学生心理档案表范本
滨河路小学学生心理健康基本档案表
其 它 说 明
滨河路小学
学生心理健康基本档案表
□肺结核 其中：
□小儿麻痹症
其它:
年龄： 年龄：
文化程度： 文化程度：
工作： 工作：
ห้องสมุดไป่ตู้
目前居住： □家里 生 活 与 学 习 其它: 环境: □独用房间 其它: 每天睡眠 (补习): 学习成绩:
□祖父母家 □共用房间
□外祖父母家 □宽敞
□其它亲友家 □拥挤
□住校 □嘈杂 课外学习
□安静
小时；
主要休闲活动:
滨河路小学 学生心理健康基本档案表
姓名: 生: 班级: 话: 目前健康状况: □很好 □良好 □普通 □较差 年 性别: 月 日 电 班主任： □很差 出 民族: 籍贯:
曾患特殊疾病: □无 是否独生子女:是 兄 弟 父亲姓名： 家 庭 情 况 特殊情况： 母亲姓名： 姐
□脑炎 否 妹
□癫痫
□心脏病 □过敏症 同胞人数：
学生心理健康档案(样表)
基本
情况
姓名
性别
出生年月
近期免冠
小2寸照片
班级
民族
政治面貌
籍贯
现寄住地址
性格
爱好特长
联系电话
是否独生子女
个人
身体
状况
血型
健康状况
生理缺陷
既往病史
身体发育
身高：CM，身高偏低∕正常
体重：KG，体重偏瘦∕正常∕偏胖
家庭
状况
家庭人口
宗教信仰
家庭住址
父亲
年龄
职业
文化程度
母亲
年龄
职业
文化程度
关注程度（心理干预）评估
（班主任整理后在相应处打“√”）一般关注/重点关注/跟踪关注
注：1．血型：O型∕A型∕B型∕AB型。2.健康状况：根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。3.困惑与烦恼：如：1、“学习很努力，成绩不理想”；2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；3、“人际关系紧张”；4、“没有知心朋友”；5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；6、“无缘无故被被人取笑欺负”；7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四”；8、“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；9、同学不尊重自己，给自己起绰号”；10、其他…。
家庭其他成员情况说明
经济状况（家庭年收入）
万元
家庭类型
核心/单亲/离异/留守
居住环境
较好/一般/差
家庭气氛
较好/一般/差
学习
生活
状况
选项下打√
很好
较好
一般
学生心理档案表范本
教育建议
个别辅导记录
现任职务
获奖情况
特长爱好
备
注
智力状况分析
施测次数
第一次施测
第二次施测
智
力
状
况
分
析
鉴定人：
鉴定人：
教
育
建
议
学习态度状况分析
施测次数
第一次施测
第二次施测
施测时间
素质名称
结果评定等级
结果评定等级
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
学习动机
求知欲望
进取精神
主动精神
学习热情
学习毅力
学习态度状况分析
教育建议
注： 1是指非常差； 2是指差； 3是指一般； 4是指较强； 5是指强。
学习社会因素分析
施测次数
第一次施测
第二次施测
施测时间
评定等级
评定等级
差
中上
中等
中上
优
差
中上
中等
中上
优
因素名称
朋友关系
与教师关系
家庭环境
学校环境
学习社会因素分析
教育建议
心理健康状况分析
施测次数
施测时间
因素名称
学习焦虑
对人焦虑
孤独倾向
自责倾向
过敏倾向
身体症状
恐怖倾向
冲动倾向
合 计
效度量表
个性特征
分析
鉴定人：
中小学学生心理档案表
班级姓名建档日期2016年月日
学生基本情况
姓名
性别
男□女□
出生年月
籍贯
中小学学生心理档案表一
1．基本情况
姓名
张峰瑞
性别
男
出生
年月
2005.3
民族
汉
身体健康状况
健康
血型
O
兴趣
特长
围棋、电子琴
籍贯
山东临朐
家庭住址
潍坊高新区北海花园B区
寄住住址
潍坊高新区北海花园B区
生理缺陷
A有B无 （有：）
2．家庭情况
父母姓名
父母学历
父母职业及职务
家庭关系模式
父张俊琦
A大学B高中及中专
C初中D小学
√
思想品德
√
行为习惯
√
身体状况
√
自控能力
√
4.关键事件（对学生个人生活有影响的重大社会生活事件，如：家庭变动、亲人逝去、天灾人祸等)
A有B无如果有请写出来:
公务员
A强势B弱势
C和谐
母王红梅
A大学B高中及中专
C初中D小学
教师
A强势B弱势
C和谐
家庭的组织结构
A大家庭B小家庭C单亲家庭D再婚家庭
家庭的居住环境
A较差B一般C良好D很好
家长的教育方式与态度
A民主B宽严有度C严厉D放任
独生子女
A是B否
3.自我评价
很好
较好
一般
较差
很差人际关系Biblioteka √学习成绩√
学习态度
√
学习习惯
学生心理健康档案表填写范本
学生心理健康档案表填写范本背景介绍学生心理健康档案表是一种用于记录学生心理状况的表格。
通过填写学生心理健康档案表，教师和辅导员可以更好地了解学生的心理状态，并为他们提供合适的帮助和支持。
本文将给出学生心理健康档案表的填写范本，以帮助教育工作者更好地管理学生心理健康。
填写范本基本信息•姓名：•年级：•班级：•性别：•出生日期：•家庭住址：自身评价•请在以下指标中勾选适用的选项，并填写具体情况：1.学习状态：–[ ] 高效专注–[ ] 注意力不集中–[ ] 容易分散注意力–[ ] 容易厌学–具体情况：2.情绪状态：–[ ] 情绪稳定–[ ] 容易焦虑–[ ] 经常感到压抑–[ ] 心情低落–具体情况：3.人际关系：–[ ] 与同学相处融洽–[ ] 容易与同学发生摩擦–[ ] 缺乏自信–[ ] 容易被同学排挤–具体情况：4.家庭环境：–[ ] 家庭和睦–[ ] 家庭关系紧张–[ ] 家庭经济困难–[ ] 家人关心支持不足–具体情况：家庭评价请填写对学生家庭环境的评价，包括家庭氛围、家庭成员关系、经济状况等信息。
学校表现请填写学生在学校的表现，包括学习成绩、课堂表现、参与课外活动等。
辅导员评价请填写辅导员对学生的评价，包括学生的性格特点、人际关系、心理健康等。
心理评估请填写学生的心理评估结果，包括情绪状态、压力水平等。
学生需求请填写学生的需求，包括心理辅导、学业指导、社交支持等。
总结学生心理健康档案表的填写范本可以为教育工作者提供了解学生心理状况的重要依据。
通过填写和分析学生心理健康档案表，可以更好地实施针对学生的心理干预和支持措施。
希望教育工作者能够充分利用学生心理健康档案表的信息，并根据实际情况为学生提供有效的帮助，促进他们的全面发展与健康成长。
学生心理健康档案模板
较好 / 一般 / 差
学习
生活
状况
选项下打√
很 好
较 好
一 般
较 差
很 差
学习成绩
√
学习态度
√
考试心理
√
自控能力
√
睡眠状况
√
精神状态
√
业余活动
√
班干部锻炼
√
各项获奖
√
人际
关系
状况
与父母家人
√
与老师关系
√
与同学关系
√
成长经历
难忘、鼓励、自信、进步的一件事
失败经历
难忘、消极、造成阴影的一件事
个人成长（学习及生活）中遇到的困惑与烦恼
见 -- 3
关注程度（心理干预）评估
（班主任整理后在相应处打“√”）一般关注 / 重点关注 / 跟踪关注
注： 1．血型：O型∕A型∕B型∕AB型。2.健康状况：根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。3.困惑与烦恼：如：1、“学习很努力，成绩不理想”；2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；3、“人际关系紧张”；4、“没有知心朋友”；5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；6、“无缘无故被被人取笑欺负”；7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四”；8、“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；9、同学不尊重自己，给自己起绰号”；10、其他…。
备注：1.学生要客观、如实填写个人资料。2.学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导老师不得查看本资料。3.“关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。
2021中小学生心理健康档案(表格)
不确定〔 〕
气质
胆汁质〔 〕
多血质〔 〕
粘液质〔 〕
抑郁质〔 〕
混合〔 〕
兴趣
心理
理想
明确且强烈〔 〕
明确但不强烈〔 〕
强烈但不明确〔 〕
不明确也不强烈〔 〕
无法判断〔 〕
班级心理辅导记录
辅导地点：辅导时间：班主任：
学生
姓名
班级
性别
年龄
备注
辅导缘由：
初步分析：
辅导过程：
辅导效果：
辅导感悟：
宽松〔 〕
较为宽松〔 〕
一般〔 〕
较为紧张〔 〕
紧张〔 〕
经济状况〔年家庭经济收入金额〕
亲子关系
家长为尊〔 〕
朋友相待〔 〕
儿女最大〔 〕
直接监护、教育者
教育方式
说教为主( )
有时打骂〔 〕
比拟随意〔 〕
任其开展〔 〕
3．学生的学习状况
学业成绩
优秀〔〕
较为优秀〔 〕
一般〔 〕
较低〔 〕
低〔 〕
喜欢科目
习惯养成
好〔 〕
较好〔 〕
一般〔 〕
较差〔 〕
差〔 〕
思想品德
好〔 〕
较好〔 〕
一般〔 〕
较差〔 〕
人际关系
好〔 〕
较好〔 〕
一般〔 〕
较差〔 〕
奖惩情况
干部职务
4．学生经历的重大事件
家庭成员变化
生活条件改变
教育环境变化
其它
5．困惑与烦恼
6．学生的个性与才能
性格
内向〔 〕
以内为主〔 〕
以外为主〔 〕
咨询感悟：
学生心理健康档案(完整版)
高力房镇中心小学
年班学生心理健康汇总表
注：﹝家庭类型：核心∕单亲∕离异∕留守﹞。
﹝关注程度评估：一般关注∕重点关注∕跟踪关注﹞。
学生心理健康档案表
备注：1. 学生要客观、如实填写个人资料。
2. 学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。
非专职心理辅导老师不得查看本资料。
3. “关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。
《学生心理健康档案表》填表说明（样表）：
注： 1．血型：O型∕A型∕B型∕AB型。
2.健康状况：根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。
3.困惑与烦恼：如：1、“学习很努力，成绩不理想”；2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；3、“人际关系紧张”；4、“没有知心朋友”；5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；6、“无缘无故被被人取笑欺负”；7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四”；8、“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；9、同学不尊重自己，给自己起绰号”；10、其他…。
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施测次数
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施测时间
评定等级
评定等级
差
中上
中等
中上
优
差
中上
中等
中上
优
因素名称
朋友关系
与教师关系
家庭环境
学校环境
学习社会因素分析
教育建议
心理健康状况分析
施测次数
施测时间
因素名称
学习焦虑
对人焦虑
孤独倾向
自责倾向
过倾向
身体症状
恐怖倾向
冲动倾向
合 计
效度量表
ﻫ个性特征
分析
鉴定人：
鉴定人：
ﻫ教育建议
个别辅导记录
中小学学生心理档案表ﻫ班级姓名建档日期2016年月日
学生基本情况
姓名
性别
男□女□
出生年月
籍贯
家庭住址
电话
家庭情况
就是否独生子女
教养方式
民主□专制□放任□
ﻫ学业成绩
成绩
科目
第一次施测
第二次施测
优
良
中
差
优
良
中
差
语 文
数 学
外 语
总 评
在校表现
表现
内容
第一次施测
第二次施测
优
良
中
差
优
良
中
差
思想品德
行为习惯
体育运动
现任职务
获奖情况
特长爱好
备
注
智力状况分析
施测次数
第一次施测
第二次施测
智
力
状
况
分
析
鉴定人：
鉴定人:
教
育
建
议
学习态度状况分析
施测次数
第一次施测
第二次施测
施测时间
素质名称
结果评定等级
结果评定等级
1
2
3
4
5
1
２
3
4
5
学习动机
求知欲望
进取精神
主动精神
学习热情
学习毅力
学习态度状况分析
ﻫ
ﻫﻫ教育建议
注: １就是指非常差; 2就是指差； 3就是指一般; 4就是指较强； 5就是指强。