冠状动脉旁路血管
冠状动脉旁路搭桥术
适应症
心肌缺血症状内科治疗未能控制者。包括：
• 1.左主干病变：按照国内外的指南，外科手术是左主干病变的首选。因为左主 干一旦发生堵塞或再狭窄，可能会致命。为了缩小风险，最好选择搭桥。
请在此处添加标题
血管桥选择和如何获得？
• 乳内动脉（胸廓内动脉）
• 首选 • 10年通畅率>90% • 常用于LAD
• 桡动脉
• 常用的动脉 • 10年通畅率>80% • 和ITA联合行全动脉化搭桥
• 大隐静脉
• 优点：来源丰富，取材方便，应用广泛 • 缺点：远期通畅率低，10年<50%
冠脉搭桥如何实现？
• 5.心脏急症：部分介入治疗失败或有急性并发症者，如严重的冠状动脉损伤、 心脏压塞、室间隔穿孔等或急性心肌梗死伴心源性休克。
• 6.对抗血小板药物过敏者：由于支架需要患者服用抗血小板药物，对此药物过 敏的患者也应考虑搭桥手术。
禁忌症
• 1.冠状动脉病变远端血管直径<1mm。 • 2.严重的心、脑、肺、肝、肾功能不全，不能耐受手术创伤者。
• 近年来，由于手术技术的改进和使用钙通道阻滞药防止血管痉挛，以及 术后抗凝治疗，使桡动脉通畅率大为提高，5年通畅率达90%。
• 心脏搭桥与支架介入之利弊 • 治疗冠心病主要有药物治疗、手术及支架介入三种方式，三种方式各有
长短。服药并不能改变血管狭窄的状况，但药物仍是冠心病治疗的基础 及重要手段。过去在心脏血管发生严重狭窄的情况下，就要考虑做心脏 搭桥手术。而现在当冠状动脉血管存在严重狭窄（70%以上）或闭塞的 时候，可以考虑支架介入治疗。 • 随着治疗冠心病的方法日益完善，创伤小的支架治疗成为很多心脏病患 者的首选。甚至有人声称，“心脏搭桥”手术即将退出历史舞台。其实， 搭桥手术的优势是不可替代的。 • 首先，再狭窄率一直是介入治疗的软肋，在狭窄的冠状动脉处放置普通 支架，半年的再狭窄率为30%左右，即使使用药物涂层支架，再狭窄率 也在5%左右。而心脏搭桥手术，就不用过多担心再狭窄的问题。 • 另外，并不是所有冠心病患者都适合做支架治疗，比如血管的分叉处， 或者一根血管有两处以上狭窄，或者血管完全闭塞等情况放支架就比较 困难，而且风险大。事实上，对于复杂病变，外科心脏冠状动脉搭桥手 术仍是最佳选择。
冠状动脉旁路移植术后患者的护理查房
最后能停用呼吸机并拔除气管插管，拔管后呼吸平顺。
护理问题及护理措施
二、体液不足：与微循环灌流不足有关 护理目标：病人维持正常的体液平衡，表现为生命体征平稳，尿量大于 30ml/h。
护理问题及护理措施
3 、 伤口照顾 （1）胸正中伤口：注意伤口皮肤的清洁，保持皮肤的清爽，防止细菌滋生，
减少伤口发炎的机会。 （2）腿部：下肢可出现肿胀数周，穿弹力袜，休息时多予抬高肢体，以 减轻肿胀。 4 、 用药：控制血压血糖血脂，抗血小板治疗。
总结
❖ 冠状动脉旁路移植术是取患者自身其它部位的静脉或动脉作为桥血管， 采用开胸手术的方法，使血流跨过受阻塞的冠状动脉继续为心脏供血。 简单地说，就是“在原来受阻塞的血管上方修了座桥，血流都从桥上经 过”。
症处理及落实护理措施，病人能维持有效循环血量，生命体征平稳，出入量符合 治疗计划。
护理问题及护理措施
三、舒适度改变：疼痛 与术后卧床、留置各种导管有关 护理目标：病人疼痛减轻，感觉较舒适
处理术后不适，增进病人舒适度： 1、保持环境安静舒适，使病人得到充分休息。 2、遵医嘱应用镇痛药物。 3、妥善固定管道，避免扭曲牵拉加剧疼痛。 4、各种操作集中、轻柔。 效果评价：经过对症处理及落实护理措施，病人疼痛减轻，感觉较舒适。
2.严密监测肾功能、电解质变化 3.术后早期严密观察尿量，每小时记录1次，定时做电解质、尿常规等检测 4.尿量少时，应限制补钾，少用或禁用对肾功能有损害的药物警惕ARF 5.术后早期限制液体的摄入，并适当使用利尿剂，维持充足的尿量，使尿
量在1 ml／(kg·h)以上，防止肾功能不全。 6.根据监测结果合理调整电解质。 效果评价：经过对症处理及落实护理措施，病人生命体征平稳，未发生低
冠状动脉旁路移植术管理规范
冠状动脉旁路移植术管理规范（试行）为规范冠状动脉旁路移植(冠状动脉搭桥)术(coronary artery bypass grafting,CABG) 的临床应用，提高医疗质量和保证医疗安全，根据《医疗机构管理条例》和《医疗技术临床应用管理办法》等有关要求，特制定本规范。
本规范为医疗机构及其医师开展冠状动脉旁路移植术的基本要求。
本规范所称冠状动脉旁路移植术是指通过移植自体动脉和/或静脉，用以恢复或改善冠状动脉血供，提高患者生活质量和延长寿命的外科治疗技术。
该技术包括在体外循环下冠状动脉旁路移植术和非体外循环下冠状动脉旁路移植术。
一、医疗机构基本要求（一）此技术在三级医院开展。
1、医疗机构开展冠状动脉旁路移植术应当有与其功能、任务相适应的医技人员、技术、设备和设施等条件。
2、有卫生行政部门核准登记的胸外科或心脏大血管外科诊疗科目，有麻醉科、重症监护室，具备相应的抢救能力与设施。
（二）开展胸外科或心脏大血管外科临床诊疗工作5年以上，床位设置不少于40张，其技术水平达到胸外科或心脏大血管外科技术标准。
（三）血管造影室1、配备符合放射防护及无菌操作条件的导管操作室。
2、操作室内设有χ线影像系统，配备800mA，120KV以上的血管造影机，具有电动操作功能、数字减影功能，影像质量和放射防护条件良好；具备医学影像图像管理系统、DSA、心电多功能监护仪、多道生理记录仪、主动脉气囊反搏（IABP）装置、除颤器、呼吸机及其他抢救设备和药品等。
3、配备能够熟练操作血管造影机的放射技师和熟悉导管室工作及抢救程序的导管室医师、护士和技术人员。
4、有进行心、肺、脑抢救复苏的条件。
5、有存放导管、导丝、造影剂、微导管、微导丝、弹簧圈、胶等栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，有专人负责登记保管。
6、具有进行全身麻醉的麻醉机、吸引器、氧气通道和能够进行心电图、血压和血氧等项目监测的多功能监护仪。
（四）重症监护室1、设置符合规范要求，达到III级洁净辅助用房标准，病床不少于6张，符合冠状动脉旁路移植术危重病人救治要求。
最新冠状动脉旁路血管移植术的麻醉
冠状动脉旁路血管移植术的麻醉冠状动脉旁路血管移植术的麻醉王义军首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科一、麻醉前评估与准备（一）麻醉前评估1. 心绞痛首先应了解病人有无心绞痛史，临床上有4种表现：(1)稳定性心绞痛；(2)不稳定性心绞痛；(3)变异性心绞痛；(4)无心绞痛症状。
2. 心脏功能病人如曾有心肌梗死史，常有慢性心力衰竭。
有心脏扩大的冠心病病人，其中多数左室射血分数（LVEF）＜50%。
3. 心电图冠心病病人约25%~50%的心电图是正常的。
有Q波出现表明有陈旧性心肌梗死，注意有无心律失常、传导异常或心肌缺血（ST段有无抬高或降低）。
4. 冠状动脉造影约55%人群的窦房结血运是由右冠状动脉供给，其余45%的人群由左回旋支供给。
供给窦房结的动脉的堵塞可引起窦房结梗死并引起房性心律失常。
90%的人群的房室结血运是由右冠状动脉供给，另10%由左回旋支供给。
因此，后壁心肌梗死常并发III度房室传导阻滞。
5. 周围血管病变颈动脉狭窄的病人应先施行颈动脉内膜剥脱术，然后再考虑CABG。
如病人有腹主动脉或髂动脉病变，围手术期须使用主动脉内球囊反搏时则不宜经上述血管放置。
6. 糖尿病此类病人的冠状动脉病变呈弥散性，由于病人的自律神经张力发生改变，手术的应激反应、低温及儿茶酚胺药物的应用均使胰岛素药效下降，血糖难以控制，术后切口感染率上升。
7. 高血压冠心病病人中一部分患有高血压，手术前住院经治疗可将血压控制在正常范围。
8．术前药物使用情况冠心病人术前用药包括:硝酸酯类、控制血糖类、抗凝类、抗高血压类药物，特别是钙通道阻滞剂和β-受体抑制剂；在重症病人还使用抗心衰类、抗心律失常类和正性肌力药物等。
（二）麻醉前准备1. 心理准备冠状动脉旁路移植术病人术前焦虑与围术期心脏不良事件明显相关，严重者在术前可发生急性心肌梗死致心跳骤停。
作者的一项相关研究中显示病人术前均不同程度地存在对手术结局的不确定感，这种感觉可加重术前焦虑和抑郁。
冠状动脉旁路移植术后Hct、LP(a)、MPV动态变化及其与血管内皮功能的相关性
冠状动脉旁路移植术后Hct 、LP(a)、MPV 动态变化及其与血管内皮功能的相关性龙美静，孙静静，张慧慧，王雪玢郑州大学第一附属医院检验科，河南郑州450000【摘要】目的探讨冠状动脉旁路移植术(CABG)后红细胞比容(Hct)、脂蛋白(a)[LP(a)]、平均血小板体积(MPV)动态变化及其与血管内皮功能的相关性，并分析其对血管内皮功能障碍的预测价值。
方法选取2020年1月至2022年8月于郑州大学第一附属医院行CABG 的115例冠心病患者为研究对象，术后3个月采用血流依赖性舒张功能(FMD)评估血管内皮功能，依据其是否发生血管内皮功能障碍分为发生者65例(设为研究组)和未发生者50例(设为对照组)。
比较两组患者的临床资料，术前、术后2d 、7d 的Hct 、LP(a)、MPV 水平。
采用ELISA 法分别检测两组患者术前血清内皮素-1(ET -1)、血小板内皮细胞黏附分子(PECAM -1)、血管内皮细胞钙粘连蛋白(VE-cadherin)、神经型钙粘连蛋白(N-cadherin)水平。
采用Pearson 法分析Hct 、LP(a)、MPV 与ET -1、PECAM -1、VE-cadherin 、N-cadherin 相关性。
采用受试者工作特征曲线(ROC)分析CABG 治疗前后Hct 、LP(a)、MPV 差值(△2d 、△7d)对血管内皮功能障碍的预测价值。
结果研究组患者术后2d 、7d 的Hct 明显低于对照组，LP(a)、MPV 明显高于对照组，而Hct 、LP(a)、MPV 差值(△2d 、△7d)明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P <0.05)；Hct 与ET -1、PECAM -1水平呈负相关(r =-0.425、-0.369，P <0.05)，与VE-cadherin 、N-cadherin 水平呈正相关(r =0.512、0.608，P <0.05)；LP(a)与ET -1、PECAM -1水平呈正相关(r =0.471、0.519，P <0.05)，与VE-cadherin 、N-cadherin 水平呈负相关(r =-0.531、-0.567，P <0.05)；MPV 与ET -1、PECAM -1水平呈正相关(r =0.385、0.437，P <0.05)，与VE-cadherin 、N-cadherin 水平呈负相关(r =-0.509、-0.533，P <0.05)；CABG 治疗前后Hct 、LP(a)、MPV 差值联合预测血管内皮功能障碍的ROC 下面积(AUC)大于单项指标预测，差异均有统计学意义(P <0.05)。
冠状动脉搭桥术
冠脉搭桥术的术后早期死亡率目前为1％－2％左右。外科医生对手术适应征的掌握和对病例的选择将直接影响住院期间病死率的高低。
术后早期的危险因素主要是心脏本身因素，如既往心脏手术史、心绞痛分级Ⅲ－Ⅳ级、既往的心肌梗死病史、急症手术以及左心室功能状况。而非心脏因素对术后中远期的影响更大，包括慢性阻塞性肺病、肾功能衰竭以及术前左心功能严重受损等。以下是影响术后早期死亡的相关因素：
传统的搭桥手术需要用体外循环在心脏停跳的状态下完成搭桥手术。目的是外科医生获得一个无血安静的手术条件来完成在心脏血管上准确的吻合手术，但是使用体外循环本身具有一定的危险性，并可能增加手术的风险。手术的死亡和术后的并发症主要与体外循环有关，另外麻醉和手术过程复杂，一次性耗材使用较多。
近十年来，随着医学发展和技术的进步，开展了通过心脏不停跳和不需要体外循环的方法来完成搭桥手术，即非体外循环心脏跳动下搭桥手术（OPCAB）。这也是心脏稳定装置的不断改进与心脏外科手术完美结合的结果。它使心脏需要搭桥的一小部分保持极小的运动状态，而整个心脏的绝大部分在正常跳动和持续工作为全身供血，减少了心肌再灌注损伤，成功的减少了手术并发症和促进早期康复。
二、搭桥手术的目的：
冠状动脉搭桥手术的目的是通过手术的方法改善心脏供血。由于心脏在运动时的血量需求增加，已经狭窄的冠状动脉血管不能提供必需的血量，出现心绞痛和心肌缺血。接受搭桥手术之后增加了心脏的供血，直接解决了心肌的供求矛盾，使心脏在运动时血量增加，不再出现心肌缺血的情况，达到缓解心绞痛症状的目的，使心绞痛的发作在80%以上的患者中可以完全消失，运动试验转为阴性。个别患者仍有症状，但也明显减少、减轻，患者不再憋气、乏力。临床循证医学证实冠心病患者的寿命延长，猝死率减少。长期还有冠状动脉狭窄的患者必然发展成为缺血性心肌病，使心脏的收缩能力明显下降，表现为低收缩状态。由于及时改善了心肌的供血，搭桥手术使心室的功能受到保护。手术治疗的好处同时还在于恢复患者的生活质量，能够充分享受生活，恢复工作能力，也使老年患者的退休生活充满活力。
冠状动脉旁路移植术技术指南
1、手术前的准备工作
术前评估：对患者进行全面的心肺功能评估，以确定患者是否适合进行手术。
血管供应：确保有足够的血管供移植使用，通常选用患者自身的血管，如桡动 脉、内乳动脉等。
2、手术操作步骤
手术麻醉：通常采用全身麻醉或局部麻醉加镇静剂。 手术切口：根据手术需要，选择胸部正中切口或胸部左侧切口。
3、术后疼痛管理：采取有效的 疼痛管理措施
1、严格的监测病情：术后应密切观察患者的生命体征，如心率、血压、血氧 饱和度等，以及心电图表现，以便及时发现异常情况。
2、及时处理异常情况：如发现异常病情变化，应及时采取有效措施处理，如 抗感染治疗、输血、调整治疗方案等。
3、定期复查：术后应定期进行复查，以便及时了解患者的恢复情况，发现并 处理潜在的问题。
3、缺乏支持和鼓励：一些患者可能会因为缺乏家人和朋友的支持和鼓励而感 到孤独和无助。此外，一些患者可能会因为缺乏专业的康复指导和建议而不敢 进行运动。
三、解决措施
1、提供专业的康复指导：医院应该为冠状动脉旁路移植术患者提供专业的康 复指导，包括适当的运动建议和康复计划。这些指导应该由专业的医生和康复 治疗师提供，以确保患者的安全和康复效果。
参考容
引言
冠状动脉旁路移植术（Coronary Artery Bypass Grafting，CABG）是一种 常见的治疗冠心病的方法，能够有效改善患者的心肌缺血症状。然而，术后康 复阶段对患者的恢复同样重要。本次演示将探讨冠状动脉旁路移植术后心脏康 复的专家共识，旨在为临床医生提供参考，以帮助患者更好地恢复。
6、实施认知行为疗法：认知行为疗法可以帮助患者改变不良的思维模式和行 为习惯，从而减少焦虑和其他负面情绪。医院可以为这些患者提供认知行为疗 法，帮助他们更好地应对手术带来的压力和焦虑。
冠状动脉旁路移植
随着生活方式的改变和人口老龄化，冠状动脉疾病已成为全 球范围内的主要健康问题。对于药物治疗无效或无法承受药 物治疗的患者，冠状动脉旁路移植手术是一种有效的治疗手 段。
定义和概述
定义
冠状动脉旁路移植手术是一种通过移植血管来绕过冠状动脉严重狭窄或闭塞部 分的手术。
概述
手术通常涉及在冠状动脉狭窄或闭塞的部位上方或下方取一段血管（通常来自 腿部的静脉或胸廓内的动脉），并将其移植到冠状动脉上，以恢复心脏肌肉的 正常血液供应。
患者应遵循医生指导，按时服 药、定期回诊复查，以及注意 饮食和生活习惯的调整。同时 ，患者应关注术后并发症的预 防和处理，如肺部感染、下肢 深静脉血栓等。
医疗工作者应不断提高专业技 能和服务质量，加强患者教育 ，提高患者的信任度和满意度 。同时，医疗工作者应关注患 者的心理需求，提供全面的医 疗护理服务。
术后并发症
冠状动脉旁路移植手术后可能出现并发症，如感染、出血、血栓形成等。并发症的发生率 与手术复杂性和患者自身条件有关。对并发症的预防和处理是评估手术效果的重要方面。
长期生存率
长期生存率是评估冠状动脉旁路移植手术效果的重要指标。通过对比手术前后的生存率， 可以评估手术对患者生存期的改善程度。
对患者生活质量的影响
症状改善
冠状动脉旁路移植手术后 ，患者的心绞痛等心肌缺 血症状得到缓解，生活质 量得到显著提高。
活动能力提升
手术成功后，患者能够恢 复正常的日常活动和工作 能力，提高生活质量。
心理状态改善
随着症状的缓解和身体状 况的改善，患者的心理状 态也会得到改善，减轻焦 虑和抑郁情绪。
对患者心理的影响
01
焦虑和抑郁情绪
济负担。
未来的研究方向和技术展望
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肺动脉导管的放臵
肺动脉导管的放臵
肺动脉导管的放臵
肺动脉导管的放臵
肺动脉导管的放臵
肺动脉导管的放臵
肺动脉导管的放臵
肺动脉导管的放臵
（四）动脉压力波形心排出量监测 （APCO）
APCO是通过Flotrac传感器连接患者的桡动脉通 路，在Vigileo监测仪上得到血流动力学的监测指 标。APCO监测是Flotrac传感器与Vigileo监测仪 联合使用的一种方法，通过患者的外周动脉压力 信号连续计算出患者的连续心输出量（CCO），连 续心脏指数（CCI），每搏输出量（SV），每搏量 变异度（SVV），外周阻力（SVR），中心静脉氧 饱和度（ScvO2）和混合静脉血氧饱和度（SvO2） 等血流动力学指标，并可通过以上指标评价患者 的氧耗情况。
麻醉前评估
术前麻醉师要仔细阅读病历 和询问患者病史，以便对病情 有一个全面的估计和分析 ，做 好充分的准备工作，才能对麻 醉中可能出现的问题进行预防 和及时的处理。
麻醉前评估
（1）心绞痛史：首先了解患者有无心绞痛 史，有无心梗史。 （2）心脏功能的判断：患者有无心功能不 全，心梗患者有无心衰史，超声动图有无 心脏扩大，有否室壁瘤形成，有否室间隔 穿孔；其中多数患者的左室射血分数 （LVEF）＜50%。 （3）心电图：有大约25%—50%的患者的 心电图是正常的。有异常Q波出现伴冠状T 波时，提示有陈旧心梗的可能，注意有否 心律失常，传导异常及心肌缺血等。
麻醉前准备
（1）器械及用具准备：麻醉机、多功能监护仪、 除颤器、中心静脉导管、Swan-Ganz导管及动静 脉测压装臵。 （2）做好困难气道处理的准备：口咽通气道、 各种异型喉镜、纤维支气管镜、可视喉镜、硬支 气管镜及快速气管切开的器械。 （3）药品准备：麻醉诱导及各种抢救药物，如： 多巴胺、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、阿托品、 利多卡因、氯化钙等。
麻醉前评估
（4）要行冠状血管臵换术，就必须先作冠
脉造影，它可以反映冠状血管的阻塞部位 和严重程度。此外，心导管检查还具有诊 断意义。 它可以提供反映部分左室壁运动与射血分 数的功能性和病理生理学资料； 可以证实有无瓣膜病变以及病变的严重程 度；并评价心腔压力和氧分压。 这些资料不但是对术前的治疗，而且对于 手术方式的选择都具有重要的意义。
冠状动脉旁路血管移植手术 的麻醉 刘晓明
冠状动脉旁路血管移植术（CABG) 是目前治疗冠状动脉粥样硬化性心脏 病主要外科方法，拟实施手术的病人 多为重症患者，多数为高龄，合并有 高血压，糖尿病，脑梗等，所以在麻 醉处理上有其特点。
冠状动静脉的解剖
冠状动静脉的解剖
心脏的血液供应来自左右冠状动脉 及其分支，它们行走于心外膜表面， 从 这些动脉及分支中再分出小动脉穿 入心壁，成为供应心肌营养的 小动脉。 这些小动脉与心外膜表面较大的 动脉 成直角，穿到 心壁内形成丰富的 毛细 血管网。
麻醉中的监测
（1）心电监测 （2）有创血压监测 （3）中心静脉压（CVP） （4）心排血量（CO）必要时肺动脉嵌压 （PAWP）监测 （5）尿量 （6）体温 （中心温、外周温及温差） （7）血气分析
（一） 心电图监测
1.通过监测各导联ST段的变化了解
心肌缺血的情况：通常各导联监测ST 变化成功率分别为Ⅰ（0%）Ⅱ（33%） Ⅲ（13%)aVR(2%)aVL(0%)aVF(10%)而 V5ST段变化的成功率较高，约75%。Ⅱ ＋V5可监测到左心缺血时ST段的变化。 Ⅱ＋V5＋V4导联即可监测到左，右心缺 血时ST段的改变。
麻醉前评估
（5）胸片：检查肺、心、大血管或骨骼有否异常。 但如果看到了以前没有发现的异常改变就可能需 要更多的检查。经食道超声心动图可以发现主动 脉或心脏血管的钙化以及瓣膜有否改变。 肺功能试验对于有肺气肿或慢性阻塞性肺病和 胸部放射发现新的肺病患者都有很重要的价值。 肺活量、每搏氧含量和动脉血气分析在某些患 有肺病或其他高危患者的辅助治疗中的作用是难 以估计的。
两种监测同时应用
两种监测方法CO值变化趋势
6 5 4 3 2 1 0
基础值 LAD LCX PDA 关胸后
r:0.70
r:0.79 r:0.78 r:0.74
r:0.85
CCO(L/min) APCO(L/min)
同时支持ScVO2监测
PreSEP 导管
(中心静脉)
血氧定量
Vigileo
仪器
心排量
（三）肺动脉导管在监测中的应用
1. 放臵肺动脉导管的相对适应症：（1）左室射 血分数（LVEF）<50%；(2)近期发生心肌梗死或不 稳定型心绞痛；（3）左室壁有明显的运动异常； 休息状态下LVEDP>18mmHg；（5）心肌梗死后发生 室间隔穿孔，左室室壁瘤形成，乳头肌断裂导致 二尖瓣反流，充血性心力衰竭；（6）急诊手术； （7）复杂的多项手术；（8）CABG后再次手术； （9）年龄>70岁。
手术患者的危险性主要与下列因素有关
（1）心血管疾病本身的性质、严重程度、受累 脏器的功能状态； （2）患者的全身状况； （3）心血管疾病对全身特别是对循环、呼吸功 能的影响； （4）手术创伤大小 （5）手术者医师和麻醉医师及整体医护水平 （6）医院的条件设施
麻醉前准备
总的要求 （1）改善病人心脏和功能和全身状 态 （2）治疗和控制并发症 （3）作好精神方面的准备，减少或 解除患者的焦虑和恐惧心理
心脏手术患者术中管理的标准 要求全身麻醉后达到一种理想的麻醉状态 （1）意识消失：确保术中无知晓、术后无 回忆 （2）无痛 （3）抑制不良反射：使交感神经抑制适度 （3）肌肉松弛：为手术提供良好的术野条 件 （4）调控机体对伤害性刺激的反应程度， 维持机体内环境于接近于生理状态即所谓 的生理调控
麻醉方法
麻醉前评估
（6）周围血管病变：冠心病人常常伴有 周围血管的病变，如颈动脉狭窄，术前应 用多普勒超声检查其狭窄程度。必要时先 行颈动脉血管内膜剥脱术主要是避免斑块 脱落造成颅内血管病变而引起中枢神经系 统损害。 （7）患者有否高血压及糖尿病。
麻醉前评估
（8）必要的化验检查：a：全血计数，包括 血红蛋白、血细胞比容、白细胞计数和血 小板计数。白细胞计数可能提示潜在的感 染。血细胞比容低于35%则提示贫血，它可 能是因为潜在的出血，会影响手术后的发 病率，或许需要输入更多的血。血小板计 数低于100,000/ml则可能是肝素诱发的血小 板减少症。
肺动脉导管在监测中的应用
2.肺动脉导管监测指标： 通过连续血流动力学监测系统在术中可持 续监测心排出量（CO），心指数（CI）， 混合静脉血氧饱和度（SvO2），右室射血分 数（RVEF）和右室舒张末容积（RVEDV）。
肺动脉漂浮导管
Swan - Ganz 热稀释光电导管
肺动脉导管的放臵
肺动脉导管的放臵
手术麻醉中经常面临的问题
（1）心功能储备能力下降（尤其是病程长，急 性心梗心功能衰竭需要急诊手术等）。 （2）各种心脏合并症所引起的血流动力学障碍 和危险各不相同。 （3）手术切口、心脏表面及附近操作对血流动 力学的干扰大。 （4）因手术操作所致的出血量大。 （5）术前治疗药物与麻醉药药物之间存在协同 等复杂关系。
（一）麻醉诱导：
1 患者入手术室后的处理：首先要注意保暖， 面罩给氧，注意心电图S-T段的变化，开放两条外 周静脉通路并行桡动脉测压，对于有心绞痛发作 的患者应给予相应的处理后再诱导。 2 诱导药物的选择： (1)咪达唑仑0.1-0.25mg/kg (2)依托咪酯0.3mg/kg (3)丙泊酚1.5-2.5mg/kg （4）芬太尼5-10µg/kg (5)舒芬太尼0.1-0.3µg/kg(6)罗库溴铵0.6mg/kg
麻醉管理
Oxygen Delive↓） 心肌耗氧量（收缩力↓、HR↓) 室壁张力↓
（二）心肌耗氧量的检测
1.心率收缩压乘积（RPP）：RPP=心率×动 脉收缩压。在运动负荷试验时，大部分冠 心病患者在RPP>12000时发生心绞痛。在相 同的RPP时，心率的负荷较压力的负荷更易 引起心肌缺血。所以在麻醉中将其作为心 肌耗氧的指标，最好维持在12000以下。
心肌耗氧量的检测
2.三联指数：三联指数=心率×动脉 收缩压×肺毛细血管楔压(PCWP),应维 持在150000以下。有时PCWP的变化比 心率或动脉收缩压出现的要早，故三 联指数能比RPP更早的显示出变化。
心电图监测
2.及时发现心率的变化和心律失常：行冠 脉搭桥手术的患者，由于术前常规使用钙 通道阻滞剂和β受体阻滞剂，在术中心率 一般比较平稳，如出现心动过速，在排除 了容量问题后，可判断患者出现心功能不 全的情况。最常见的是室性心律失常，其 主要原因是手术导致心脏移位，电解质紊 乱和心肌缺血，应尽快处理。
动脉压力波形心排出量监测
动脉压力波形心排出量监测
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动脉压力波形心排出量监测
动脉压力波形心排出量监测
动脉压力波形心排出量监测
动脉压力波形心排出量监测
动脉压力波形心排出量监测（APCO）的优点
1.创伤小 2.操作简单 3.机动性强 4.对容量和心功能变 化反应快 5.测定指标符合临床 需要 6.节省费用
冠状动脉的解剖
冠状动脉的解剖
左冠状动脉及其分支
左心室心尖部游离壁、室间隔 前降支 右心室壁肌 主干(2cm) 左心室侧壁、下壁 回旋支 左心房、左心室后壁 后降支（10％）
冠状动脉的解剖
右冠状动脉及其分支
窦房结A 右圆锥A 右心房合右心室支 主干(2.5cm)
锐缘支
左心房支 左心室壁
后降支 左心室下壁
FloTrac 传感器
(外周动脉)
麻醉管理
（1）麻醉医师应了解其心脏基础疾病所致的血 流动力学改变的特点及心脏疾病所致其它脏器的 功能改变 （2）根据我们已掌握及不断更新的药理学基础 知识，选择适宜于不同心脏疾病患者的麻醉方法 与其它治疗药物（需要经验医学与循证医学的结 合） （3）在适宜的仪器监测下，通过麻醉医师综合 判断与随机应变的能力及时予以调整，保障机体 接近于生理状态