学生心理档案表范本
心理学生档案登记表
姓名
班级
班主任
性别
出生年月
民族
家庭地址
联系方式
邮箱
爱好或
特长
长期寄宿
是否
健康状况
强健瘦弱多病曾患慢性病（________ห้องสมุดไป่ตู้_）
家庭经济状况
很好较好一般差很差
家庭成员
祖父母父母后父母兄弟姐妹
家中排行
父母情况
双亲家庭单亲（母亲死亡）单亲（父亲死亡）
单亲（父母离异，跟母亲）单亲（父母离异，跟父亲）父母死亡
学生个人心理档案姓名班级班主任性别出生年月民族家庭地址联系方式邮箱爱好或特长长期寄宿健康状况强健瘦弱多病曾患慢性病家庭经济状况很好较好一般很差家庭成员祖父母家中排行父母情况双亲家庭单亲母亲死亡单亲父亲死亡单亲父母离异跟母亲单亲父母离异跟父亲父母死亡父亲职业母亲职业父母关系和谐一般父亲教育方式辱骂剥夺惩罚拒绝过保护过干涉宽容民主母亲教育方式辱骂剥夺惩罚拒绝过保护过干涉宽容民主与父亲的关系很好较好一般很差与母亲的关系很好较好一般很差学习成绩及格不及格师生关系很好较好一般很差自我个性评估喜清静自卑抑郁易焦虑活跃高傲乐观热情情感含蓄头脑冷静少社交易疑心广交际干劲足遇事不悔忍让理智谨慎情绪稳定缺闯劲事后多悔心胸宽阔易激怒脆弱重大事件希望心理老师给你提供什么样的帮助
头脑冷静少社交易疑心广交际干劲足遇事不悔忍让理智谨慎情绪稳定缺闯劲事后多悔心胸宽阔易激怒脆弱
重大事件
希望心理老师给你提供什么样的帮助
父亲职业
母亲职业
父母关系
和谐一般差
父亲教育方式
辱骂剥夺惩罚拒绝过保护，过干涉、宽容、民主
母亲教育方式
辱骂剥夺惩罚拒绝过保护过干涉宽容民主
与父亲的关系
学生心理档案记录表
1、基本情况
姓名
张三
班级
五.1
性别
女
出生年月
2010.2
民族
汉
籍贯
四川成都
学习情况
优
健康状况
良好
家庭住址
四川省成都市XX区XX路XX街道X号
寄住住址
四川省成都市XX区XX路XX街道X号
兴趣与特长
钢琴、古筝、国画、硬笔书法
2、家庭情况
称 谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与特长
个性特点
你对他(她)的喜爱程度
喜爱
较
喜爱
无
所谓
不
喜爱
父
张XX
36
本科
教师
篮球
喜爱
母
杨XX
34
本科
医生
旅游
喜爱
继父母
（或）养父母
情况
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢
2016.8.30至今
成都市XXX小学
中队长
喜欢
4、成功与失败经历
成功经历
序号
时间
事件
1
2017.3.24
参加成都市艺术人才大赛，获书法个人一等奖。
辈啊！
2.每天的作业总是没完Байду номын сангаас了，语文、数学、英语、科学，读书笔记、手抄小报、艺术
作品，我们所有的时间都被占据龙，好像小学生天生来就是整天埋头读书的，真的太烦
人啦！
2
2018.10.22
通过钢琴考级。
小学生心理健康档案表格
学生情况
姓名
性别
民族
出生年月
班级
政治面貌
籍贯
班主任
家庭成
员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
心理健
康状况
1、人格完整
6、自我评Байду номын сангаас正确
综合评价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合
小学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全
4、心理疾病
5、适应能力强
4、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
其它原因或备注：
注意：此表填写一定要如实。
导致心理问题的主要原因
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
学生心理健康档案 模板
导致心理问题的主要原因
心理健康测估结果
组织单位
测评时间
测评方案
测评结果及建议
学生行为与
教师教育记录
辅导与谈话记录：
年月日
其它重要建议及做法：
监控过程
时间
监控方式
已采取的对策及做法
本人心理状态改变情况
注意:请务必如实填写此表。
清新县龙颈镇河洞学校
二○一二年五月二十五日
学生心理健康档案
本
人
情
况
姓名
性别
出生
年月
本
人
照
片
入学时间ห้องสมุดไป่ตู้
籍贯
民族
双亲情况
在校
表现
家庭联系电话
家庭地址
家庭背景及成员情况
心理健康状况
1、人格完整
6、自我评价正确
综
合
评
价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合大学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全
4、心理疾病
5、适应能力强
学生心理健康档案表
姓名 个人 简历 爱好特长 既往病史 家庭人口 家庭 状况 父亲姓名 母亲姓名 家庭经济状况 年级段 学习态度 学习兴趣 学习生 活状况 学习习惯 考试心理 行为习惯 精神状态 与父母关系 人际关 系状况 与老师关系 与同学关系 一年级 是否独生子女 职 职 业 业 性 性 别 格 民 族 出生年月 心理是否健康 是否生理缺陷 身体发育状况 家庭住址 文化程度 文化程度 是否是单亲或离异家庭 三年级 四年级 五年级 六年级 与子女关系
学生心理健康档案(完整版)
高力房镇中心小学
年班学生心理健康汇总表
注：﹝家庭类型：核心∕单亲∕离异∕留守﹞。
﹝关注程度评估：一般关注∕重点关注∕跟踪关注﹞。
学生心理健康档案表
备注：1. 学生要客观、如实填写个人资料。
2. 学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。
非专职心理辅导老师不得查看本资料。
3. “关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。
《学生心理健康档案表》填表说明（样表）：
注： 1．血型：O型∕A型∕B型∕AB型。
2.健康状况：根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。
3.困惑与烦恼：如：1、“学习很努力，成绩不理想”；2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；3、“人际关系紧张”；4、“没有知心朋友”；5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；6、“无缘无故被被人取笑欺负”；7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四”；8、“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；9、同学不尊重自己，给自己起绰号”；10、其他…。
学生心理档案表
个性特点 **** ****
喜爱 **** ****
****
****
**** ****
****
****
****
****
**** ****
****
****
独生子女
口是 口否
单亲家庭
父母关系 口1.和睦；口2.不和；口3.分居；口4.离异；口5.其他：
家庭气氛 口1.和谐；口2.普通；口3.欠和谐；口4.沉闷；口5.其他：
家庭经济情况
口很好；口较好；口一般；口差。
你对他(她)的喜爱程度 较喜爱 无所谓 不喜爱
****
**** ******
****
**** ******
****Βιβλιοθήκη **** **********
**** ******
口是 口否
其他情况
起止时间 **** **** ****
在何校学习 **** **** ****
时间
事件经过
1
****
2
****
3
****
******** ******** ********
联系电话 **************
健康状况 口 很好；口良好；口一般；口较差；口很差 若差请具体描述：
过往病史 口无；口脑炎；口癫痫；口心脏病；口哮喘；口过敏症；口肺结核； 口小儿麻痹；口其他：
家庭情况
称谓
**** 家庭成员 ****
姓名 **** ****
年龄 **** ****
职业 **** ****
************************
学习经历
担任职务 ****
喜欢 ****
对当时所处集体的喜爱程度
学生心理健康档案(完整版)
学生心理健康档案(完整版)XXX年班学生心理健康汇总表档案号学生姓名性别家庭类型关注程度（心理干预）评估备注注：家庭类型包括核心、单亲、离异和留守；关注程度评估包括一般关注、重点关注和跟踪关注。
学生心理健康档案表姓名基本情况班级籍贯性格性别民族出生年月政治面貌近期免冠小2寸照片现寄住地址爱好特长健康状况是否独生子女生理缺陷Emall（或QQ号）个人身体状况血型既往病史身体发育家庭人口父亲家庭状况母亲身高：CM，身高偏低/正常宗教年龄职业体重：KG，体重偏瘦/正常/偏胖家庭住址文化程度家庭其他成员情况说明经济状况（家庭年收入）居住环境（选项下打√）万元家庭类型家庭气氛一般/较好/一般/较差/很差失败经历核心/单亲/离异/留守较好/一般/差较差/很差较好/一般/差很好/较好研究成绩研究态度研究生活状况考试心理自控能力睡眠状况精神状态业余活动班干部锻炼各项获奖人际关系状况成长经历个人成长（研究及生活）中遇到的困惑与烦恼关注程度（心理干预）评估与父母家人与老师关系与同学关系一般关注/重点关注/跟踪关注备注：1.学生要客观、如实填写个人资料。
2.学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。
非专职心理辅导老师不得查看本资料。
3.关注程度（心理干预）评估一栏由专职心理辅导老师填写。
学生心理健康档案表》填表说明（样表）：姓名基本情况班级籍贯性格性别民族出生年月政治面貌近期免冠小2寸照片现寄住地址爱好特长是否独生子女生理缺陷既往病史身体发育状况家庭人口父亲家庭状况母亲身高：CM，身高偏低/正常宗教年龄职业体重：KG，体重偏瘦/正常/偏胖家庭住址文化程度家庭其他成员情况说明经济状况（家庭年收入）居住环境（选项下打√）万元家庭类型家庭气氛一般/较好/一般/较差/很差失败经历核心/单亲/离异/留守较好/一般/差较差/很差较好/一般/差很好/较好研究成绩研究态度研究生活状况考试心理自控能力睡眠状况精神状态业余活动班干部锻炼各项获奖人际关系状况成长经历个人成长（研究及生活）中遇到的困惑与烦恼关注程度（心理干预）评估与父母家人与老师关系与同学关系一般关注/重点关注/跟踪关注备注：1.学生要客观、如实填写个人资料。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
现
行为习惯
体育运动
现任职务
获奖情况
特长爱好
备注智力状ຫໍສະໝຸດ 分析施测次数第一次施测
第二次施测
智 力 状 况 分 析
鉴定人：
鉴定人：
教
育 建 议
学习态度状况分析
施测次
数
第一次施测
第二次施测
施测时
间
素质名
称
结果评定等级
结果评定等级
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
学习动
机
求知欲
望
进取精
神
主动精
神
学习热
情
学习毅
力
学习态
孤独倾向
自责倾向
过敏倾向
身体症状
恐怖倾向
冲动倾向
合计
效度量表
个性特征
分析
鉴定人：
鉴定人：
教育建议
个别辅导记录
度状况
分析
教育建
议
注：1是指非常差；2是指差；3是指一般；4是指较强；5是指强
学习社会因素分析
施测次数
第一次施测
第二次施测
施测时间
评定等级
评定等级
差
中
上
中
等
中
上
优
差
中
上
中
等
中
上
优
因素名称
朋友关系
与教师关
系
家庭环境
学校环境
学习社会
因素分析
教育建议
心理健康状况分析
施测次数
施测时间
因素名称
学习焦虑
对人焦虑
班级
中小学学生心理档案表
姓名
建档日期2016年 月 日
学生基本情况
性
出生年
籍贯
男□女
别
月
□
电话
姓名
家 庭 情 况
是否独生子
女
教养方
式
民主口专制口 放任
□
学 业 成 绩
\成绩
科目'、
第一次施测
第二次施测
优
良
中
差
优
良
中
差
语文
数学
夕卜语
总评
在
校
表
'、、表 现\内容\
第一次施测
第二次施测
优
良
中
差
优
良
中
差
思想品德