精神病学：第五章 器质性精神障碍
精神病学(医学高级)：器质性精神障碍必看考点二
精神病学(医学高级)：器质性精神障碍必看考点二1、判断题血管性痴呆是指由于脑血管病变导致的痴呆，过去曾称为多发性梗死型痴呆。
()正确答案：对2、单选有关阿尔茨海默病(AD)的流行病学以下哪项错误()A．年老、痴呆（江南博哥）家族史、脑外伤史、抑郁症史、低教育水平等是发病的危险因素B．65岁以上的老年人中痴呆的患病率约为5％C．65岁以上的老年人中，AD的年发病率约为1%D．80岁以上的患病率可高达30%以上E．AD的发病率与年龄呈正相关，女性多于男性正确答案：D3、单选某戒酒患者在停饮3天后出现胡言乱语，说有人要害他，看见墙上有龙在飞，床上有虫子在爬，惊恐躁动，乱喊乱叫，言语含糊不清，夜间病情加重，目前患者最可能的诊断为（）A.幻觉妄想状态B.蒙眬状态C.意识混浊状态D.谵妄状态E.痴呆状态正确答案：D参考解析：该病例为酒依赖患者停饮后出现的意识清晰度下降，起病急，伴有恐怖性的幻视、片段的被害妄想、精神运动性兴奋及情绪障碍，夜间加重，病程具有昼轻夜重的特点，符合谵妄状态的诊断。
蒙眬状态为意识范围的缩小和狭窄，对广泛范围内的刺激感知困难、定向力障碍。
意识混浊为意识清晰度明显降低，刺激阈普遍增高，对微弱刺激不起反应，对较强刺激反应也较慢。
三者在临床上相互移行很难截然分开。
4、单选躯体疾病所致的精神障碍的处理原则以下哪项不对()A．首先必须治疗引起精神障碍的原发躯体疾病B．停用可能引起精神障碍的药物C．严重失眠和焦虑的病人，可以短期、小量使用抗焦虑药D．精神症状稳定时，应考虑逐渐减少精神药物剂量E．对精神症状的控制应遵从大剂量、足疗程的原则正确答案：E5、单选一老年病人，远记忆受损，智能活动全面减退，难于胜任简单的家务劳动，不能正确回答家人的名字和年龄，饮食不知饥饱，外出找不到家门，举动幼稚，不知羞耻。
此病人最可能的诊断是()A．谵妄B．阿尔茨海默病的晚期C．阿尔茨海默病的中期D．遗忘综合征E．老年抑郁症正确答案：C6、填空题肝性脑病患者初期以__________和__________为主。
精神病学(医学高级)：器质性精神障碍必看题库知识点二
精神病学(医学高级)：器质性精神障碍必看题库知识点二1、单选男性，22岁，半年前起病，表现：有时头痛头昏，部位不定，未予处理。
话多，说要办一个一千人的工厂，要当经理，周游全世界，有好几个女朋友，情绪高涨。
诊断（江南博哥）躁狂症，经碳酸锂、氯丙嗪治疗后症状消失。
神经系统检查无异常，2个月后意识清楚，情感淡漠，话少，动作缓慢，不洗澡，不换衣服，记忆力好，无自杀观念，阵发性剧烈头痛，用头撞墙，每次半小时左右，曾癫痫大发作一次，喷射性呕吐一次。
神经系统检查：眼底视盘水肿，右侧肢体肌张力增高，巴氏征阳性，脑电图中度异常，大量病理高波幅e 波，左侧较多，脑超声波中线向右移0.3cm。
首先应做哪项检查（）A.头部CTB.复查脑电图C.CSFD.抑郁症评定量表E.躁狂症评定量表正确答案：A2、判断题阿尔茨海默病患者的脑电图变化无特异性。
CT、MRI检查显示皮质性脑萎缩和脑室扩大，伴脑沟裂增宽。
()正确答案：对3、填空题躯体疾病所致精神障碍是由于__________，如躯体感染、内脏器官疾病、内分泌障碍、营养代谢疾病等，引起脑功能紊乱而产生的精神障碍。
正确答案：脑以外的躯体疾病4、多选脑器质性精神障碍的诊断可根据以下情况()A．患者有明显的家族遗传史B．脑病变和精神症状的发生有时间上的联系C．精神障碍可因原发性脑部疾病的变化而发生相应的变化D．有导致精神障碍出现的脑部疾病、脑损伤或脑功能不全的证据E．患者记忆障碍明显正确答案：B, C, D5、单选有关痴呆的概念下述哪项不对()A．起病缓慢，多数痴呆不可逆的B．以智能减退为主要特征C．多由于先天的原因所致D．患者有社会功能减退E．是一种常见的慢性脑病综合征正确答案：C6、单选额叶肿瘤可出现的精神症状表现有()A．反复发作，幻听、欣快等B．广泛性智能受损、情感障碍、人格改变C．失用、失写、失算、手指失认等D．原始性幻觉E．遗忘综合征正确答案：B7、单选高某，男，63岁。
精神病学-脑器质性精神障碍
常见综合征 — 遗忘综合征
鉴别诊断
心因性（癔症性）遗忘症：后者常有严重的创伤性的 生活事件，临床上多表现为局限性或选择性遗忘，遗 忘的内容与创伤性生活事件有关，通常没有学习和回 忆困难
癫癎发作后遗忘：一般根据病史和脑电图检查可鉴别
常见综合征 — 遗忘综合征
鉴别诊断
谵妄：有明显的意识障碍，起病急骤，病程短暂，认 知障碍具有波动性，均有助鉴别 痴呆：除记忆障碍外，还有明显智能障碍，以及失语、 失用、失认等认知功能缺损
阿尔茨海默病
鉴别诊断
老年轻度认知功能损害（MCI）
MCI认知受损的特点与早期AD相似，但程度较轻，其认知功 能的衰退较正常人快，但较AD为慢 认知损害症状主要表现为词汇记忆、执行功能和视觉空间功 能障碍，其他的认知损害症状相对较轻
血管性痴呆 本病有高血压或脑动脉硬化并有卒中或脑供血不足史 CT检查发现多发性脑梗死病灶，Hachinski缺血量表（总 分为18分）评分≥7分（≤4分为AD，5～6分为混合性痴 呆）
常见综合征 — 谵妄
临床表现:急性起病，昼夜波动性
认知障碍：瞬间记忆损害
定向障碍：时间地点定向损害
感知障碍：错觉与幻觉
行为障碍：行为紊乱与抑制
常见综合征 — 谵妄
诊断
ICD-10中有关谵妄的诊断标准 意识和注意损害 认知功能的全面紊乱 精神运动紊乱 睡眠-觉醒周期紊乱 情绪紊乱 往往迅速起病，病程每日波动，总病程不超过6个月
常见综合征 — 谵妄
定义：急性、广泛性认知障碍 流行病学：综合医院最常见
占内、外科患者的5%～15% 老年病房的住院患者中发生率为38.5% 术后会达到50%
精神病学-器质性精神障碍
查
意识清楚，其它认知功能保持完好。
鉴别诊断：心因性遗忘、癫痫、谵妄、
痴呆
阿尔茨海默病
Alzheimer’s disease, AD是一组病因未明的原发性退行性脑 变性疾病。多起病于老年期，潜隐起病，缓慢不可逆进展，智能 损害为主。 病理改变主要为皮质弥漫性萎缩、沟回增宽、脑室扩大，老年斑、 神经原纤维缠结、颗粒空泡样变性等，胆碱乙酰化酶及乙酰胆碱 含量显著减少。
临床表现
意识障碍 意识清晰度下降、意识模糊，感觉、注意减退 知觉障碍 错觉、幻觉、定向障碍，幻视多见，幻视及错视的 内容生动而鲜明，内容具有恐怖性 思维障碍 推理、解决问题能力下降，妄想 记忆障碍 部分遗忘或全部遗忘
临床表现
情绪障碍 焦虑、抑郁、淡漠 精神运动障碍 不协调性精神运动性兴奋或抑制
鉴别诊断
谵妄 急性起病、病程较短、意识障碍、感知障碍等有助鉴别。 注意两者并存。 抑郁症 明确的起病时间、早醒、昼重夜轻节律改变、抗抑郁治疗有效 等。
治 疗
尽早发现可逆性痴呆 对症处理伴发的精神症状 对不可逆性痴呆，加强康复训练、护理，减轻或延缓其功能残缺 促脑代谢药物
治疗目标
癫痫性精神障碍
发作间隔期
以人格改变为常见，表现为人际关系紧张，敏感多疑，自我中心， 思维粘滞，情绪不稳、焦虑、抑郁、孤僻、冷漠。也可表现为记忆障 碍，分裂样障碍等。
癫痫病人的自杀率是常人的4～5倍。应该引起注意预防病人自杀。
癫痫性精神障碍
治疗 癫痫性精神障碍治疗在癫痫治疗的基础上根据精神症状选择 精神药物。
提高生活质量（预防躯体疾病、提供安全、舒适的生活环境。）
(精神病学)器质性精神障碍
血管性痴呆（VD）
是指由于脑血管疾病引起的，以痴呆为主要临床表 现的，脑功能衰退性疾病。既往称多发性梗死 性痴呆。
Vascular dementia (VD)占老年期痴呆的20%，仅次于 AD。
VD的危险因素与卒中类似，发生原因是由于脑血管 病变引起脑组织血液供应障碍，导致脑功能衰
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血管性痴呆
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癫痫所致精神障碍
诊断 既往有癫痫发作史 临床症状呈发作性（或持续性），每次发作基本相同 异常脑电图
治疗
病因治疗：癫痫的治疗 对症治疗：精神症状的治疗，注意药物对癫痫的影响
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梅毒所致精神障碍
❖ 临床表现 ❖ 诊断和治疗
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HIV感染所致精神障碍
❖ HIV 痴呆 ❖ 谵妄 ❖ 其他
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阿尔茨海默病（AD）
Alzheimer’s disease (AD)是一病因未明的原发性
退行性脑变性疾病。多起病于老年期，隐匿起病，缓慢不 可逆进展，临床上以智能损害为主。病理特征是以淀粉样 蛋白沉积为核心的老年斑和神经纤维缠结等病变，胆碱乙 酰化酶及乙酰胆碱含量显著减少。
起病在65岁以前者称早老性痴呆，65岁以上者称晚发性 痴呆。
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躯体疾病所致精神障碍
治疗原则 病因治疗 支持治疗 控制精神症状 加强护理
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躯体疾病所致精神障碍
躯体感染所致精神障碍 流感所致精神障碍（高热） 伤寒所致精神障碍 病毒性肝炎所致精神障碍
临床表现 急性期：意识障碍（高热）、精神症状、情绪和行为 症状 恢复期：神经症样表现（焦虑、疑病、脑衰弱综合症） 和人格改变
(精神病学)器质性精神障碍
概述
概述：器质性精神障碍是指能找出肯定的病理形态学或 病理生理学方面改变，由于脑部疾病或躯体疾病引起的 精神障碍 脑器质性精神障碍 躯体疾病所致精神障碍（症状性精神障碍）
第五章 精神障碍的分类与诊断标准
类目系统的方法：对疾病按病因、病理改变进行诊断
与分类，是医学各科所遵循的基本原则 。但在实践工
作中，就全部精神障碍而言，只有10％左右的病例可
以说是病因、病理改变比较明确，而90％左右的病例
属于病因不明的精神障碍。鉴于上述原因，目前分类
的基轴主要依据症状表现。
▪ 三、精神障碍的诊断标准
▪ 诊断标准是将不同疾病的症状表现按照不 同的组合形式，以条理化形式列出的一种标准 化的条目。诊断标准包括内涵标准和排除标准 两个主要部分。内涵标准又包括症状学指标、 病情严重程度指标、功能损害指标、病期指标、 特定亚型指征、病因学指标等，症状学指标为 最基本的，又有必备症状和伴随症状之分。下 面以我国目前的精神分裂症的诊断标准为例， 说明各种标准的意义。
▪ (三)病程标准
▪ 1。 符合症状标准和严重程度标准至少已持续重个 月，单纯型另有规定。， 当情感症状减轻到不能满足心境障碍的症状标准时， 分裂症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少2周 以上，方可诊断为精神分裂症。
▪ (四)排除标准
▪ 排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物 质所致精神障碍。尚未缓解的精神分裂症病人，若 又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。
▪ (一)症状标准 ▪ 至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智
能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另有 规定；
▪ 1．反复出现的言语性幻听； ▪ 2．明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，
或思维贫乏；
▪ 3．思想被插入、被撤走、被播散、思维中断， 或强制性思维；
▪ 4．被动、被控制或被洞悉体验；
▪
▪ (二)CCMD-3的特点:
▪ 1．以前瞻性现场测试结果为依据 .
▪ 2．分类更进一步向lCD-10靠拢.
精神病学——器质性精神障碍
精神病学——器质性精神障碍器质性精神障碍是指由于脑功能异常或脑部结构损害引起的精神障碍。
病因复杂，常见的病因包括颅脑创伤、中风、脑肿瘤、感染性脑炎、代谢性疾病等。
本文将详细介绍器质性精神障碍的分类、症状及治疗方案。
器质性精神障碍可根据临床表现分为器质性精神障碍的症状性分型和基础性分型。
症状性分型包括：1. 紊乱型症状性分型，主要表现为意识障碍、注意力缺陷、记忆障碍。
2. 丧失型症状性分型，主要表现为个性改变、情感反应异常、社交能力下降。
3. 精神病性症状性分型，主要表现为幻觉、妄想、行为异常。
基础性分型包括：1. 焦虑性基础性分型，主要表现为焦虑、紧张、恐惧。
2. 抑郁性基础性分型，主要表现为情绪低落、自卑、失去兴趣。
3. 精神运动性基础性分型，主要表现为运动障碍、肌张力增加、震颤。
器质性精神障碍的症状多样。
在紊乱型症状性分型中，意识障碍表现为清醒度降低、思维迟缓、意识混浊等。
注意力缺陷主要表现为注意力不集中、容易分心。
记忆障碍包括近记忆和远记忆的受损，有时严重到无法记住新的信息或回忆起旧的经历。
丧失型症状性分型的个性改变表现为性格变化，如冷漠、孤僻、易怒等。
情感反应异常包括情感淡漠、情绪波动剧烈、情感反应不适当等。
社交能力下降表现为与人交往能力下降，不善于与他人沟通、说话含糊不清。
精神病性症状性分型主要是幻觉和妄想。
幻觉是对不存在的感觉的错觉，如听到声音、看到事物等。
妄想是对现实情况的错误判断，如被害妄想、嫉妒妄想等。
行为异常也是该类型的突出特征，表现为孤僻、自我封闭、反复做相同动作等。
焦虑性基础性分型的焦虑表现为持续的内心不安、紧张、害怕。
患者可能出现不安状态、易激动和恐慌。
他们对周围的事物过度担心，往往对乌合之众、社交场合感到不安。
抑郁性基础性分型的主要表现是情绪低落、喜欢独处、对未来缺乏希望。
患者可能有自杀倾向，兴趣丧失，生活质量下降。
有时会出现身体不适症状，如食欲减退、失眠、疲劳等。
精神运动性基础性分型的主要表现是肌肉的不自主运动，如震颤、偏瘫等。
精神病学(7版)(5-8章)(修改)
神经系统 CT
Hachinski评分 <4
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颅内感染所致精神障碍
病毒性脑炎
• 单纯疱疹病脑最为常见 • 精神症状可以是首发症状或主要临床相，精神运 动性抑制症状较多见 • 头疼、疲惫、脑膜刺激征、中轻度发热 • CSF：压力增高，淋巴增多，蛋白正常或稍高，糖 和氯化物正常 • CT：病变区域低密度改变 • MRI：T1高信号，T2低信号 • 早期抗病毒（阿昔洛韦）、对症处理
4
• 4.治疗：病因治疗、支持治疗、对症治疗
– 精神症状的治疗：
• 小剂量、短期；
• 氟哌啶醇、非典型抗精神病药； • 尽量不用安定类药物（除非酒精、安定类药物戒断）
5
• （二）遗忘综合征（科萨科夫综合征）
– 脑器质性病变 – 顺行性遗忘、逆行性遗忘、视知觉与解决问题 能力缺陷的认知综合障碍 – 近时记忆损害为主，注意力和即刻回忆正常 – 常有虚构 – 无意识障碍 – 智能相对完好 – 主要病变部位：下丘脑后部、近中线结构的大 脑损伤；双侧海马 – 酒精滥用导致维生素B1缺乏是最常见原因 – 治疗：对因治疗；康复训练
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AD 起病 病程 早期症状 精神症状 隐渐 进行性缓慢发展 近记忆障碍 全面性痴呆， 判断力、自知力丧失， 有人格改变， 淡漠或欣快 早期多无限局性体征 弥漫性脑皮质萎缩
VaD 较急，常有高血压史 波动或阶梯恶化 神经衰弱综合征 以记忆障碍为主的限局性痴呆， 判断力、自知力较好， 人格改变不明显， 情感脆弱 限局性症状和体征如病理反射、 偏瘫 多发梗死，腔隙和软化灶 >7
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• 诊断 根据病史和检查
• 治疗
– 急性阶段--神经外科处理 – 精神症状：精神药物对症处理
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杭州市第七人民医院
意识障碍有明显的昼夜节律变化，表现为昼轻夜 重。有定向障碍、记忆障碍。睡眠-觉醒周期不规 律，可表现为白天嗜睡而晚上活跃。好转后有遗 忘。 感知觉障碍尤其常见，包括感觉过敏、错觉和幻 觉。
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诊断 可根据典型的临床症状做出诊断：即急性起病， 意识障碍，定向障碍，伴波动性认知功能损害等。 智能检查可显示认知功能损伤。 还可根据病史、体格检查及实验室检查来明确谵 妄的病因，如躯体的疾病、电解质紊乱、感染、 酒精或其它物质依赖等。 谵妄患者脑电图显示全面的脑电波活动缓慢，可 与抑郁症或其它精神疾病相鉴别。
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人格改变 通常表现兴趣减少、主动性差、情感 淡漠、社会性退缩，但亦可表现为脱抑制行为， 如冲动、幼稚行为等。 情绪症状 焦虑﹑易激惹﹑抑郁和情绪不稳等， 并可有“灾难反应” ，即当患者对问题不能做出 响应和对工作不能完成时，可能出现突然放声大 哭或愤怒的反应。 社会功能受损 对自己熟悉的工作不能完成；晚期 生活不能自理，运动功能逐渐丧失，甚至穿衣﹑ 洗澡、进食以及大小便均需他人协助。
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二、常见的临床综合征
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(一) 谵妄 谵妄 是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知 障碍，尤以意识障碍为主要特征。因急性起病、 病程短暂、病变发展迅速，故又称为急性脑综合 征。 病因 及发病机制：胆碱能假说认为血浆乙酰胆碱 等神经递质减少与谵妄的发生密切相关。 ①感染：颅内感染、颅外感染 ②中枢神经系统疾病：脑卒中、颅脑外伤
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治疗 首先应及早治疗可治疗的病因；其次，需评估患 者认知功能和社会功能损害的程度，以及精神症 状、行为问题和患者的家庭与社区资源等。 治疗的原则是提高患者的生活质量，减轻患者给 家庭带来的负担。 抗精神病药物可用于对抗精神病性症状、激越行 为或攻击行为。
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(二) 痴呆 痴呆 是指较严重的、持续的认知障碍。临床上 以缓慢出现的智能减退为主要特征，伴有不同程 度的人格改变，但没有意识障碍。因起病缓慢， 病程较长，故又称为慢性脑综合征。 病因 中枢神经系统变性疾病：阿尔茨海默病、额-颞叶 痴呆、帕金森病 脑血管性病变：血管性痴呆
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占位性病变：肿瘤、慢性硬膜下血肿、慢性脑脓 肿 感染和创伤：脑炎、脑膜炎、神经梅毒、艾滋病 痴呆 代谢障碍和中毒：爱迪生病、库欣综合征、高胰 岛素血症
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临床表现 记忆减退 早期出现近记忆障碍，随着病情的进 一步发展，远记忆也受损，严重的患者常以虚构 的形式来弥补记忆方面的缺损。 思维缓慢、贫乏，对一般事物的理解力和判断力 越来越差，注意力日渐受损，可出现时间﹑地点 和人物定向障碍。
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（三）遗忘综合征 遗忘综合征又称柯萨可夫综合征（Korsakoff‘s syndrome），是由脑器质性病理改变所导致的 一种选择性或局灶性认知功能障碍，以近事记忆 障碍为主要特征，无意识障碍，智能相对完好。 引起遗忘障碍的常见原因是下丘脑后部和近中线 结构的大脑损伤，但双侧海马结构受损偶尔也可 导致遗忘障碍。
第五章 器质性精神障碍
第一节 概述
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一、基本概念 器质性精神障碍是指由于脑部疾病或躯体疾病引 起的精神障碍。 脑器质性精神障碍包括脑变性疾病、脑血管病、 颅内感染、脑外伤、脑肿瘤、癫癎等所致精神障 碍。 躯体疾病所致精神障碍是由脑以外的躯体疾病引 起的，如躯体感染，内脏器官疾病等。 精神疾病通常分为“器质性”精神障碍和“功能 性”精神障碍两大类。器质性与功能性的区分只 是相对的 。
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诊断 首先要熟悉病史，何时开始发病，是否伴有头痛、 步态不稳或大小便失禁，是否有家族史，是否有 脑外伤、卒中或酒精及药物滥用等病史。了解患 者是否有智能减退和社会功能下降表现。 智能检查有助于确定有否意识障碍及全面或局部 的认知功能不全。 体格检查非常重要。患者往往有神经系统定位体 征，可借以明确诊断。 实验室检查有助于明确诊断。
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③代谢障碍性疾病：低血糖症、肾衰竭或肝功能 衰竭、电解质紊乱 ④物质滥用：戒酒、长期服用镇静剂后突然停用 ⑤中毒：毒物、药物 ⑥营养缺乏：维生素B1缺乏、维生素B12缺乏
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临床表现 住院病人的谵妄发生率一般在10﹪～30﹪之间， 而在全麻外科手术后，谵妄发生率可高达50﹪。 引起谵妄的易感因素有：老年、儿童、有脑损伤 史者和酒精依赖者。 谵妄的特征包括：意识障碍，神志恍惚，注意力 不能集中以及对周围环境与事物的清晰度降低等。
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ICD-10中痴呆的诊断标准： 1、脑部疾病所致的一种综合征，通常为慢性、或进
行性记忆障碍，同时至少有下列一种或多种大脑 皮质功能障碍：思维、定向、理解、计算、学习 能力、语言、判断； 2、意识清楚； 3、认知功能通常伴有情感控制、社会行为或动机退 化，对个人生活能力影响。
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抗抑郁药可用于痴呆伴抑郁的患者，可明显改善 痴呆综合征。 三环类药物的抗胆碱副作用可加重认知功能的损 害。可考虑选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，如氟 西汀，以及其它药物如曲唑酮等。苯二氮 卓类虽 可控制痴呆者的行为问题，但因可引起意识混浊、 跌倒和药物依赖等，使用应特别谨慎。
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治疗 对于谵妄的治疗主要包括病因治疗、支持治疗和 对症治疗。 病因治疗是指针对原发脑部器质性疾病的治疗。 支持治疗包括维持水电解质平衡，适当补充营养。 对症治疗是指针对患者的精神症状给予精神药物 治疗。为避免药物加深意识障碍，应尽量给予小 剂量的短期治疗。除非谵妄是由于酒精或镇静催 眠药戒断引起，最好不使用苯二氮卓类药物。