健康档案表格模板
学生健康档案登记表
学生健康档案登记表
个人信息
- 姓名：
- 学号：
- 年级：
- 班级：
健康状况
1. 是否有长期疾病或慢性病？若是，请注明病名和治疗情况：
2. 是否有过手术史？若是，请注明手术类型和日期：
3. 近期是否有接受药物治疗？若是，请注明药物名称和用药时间：
4. 是否有过敏史？若是，请注明过敏物质和过敏反应：
5. 近期是否有发热、咳嗽、呼吸困难、嗅觉或味觉丧失等症状？若是，请注明症状和持续时间：
6. 是否有家族遗传性疾病史？若是，请注明疾病名称和患者关系：
7. 是否有心理或精神健康问题？若是，请注明问题类型和接受
的支持或治疗方式：
联系方式
- 家庭地址：
- 联系
- 紧急联系人姓名：
- 紧急联系人
请如实填写以上信息，有关信息将被保密并仅限于学校监护人和医务人员使用。
如您的健康状况有任何变化，请及时更新。
谢谢合作！
注意：这是一份健康档案登记表，填写内容将被保密并仅限于学校监护人和医务人员使用，以便对学生的健康状况进行跟踪和管理。
填写时请如实填写，并及时更新任何变化。
健康档案模板
个人健康状况
（由顾客填写）
为了我们能更好的对您身体状况作以判断和分析，请您务必配合如实填写以下内容，同时敬请放心，我们将严格为您保密：
1. 您目前若有以下症状，请打勾：（√）
（1）头部
□掉发□眩晕□头痛□记忆力减退□耳鸣
□面部色斑□面色偏黄□面色偏暗
（2）胸部
□胸闷□胸痛□心悸□肋痛□咳嗽
（3）腹部
□胃痛□腹胀□胃寒□腰酸胀痛□嗳气
□便秘（天1次）□便稀（1天次）
（4）全身
□身体疲惫□肢体浮肿□怕冷□失眠（多梦）
（5）泌尿系统
□尿频□尿急□尿血□尿痛□尿分叉
（6）妇科
□白带异常□月经紊乱□痛经
（7）其他症状
□饮食减少□情绪低落□烦躁易怒□发热□呼吸困难
□关节僵硬□多汗□自汗□盗汗
2. 您若有以下疾病，请打勾：（√）
（1）骨关节类等疾病
□颈椎病□肩周炎□腰椎间盘突出□腰肌劳损
（2）内科
□风湿□类风湿□糖尿病□高血糖□高血压
□高血脂□脂肪肝□心脏病□胃病□中风后遗症
□慢性疲劳症
（3）男科
□前列腺疾病□早泄□性功能障碍
（4）妇科
□子宫肌瘤□乳腺增生□卵巢囊肿□输卵管堵塞□月经不调
□产后恢复□慢性妇科炎症
（5）儿科
□厌食□身瘦□便秘□遗尿□个子偏矮
□注意力不集中□孤僻不合群□假性近视
（6）其他疾病
感谢您对本会所的信任，根据您以上所填写内容,我们将分析您的体质，给出日常养生建议，并为您制定系统化的调理方案，祝您身体健康！。
心理卫生健康档案模板
心理卫生健康档案心理健康服务中心个人心理健康档案（站）一般心理健康测评说明：1.请您根据自己过去2周的相关状况，在每个问项中选择一个最符合您的选项；2.为了保证测验的准确性，促进您的自我觉察，请您认真作答。
评分：评分参考：12 27 48良好欠佳评定时间：年月日填表注意事项：下面有20条题目，请仔细阅读每一条，每一条文字后有四个格，分别表示：A：偶尔即没有或很少时间（过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天）；B：有时即小部分时间（过去一周内，有1-2天有过这类情况）C：经常即相当多时间（过去一周内，3-4天有过这类情况）D：持续即绝大部分或全部时间（过去一周内，有5-7天有过这类情况）总粗分（X）：标准分（Y）：（总粗分×1.25取得整数部分）评分参考：（SDS标准分的分界值为53分，其中53-62分为轻度抑郁，63-72分为中度抑郁，73分以上为重度抑郁）填表注意事项：下面有20条题目，请仔细阅读每一条，每一条文字后有四个格，分别表示：A：偶尔即没有或很少时间（过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天）；B：有时即小部分时间（过去一周内，有1-2天有过这类情况）C：经常即相当多时间（过去一周内，3-4天有过这类情况）D：持续即绝大部分或全部时间（过去一周内，有5-7天有过这类情况）总粗分（X）：标准分（Y）：（总粗分×1.25取得整数部分）评分参考：（SAS标准分的分界值为50分，其中50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑）匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择填写最符合您近1个月实际情况的答案。
评定时间：年月日（PSQI ）计分方法：备注：睡眠效率=（上床时间）条目（起床时间）条目（睡眠时间）条目134×100%PSQI 总分 = A+B+C+D+E+F+G 评分： 评分参考：（PSQI 总分，0-5分睡眠质量很好，6-10分睡眠质量还行，11-15睡眠质量一般，16-21睡眠质量很差）评定时间： 年 月 日简易智力状态检查量表（MMSE）评分：评分参考：评分参考：认知功能障碍：最高得分为30分,分数在27-30分为正常,分数<27为认知功能障碍；痴呆划分标准：文盲≤17分，小学程度≤20分，中学程度（包括中专）≤22分，大学程度（包括大专）≤23分；痴呆严重程度分级：轻度MMSE≥21分;中度,MMSE 10-20分;重度,MMSE≤9分。
个人健康档案【范本模板】
个人健康档案姓名：性别：□男□女年龄: 岁民族：籍贯：住址：联系电话：资料来源：□患者□家属□其他可靠程度:□可靠□基本可靠□不可靠评估记录时间：年月日评估人员:1、日常生活状况宗教信仰：□无□佛教□基督教□伊斯兰教□其他主要膳食种类：□素食□中餐□海鲜□西餐□印度菜□日韩料理□即食品□其他三餐规律：□是□否（描述：__________________________）外出用餐频率：__________次/周特殊饮食习惯爱好：□无□有（描述：___________________________）食欲：□正常□亢进□下降□厌食排尿：□正常□少尿□多尿□无尿□膀胱刺激征□尿潴留□尿失禁排便：□正常□便秘（日/ 次;辅助排便：□无□有）□腹泻（次/ 日)活动能力：□无限制□需使用工具□床旁活动□卧床自理能力:□完全自理□半自理□失能体格锻炼：方式：□健身房□户外慢跑□户外散步□游泳频率：________次/周外出、上班方式：□步行□骑自行车□代步平衡车□汽车作息时间规律：□是□否（描述：___________________________）睡眠：□正常□异常（描述： )定期保养、理疗:□无□有：项目：___________________________频率:_____________次/年定期体检：□无□有（___________次/年）减肥、增重行为:□有□无体重与去年对比：□基本无差异（2斤以内）□有差异（2—5斤）□差异较大(5斤以上）吸烟:□无□偶吸□大量（支/日已抽年已戒年）饮酒:□无□偶饮□大量(______次/日已饮年已戒年）药物依赖：□无□有（药名、剂量：）2、既往史既往健康状况:□良好□一般□差既往患病/住院史：□无□有（描述: )传染病史：□无□有（描述: )预防接种史：□无□有(描述： )手术/外伤史：□无□有（描述：）输血史：□无□有血型：型过敏史：□无□食物(描述：_______________________ ）□药物（描述： ) □不详婚姻史：结婚年龄岁配偶健康状况:□健在□患病□已故生育史:妊娠次顺产胎剖腹产胎死产胎月经史：初潮岁绝经年龄岁末次月经日期每月号月经周期（天)3、家族史父：□健在□患病□已故死于母：□健在□患病□已故死于子女：□健在□患病□已故死于兄弟姐妹：□健在□患病□已故死于4、系统疾病筛查5、心理评估疲劳、压抑：□有□无记忆力减退：□有□无适应能力减退：□有□无活力、反应能力减退：□有□无情绪：□镇静□易激动□焦虑□恐惧□紧张□悲哀□其他压力：□无□有（来源于：□工作□家庭□社会）缓压方法:□睡眠□运动□旅游□音乐□娱乐□心理咨询师□其他对自我的看法:□满意□不满意□其他对疾病认识：□完全□部分□不认识过去1年内重要生活事件：无□有□（）遇到困难最愿向谁倾诉：□父母□子女□其他6、社会评估家庭关系：□和睦□冷淡□紧张婚姻状况：□未婚□已婚□离婚□丧偶□其他居住情况:□独居□和家人同住□和亲友同住□酒店□其他职业性质:□国家机关负责人□企业、事业负责人□商业、服务业人员□专业技术人员□军人□其他□离职文化程度：□小学/初中□高中/中专□大专□本科□硕士□硕士以上社会交往情况：□频繁□正常□较少□回避医疗费用支付形式：□公费□医疗保险□自费□其他7、体格检查T：_ __℃ P:____次/分 R：____次/分 BP：__ _mmHg 身高：____cm 体重： kg GLU: mmol/l（□空腹□餐后）全身状况发育：□正常□异常(描述：）营养：□良好□中等□不良体型：□正常□肥胖□消瘦面容：□正常□病容（类型： )体位：□主动□被动□强迫体位( 类型： )步态：□正常□异常(类型： )意识状态：□清楚□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷语言表达：□清楚□含糊□语言困难□失语皮肤粘膜颜色：□正常□发红□苍白□发绀□黄染□色素沉着□其他湿度：□正常□潮湿□干燥温度:□正常□稍热□稍冷弹性：□正常□减退水肿：□无□有(部位/程度: ）完整性:□完整□皮疹□破损（部位/范围：□压疮（期，部位/范围：）□其他淋巴结：□正常□肿大头面部眼睑：□正常□水肿结膜：□正常□水肿□出血巩膜:□正常□黄染瞳孔：□正常□异常(大小/形状: ）对光反射：□正常□迟钝□消失口唇：□红润□发绀□红肿□苍白□疱疹□歪斜口腔黏膜:□正常□充血□出血点□糜烂溃疡□疱疹□白斑□其他牙齿：□完好□缺齿□龋齿□义齿视力：□正常□异常（描述：）听力：□正常□异常(描述: )嗅觉:□正常□异常（描述：）颈部颈项强直：□无□有颈静脉:□正常□怒张气管：□居中□偏移肝—颈静脉回流征：□阴性□阳性胸部呼吸方式：□自主呼吸□机械呼吸呼吸节律：□规则□不规则（描述：）呼吸困难：□无□轻度□中度□重度□极重度呼吸音：□正常□异常（描述： )啰音：□无□有（描述: ）心率：次/分心律:□齐□不齐杂音：□无□有（描述：）腹部外形：□正常□膨隆□凹陷□胃型□肠型可触及包块:□无□有（描述：）腹肌紧张:□无□有（描述: )压痛：□无□有（描述：）反跳痛：□无□有（描述：）肝大:□无□有（描述：）脾大：□无□有（描述： )移动性浊音:□阴性□阳性肠鸣音：次/分□正常□亢进□减弱□消失直肠肛门□未查□正常□异常（描述：）外生殖器□未查□正常□异常（描述：）脊柱四肢脊柱：外形：□正常□畸形(描述: ）活动：□正常□受限四肢：外形：□正常□畸形（描述：）活动：□正常□受限神经系统疼痛：□无□有（描述：）疼痛程度：□0分无痛□1—3分轻微痛□4—6分比较痛□9分非常痛□10分剧痛肌力：□正常□异常（描述: ）肢体瘫痪：□无□有（描述：）肌力：级病理反射：□阴性□阳性脑膜刺激征：□无□有（□颈强直□Kerning 征□Brudzinski 征)8、专科情况吸氧：□无□有（描述: ）气管切开/插管：□无□有（描述：）留置导尿:□无□有（描述：）引流管：□无□有（描述：引流液颜色：性状: 量： ml) 造瘘：□无□有（描述：）牵引:□无□有（描述：）其他：9、初步护理诊断。
居民健康档案个人基本信息表
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗
4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费7全自费 8其他
□/□/□
药物过敏史
1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他
□/□/□/□
既 往 史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
□
心 脏
心率次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐
杂音：1无 2有
□
□
腹 部
压痛：1无 2有
包块：1无 2有
肝大：1无 2有
脾大：1无 2有
移动性浊音：1无 2有
□
□
□
□
□
下肢水肿
1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 □
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
□
肛门指诊*
1无 2有：疾病名称□
残疾情况
1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾
6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
□/□/□/□/□/□
健康体检表
姓名：编号□□-□□□□□
体检日期
年 月 日
责任医生
内容
检 查 项 目
症
状
1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎
6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
健康档案表格模板
健康档案表格模板一、个人基本信息姓名性别年龄手机号码职业紧急联系人紧急联系电话男 / 女 / 其他二、身体状况1. 身体测量体重：________ kg身高：________ cm体质指数（BMI）：________2. 健康状况是否有过敏症状：是 / 否•如果是，请详细说明：是否有慢性疾病：是 / 否•如果是，请详细说明：是否在服用药物：是 / 否•如果是，请详细说明：3. 运动习惯每周运动时间：________ 小时每周运动频率：________ 次4. 饮食习惯是否吃早餐：是 / 否是否有特殊饮食需求：是 / 否•如果是，请详细说明：是否有饮食记录习惯：是 / 否三、生活习惯1. 吸烟状况是否吸烟：是 / 否•如果是，请填写以下信息：–每天吸烟量：________ 支–开始吸烟年龄：________ 岁2. 饮酒状况是否饮酒：是 / 否•如果是，请填写以下信息：–每周饮酒频率：________ 次–每次饮酒量：________ ml 3. 睡眠状况每晚睡眠时间：________ 小时是否存在睡眠障碍：是 / 否四、心理健康是否存在心理问题：是 / 否•如果是，请填写以下信息：–类型：________–是否正在接受心理咨询：是 / 否五、家族病史家族成员是否有以下疾病：•高血压：是 / 否•糖尿病：是 / 否•心脏病：是 / 否•癌症：是 / 否•其他疾病：是 / 否六、其他信息请在此处提供任何其他对您的健康档案有意义的信息。
以上为健康档案表格模板，填写完整的个人健康档案信息有助于医务人员更全面地了解您的健康状况，以便做出更准确的诊断和治疗方案。
在每次就诊或体检时，请务必更新健康档案表格，以确保医疗服务的质量和安全。
慢性病健康档案模板
慢性病健康档案模板
个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
基本病史
- 慢性病诊断：
- 病程：
- 就诊医院/科室：
- 就诊日期：
- 主要症状：
用药情况
- 药物名称：
- 用量：
- 用药频次：
- 用药时间段：
- 目前用药效果：
检查/化验结果
- 检查项目：
- 检查日期：
- 结果说明：
- 医生建议/评价：
生活方式
- 饮食惯：
- 运动情况：
- 吸烟情况：
- 饮酒情况：
- 其他不良惯：
血压监测（适用于高血压患者）- 测量日期：
- 早晨血压（收缩压/舒张压）：
- 中午血压（收缩压/舒张压）：
- 晚上血压（收缩压/舒张压）：
血糖监测（适用于糖尿病患者）- 测量日期：
- 空腹血糖：
- 餐后2小时血糖：
- 血糖目标范围：
治疗计划
- 医生治疗建议：
- 接下来的就诊计划：
- 自我管理计划：
- 营养建议：
- 运动建议：
急救联系人/电话
- 联系人姓名：
- 电话号码：
以上是慢性病健康档案的模板，您可以根据个人情况填写相关内容，以便更好地管理和跟踪您的健康情况。
请确保信息的准确性和完整性，并随时与医生进行沟通。
健康管理档案表格模板
健康管理档案表格模板欢迎查阅健康档案管理表姓名。
编号：体检日期。
年月日责任医生：检查项目：1.无症状2.头痛3.头晕4.心悸5.胸闷6.胸痛7.慢性咳嗽8.咳痰9.呼吸困难 10.多饮11.多尿 12.体重下降 13.乏力 14.关节肿痛 15.视力模糊 16.手脚麻木 17.尿急 18.尿痛19.便秘 20.腹泻 21.恶心呕吐 22.眼花 23.耳鸣 24.乳房胀痛25.其他一般状况：体温：℃。
脉率：次/分钟。
呼吸频率：次/分钟。
血压：左侧 /mmHg，右侧 /mmHg身高：cm。
体重：kg。
体质指数：Kg/㎡。
腰围：cm锻炼频率。
1.每天 2.每周一次以上 3.偶尔 4.不锻炼体育锻炼：每次坚持锻炼时间。
分钟饮食惯。
1.荤素均衡 2.荤食为主 3.素食为主 4.嗜盐 5.嗜油6.嗜糖生活方式：吸烟情况。
1.从不吸烟 2.已戒烟 3.吸烟吸烟状况。
平均支数。
支/日。
开始吸烟年龄。
岁。
戒烟年龄。
岁饮酒频率。
1.从不 2.偶尔 3.经常 4.每天饮酒情况。
日饮酒量。
ml/日。
开始饮酒年龄。
岁。
饮酒种类。
1.白酒 2.啤酒 3.红酒 4.黄酒 5.其他体质辨识。
1.平和质 2.气虚质 3.阳虚质 4.阴虚质 5.痰湿质6.湿热质 7.血瘀质 8.气郁质 9.特秉质脑血管疾病。
1.未发现 2.缺血性卒中 3.脑出血 4.蛛网膜下腔出血 5.短暂性脑缺血发作 6.其他肾脏疾病。
1.未发现 2.糖尿病肾病 3.肾功能衰竭 4.急性肾炎 5.慢性肾炎 6.其他心脏疾病。
1.未发现 2.心肌梗死 3.心绞痛 4.冠状动脉血运重建 5.充血性心力衰竭 6.心前区疼痛 7.其他血管疾病。
1.未发现 2.夹层动脉瘤 3.动脉闭塞性疾病 4.其他眼部疾病。
1.未发现 2.视网膜出血或渗出 3.视水肿 4.白内障 5.其他神经系统疾病。
1.未发现 2.有家庭病床史：入/出院日期。
年月日至年月日住院史。
1.无 2.有用药情况：药物名称用法用量用药时间原因医疗机构名称病案号服药依从性 1.2.3.4.5.6.康复指导。
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次/分钟/次
饮食
心理调整
遵医行为
1良好2一般3差
1良好2一般3差
1良好2一般3差
实验室检查
用药情况
服药值从性
1规律2间歇3不规律
1规律2间歇3不规律
1规律2间歇3不规律
药物名称1
用法1
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法2
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称3
婚姻状况
1已婚 2未婚 3离婚 4丧偶 5分居
医疗费用支付方式
1全公费 2部分公费 3城镇职工医疗保险 4城镇居民医疗保险 5商业医疗保险
6新型农村合作医疗 7贫困救助 8全自费 9其他___
药物过敏史
1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他____
既
往
史
疾病
1高血压 2糖尿病 3痛风 4肝炎 5其他_____
确诊时间 年 月 确证时间 年 月 确诊时间 年 月
确诊时间 年 月 确证时间 年 月 确诊时间 年 月
手术
1无 2有：名称1________时间________/名称2________时间________
外伤
1无 2有：名称1________时间________/名称2________时间________
姓名： 编号：
生活方式及疾病用药情况表
年检日期
责任人
内容
检查项目
生活行为习惯
体育锻炼
锻炼频率
1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均匀2荤食为 3素食为 4嗜盐5嗜油 6嗜糖
吸烟史
是否吸烟
1从不吸烟 2过去吸烟，已戒烟 3吸烟
开始吸烟时间
____岁
年检日期
检查人
内容
检 查 项 目
症状
1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳嗽 8呼吸困难 9多饮 10多尿
11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15手脚麻木 16消瘦 17尿痛 18便秘 19腹泻 20恶心呕吐 21眼花 22耳鸣 23其他
一般状况
体 温
℃
脉 搏
次/分
戒烟时间
____岁
吸烟量
平均每天吸烟____ 支
饮酒史
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒时间____岁
开始饮酒时间
____岁
是否醉酒
1否2是
饮酒量
平均每次饮酒____两
主要饮酒品种
1白酒2啤酒3红酒4黄酒
生活方式
心理状况
1紧张2抑郁3焦虑4其他____
居住环境
家中煤火取暖
1否2是已有____年
家庭成员吸烟
1否2是
长期居住地
1城市2农村
姓名： 编号
现有疾病管理效果及下次年检目标
年检日期
责任人
内容
检 查 项 目
现有疾病管理效果
高血压 □
1控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状
糖尿病 □
1控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状
COPD □
1控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状
呼 吸
次/分
血 压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身 高
厘米
体 重
腰 围
厘米
视 力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听 力
1听见 2听不清或无法听见（耳鼻喉专科就诊）
脏器功能
运动功能
1可顺利完成
2 无法独立完成其中任何一个动作（上医院就诊）
皮肤、巩膜
1正常 2黄染 3苍白
淋巴结
1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他
用法3
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
其他药物
用法4
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物副作用
1无2有
1无2有
1无2有
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3副作用4并发症
1控制满意2控制不满意3副作用4并发症
1控制满意2控制不满意3副作用4并发症
1门诊2家庭3电话
症状：
1：头痛头晕2恶心呕吐
3眼花耳鸣4呼其他
其他
体征
血压mmoHg
/ mmHg
/ mmHg
/ mmHg
体重㎏
BMI
其他
生活方式指导
吸烟
/支/天
/支/天
/支/天
饮酒
/两/天
/两/天
/两/天
运动
次/分钟/次
次/分钟/次
次/分钟/次
次/分钟/次
姓名
性别
出生日期
家庭健康档案编号
个人健康档案编号
血型
A B O AB
特殊血型
Rh阴性 Rh阳性
高血压 糖尿病 脑卒中 冠心病 COPD
儿童哮喘 结核病 其他疾病_________________________
过敏史
高血压患者随访表
姓名： 编号
随访日期
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话
1门诊2家庭3电话
脑卒中 □
1控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状
不良生活方式改善情况
运动
吸烟
饮酒
摄盐
饮食
心理状态
其他
下次年检目标
高血压
血压： / mmoHg
糖尿病
空腹血糖： mmol/L
（或）餐后血糖： mmol/L
不良生活
方式改善
目标：
运动
吸烟
饮酒
摄盐
饮食
心理状态
其他
下次年检日期
签名
健康档案信息卡正面
输血
1无 2有：原因1________时间________/原因2________时间________
遗传病史
1无 2有：疾病名称____________
有无残疾
1无残疾 2听力残 3言语残 4肢体残 5智力残 6眼残 7精神残
残疾证号____________
姓名： 编号
健康管理年检表（ 年度）
健康检查表
姓名： 编号：
个人一般情况
姓名
性别
1男2女
出生日期
身份证号
工作单位
家庭电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍2非户籍
民族
1汉族2少数民族____
血型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型/RH阴性：1否 2是
文化程度
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中 5中专 6大专及以上
职业
1工人 2离退休者 3专业技术人员 4行政管理者 5办事人员 6军人 7企业家 8商业服务业员工 9学生 10其他____