压疮处理流程
压疮的应急预案与流程
压疮的应急预案与流程【篇一：患者发生压疮时的应急预案处理程序】患者发生压疮时的应急预案处理程序（一）应急预案1、定时检查患者皮肤，进行皮肤护理。
2、消除发生原因，勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换。
3、避免局部长期受压，更换体位，保护骨隆突处，支持身体空隙处。
4、对使用石膏、绷带、夹板的病人衬垫平整，松紧适度。
5、对易发人群与病人家属沟通，进行压疮高危评估，低于20分者，科室填写《压疮危险病人申报表》，报护理部压疮预警。
6、患者一旦发生压疮，护士应立即报告医生、护士长，进行病情初步判断，采取相应的护理措施，建立翻身卡，严格床旁交接班并记录。
7、与家属沟通，院外带入者请家属在压疮报告单上签字确认，同时填写《褥疮登记表》报护理部，护理部组织人员确认指导监督。
8、护士长或护理组长监督护理措施的落实情况，并进行评估，分析纠正治疗护理措施并记录。
（二）处理程序做好安全防范→发生压疮时→报告医生、护士长→采取护理措施→院外带入者请家属签字确认→报护理部→护理部确认指导监督→护士长、护理组长监督护理措施落实情况→评估、分析纠正治疗护理措施并记录。
16【篇二：压疮的应急预案】压疮的应急预案应急预案1、准确评估病情：对压疮高危病人应做到“六勤”（勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班），建立翻身卡。
2、避免局部组织长期受压：经常更换体位使骨突部位交替减轻压迫（勤翻身）；保护骨隆突处和支持身体空隙，减轻皮肤与床褥间的剪切力（如软枕、气圈、气垫床、水褥、翻身床的使用）；对使用石膏、夹板或其他矫形器械者，衬垫应松紧适宜并认真听取病人主诉并随时调整。
3、避免局部受刺激：保持床铺清洁、平整、无皱折、干燥、无碎屑；指导家属正确翻身和使用便盆，避免拖、拉、推等动作；随时更换污染的床单、衣物及伤口敷料；尿失禁者应留置尿管（男病人可使用尿套），大便失禁者应特别注意肛周皮肤的护理。
4、促进血液循环：经常进行温水擦浴、全背按摩；使用50％酒精或红花酒精行骨突部位局部按摩；使用电动按摩器按摩（依靠其电磁作用引导治疗器按摩头震动，以代替手法按摩）。
压疮护理操作流程及其评分标准
压疮护理操作流程及其评分标准压疮是一种常见的慢性伤口，通常在长期压力或摩擦下形成。
这种伤口不仅会给患者带来痛苦，还可能导致感染和并发症。
因此，进行正确的压疮护理操作非常重要。
本文将介绍压疮护理的操作流程，并详细解释评分标准，以帮助护理人员提供高质量的护理服务。
一、压疮护理操作流程1. 评估：在进行任何治疗之前，护士需要评估患者压疮的程度和状况。
评估包括观察疮部的大小、深度、疼痛程度和感染迹象等。
同时，还要评估患者的整体健康状况，包括营养状况、体重和血液循环等因素。
2. 清洁：在处理压疮时，保持伤口清洁非常重要。
首先，用温盐水或温热自来水轻轻清洗伤口。
注意不要用力擦拭，以免损害周围的健康组织。
然后，用干净的纱布轻轻擦干伤口，确保伤口周围的皮肤也保持干燥。
3. 敷料更换：选择合适的敷料对压疮的康复非常重要。
应用敷料前，必须先清洁伤口，并且根据伤口的程度选择合适的敷料。
对于浅表压疮，可以使用透气性好的敷料。
对于深层压疮，可能需要使用吸收能力更强的敷料。
更换敷料的频率取决于伤口的状况，通常是每天或每几天更换一次。
4. 压力减轻：为了加速压疮的康复，减轻患者身体部位的压力非常重要。
护理人员可以使用特殊的床垫、枕头或坐垫来减轻患者体位部位的压力。
另外，护理人员还应该定期更改患者的体位，以减轻特定部位的持续压力。
5. 营养支持：良好的营养状况对于压疮的康复非常重要。
患者需要摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质，以促进伤口的愈合和组织的再生。
护理团队应与营养师合作，制定适合患者的饮食计划。
二、压疮评分标准压疮评分标准用于评估压疮的严重程度和进展情况，以便制定适当的治疗计划和监测康复进程。
以下是常用的压疮评分工具：1. Braden评分：该评分工具包含6个维度，包括感觉、潮湿、活动、运动能力、营养和摩擦力。
每个维度都有相应的评分标准，护士通过评估患者的情况并计算总分来确定患者的压疮风险等级。
2. PUSH评分：该评分工具根据压疮的肉芽组织的颜色、尺寸和外观来评估压疮的严重程度。
压疮上报流程
压疮上报流程压疮是指因持续性的外部压力作用于皮肤和皮下组织，导致局部血液循环受损，细胞代谢障碍，最终引起皮肤和组织坏死的一种损伤。
在医疗机构中，对于压疮的上报和处理流程至关重要，下面将介绍压疮上报流程的相关内容。
1. 发现压疮。
当医护人员发现患者出现压疮时，应立即进行记录和评估。
记录包括患者的基本信息、压疮的部位、大小、深度等情况，评估则需要根据压疮的分级标准进行，以确定压疮的严重程度。
2. 上报流程。
一旦确定患者出现了压疮，医护人员需要立即将相关信息上报给医疗机构的管理部门。
上报内容包括患者的基本信息、压疮的详细情况、发现时间等。
同时，还需要将上报信息传达给患者的主治医生，以便及时制定治疗方案。
3. 处理流程。
医护人员在上报压疮的同时，需要立即对患者的压疮进行处理。
处理包括清洁伤口、更换合适的敷料、减轻患者的压力等措施，以防止压疮的进一步恶化。
4. 资料记录。
医疗机构需要对每一起压疮进行详细的资料记录，包括患者的基本信息、压疮的照片、处理过程和效果等。
这些记录不仅有助于对患者的治疗，也是医疗质量管理的重要依据。
5. 定期评估。
对于已经发生压疮的患者，医护人员需要定期对其进行评估，以了解压疮的愈合情况和患者的病情变化。
评估的结果需要及时上报，并根据情况调整治疗方案。
6. 预防措施。
除了对已经发生压疮的患者进行处理和管理外，医护人员还需要采取一系列预防措施，包括定期翻身、使用合适的床垫、保持皮肤清洁等，以预防新的压疮的发生。
总结：压疮的上报流程是医疗机构管理工作中的重要环节，对于患者的治疗和医疗质量的提升具有重要意义。
医护人员需要严格按照上报流程进行操作，并加强对压疮的预防工作，以减少患者的痛苦，提高医疗服务的质量。
病区压疮上报处理流程
病区发现压疮患者（在院发生或院外带入），在积极处理的同时由当班护士立即填写压疮上报表
↓
24小时内OA上报护理部及伤口小组（内科：孙宝红外科：杨冰）
↓
伤口造口小组核心成员接到报表后查看,若要会诊24小时内到病区查看病人情况，与病区伤口造口小组成员或护士长共同商定该患者的压疮处理方案
↓
伤口造口小组成员负责监控压疮的处理及转归，遇有特殊情况随时与小组核心成员联系会诊，并将会诊、处理情况及时记录在病人压疮风险评估记录表上
↓
小组核心成员每月将压疮报表及伤口处（会诊）记录单带至伤口造口小组工作会议上进行反馈讨论，制定下一步工作计划
↓
工作计划及工作情况定期向护理部汇报、备案
发现压疮的应急预案
发现压疮的应急预案一、发现压疮后的报告流程1、责任护士在发现患者出现压疮后，应立即评估压疮的部位、面积、分期、有无感染等情况，并在第一时间报告护士长。
2、护士长接到报告后，应及时到现场查看患者压疮情况，对压疮的评估结果进行确认。
3、如压疮情况较为严重，护士长应立即向科主任汇报，并通知医生进行会诊。
4、责任护士应在护理记录中详细记录压疮的发现时间、部位、面积、分期、处理措施等信息。
二、压疮的评估与记录1、评估内容（1）压疮的部位：准确记录压疮发生的部位，如骶尾部、足跟、髋部等。
（2）压疮的面积：使用直尺测量压疮的长、宽，计算面积。
（3）压疮的分期：根据压疮的临床表现，判断压疮的分期（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期、深部组织损伤期）。
（4）有无感染：观察压疮表面有无脓性分泌物、红肿、发热等感染迹象。
2、评估工具（1）使用压疮评估量表，如Braden 量表，对患者发生压疮的风险进行评估。
（2）使用数码相机拍摄压疮的照片，以便后续对比观察压疮的变化情况。
3、记录要求（1）评估结果应及时、准确地记录在护理记录单上。
（2）记录内容应包括评估时间、评估人员、评估结果、处理措施等。
三、压疮的处理措施1、Ⅰ期压疮（1）避免局部继续受压，定时翻身。
（2）保持皮肤清洁干燥，可使用温水擦拭受压部位。
（3）局部可使用透明贴或减压敷料保护。
2、Ⅱ期压疮（1）未破的小水疱应减少摩擦，防止破裂，让其自行吸收。
（2）大水疱应在无菌操作下用注射器抽出疱内液体，然后消毒，覆盖无菌敷料。
3、Ⅲ期、Ⅳ期压疮（1）清除坏死组织：在医生的指导下，使用外科清创或自溶清创等方法清除压疮表面的坏死组织。
（2）控制感染：如有感染迹象，应根据细菌培养和药敏试验结果，选择合适的抗生素进行治疗。
（3）伤口处理：根据压疮的情况，选择合适的敷料，如湿性敷料、银离子敷料等，促进伤口愈合。
4、不可分期压疮（1）先清除伤口表面的焦痂和腐肉，然后再评估压疮的分期，进行相应的处理。
医院压疮管理预案与处理流程
文档序号：XXYY-ZWK-001文档编号：ZWK-20XX-001XXX医院压疮管理预案与处理流程编制科室：知丁日期：年月日压疮管理预案与处理流程【压疮诊疗与护理规范】一、压疮分期：1.淤血红润期又称Ⅰ度压疮，表现为受损皮肤呈暗红色，并伴有肿、热、痛。
判断标准为：解除对该部的压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。
该期损伤仅限于表皮。
2.炎性浸润期又称Ⅱ度压疮。
此期损伤延伸至皮下脂肪层。
受损皮肤呈紫红色，皮下有硬结。
皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，形成大小不一的水疱。
水疱破溃后，表皮脱落形成潮湿红润的溃疡面。
3.溃疡期又称Ⅲ度压疮。
此期损伤可深及皮下和深层组织。
根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期。
前者较轻，为浅层组织感染、化脓，脓液流出后，形成溃疡。
后者严重，全层皮肤及骨骼、肌肉及肌腱、韧带等发生坏死，溃疡可深达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。
若细菌及毒素侵入血液循环还可并发败血症和脓毒血症，危及生命。
此期患者须住院治疗。
一般情况下，压疮的发展是由浅到深，由轻到重的过程，但在一些特殊的病例中，也会出现例外。
如个别急性或危重的患者，可在6-12h内迅速出现Ⅲ度压疮；而有些肥胖的患者，还可能出现闭合性压疮，即内部组织已经坏死，而表皮看上去还依然完好，因此，对皮肤情况的观察应是严密和细致的，否则就会贻误病情，造成严重的后果。
二、压疮的治疗和护理1.Ⅰ度压疮此期护理的关键在于去除危险因素，避免压疮进展，主要的措施是增加翻身次数，避免局部过度受压，避免摩擦力和剪切力等。
可采用湿热敷、红外线灯或烤灯照射等方法促进局部血液循环。
不提倡局部按摩，防止造成进一步损害。
2.Ⅱ度压疮此期治疗护理重点在于保护创面，预防感染。
除继续上述措施避免损伤继续发展之外，还须保护受损皮肤避免破溃，大水疱应用无菌注射器抽出水疱内渗液，然后涂以0.02%呋喃西林溶液，再用无菌纱布覆盖。
已经破溃，则应消毒创面后，用无菌敷料包扎。
压疮处理流程
5、肉芽组织生长、渗液较多：生理盐水清洗方纱抹干藻酸盐/亲水纤维/泡沫敷料等
6、肉芽组织生长、渗液少：生理盐水清洗方纱抹干水胶体（厚装）/泡沫/油纱敷料等
7、上皮爬行的创面：生理盐水清洗方纱抹干水胶体（薄装）/泡沫（薄装）/油纱敷料等
压疮处理流程
要点说明：1、血疱和水疱处理：安尔碘消毒局部皮肤后，再用生理盐水棉球将多余的消毒液清洗干净，针刺后将液体排出，再粘贴透明敷料并在敷料外血疱边缘的不同位置针刺3~4针，外层用纱布，根据纱布的吸收情况每日1次或隔日1次更换纱布，透明敷料如没有松脱一般7~10d更换。
2、焦痂处理：如不适宜锐性清创或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶或水胶体进行自溶清创。
压疮的处理
压疮的处理（一）I期压疮处理1.避免再受压。
2.减小局部摩擦力，使用水胶体敷料、泡沫敷料、透明薄膜。
（二）II期压疮的处理1.水疱：直径小于2cm的小水疱，可以让其自行吸收，局部贴水胶体敷料；直径大于2cm的水疱，局部消毒后，在水疱的最下端用5号至7号针头穿刺并抽吸出液体，表面覆盖水胶体敷料或泡沫敷料，根据渗液量3-7天更换一次。
2.浅层溃疡：根据渗液情况使用合适的敷料。
渗液较少时，可用薄的水胶体敷料，根据渗液2-3天更换一次；渗液中等或较多，可用厚的水胶体或泡沫敷料，3-5天更换一次，（三）III、IV期压疮处理1.清除坏死组织：①当伤口内坏死组织比较松软时，采用外科清创的方法；②当伤口坏死组织比较致密，且与正常组织混合时，首先进行自溶性清创（水胶体、水解胶（水凝胶）+水胶体），待坏死组织松软后再配合外科清创的方法；③当黑色焦痂覆盖伤口时，使用自溶性清创，焦痂水合软化后再外科清创；④当伤口内有潜行或窦道时，可采用机械性冲洗的方法清除部分坏死组织。
2.控制感染：当伤口存在感染症状时，全身或局部使用抗生素前先行分泌物或组织的细菌培养和药敏试验，根据培养和药敏结果选择合适的抗生素治疗。
典型的感染性伤口使用银离子抗菌敷料。
3.伤口渗液管理：根据伤口愈合不同时期渗液的特点，进行伤口渗液的管理，科学选择恰当的敷料。
也可使用负压治疗。
主要目的达到伤口液体平衡，细胞不发生脱水，也不会肿胀，促进肉芽生长及上皮爬行。
①当伤口有较多黄色坏死组织覆盖时，伤口的渗液由少到多，可使用既具有吸收能力又具有清创作用的敷料，如水胶体、藻酸盐、美盐等敷料；②当伤口较多红色肉芽组织生长时，渗液较多，可选用吸收能力强的敷料，如藻酸盐敷料、亲水性纤维敷料、泡沫敷料等；③当伤口肉芽组织填满伤口，部分上皮组织生长时，伤口渗液逐渐减少，可使用水胶体或薄的泡沫敷料。
4.伤口潜行和窦道的处理：仔细评估潜行的范围及窦道的深度，根据潜行和窦道的深度及渗出情况选择合适的敷料填充或引流，填充敷料要接触到潜行或窦道的基底部，但填充时不要太紧而对伤口产生压力。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
压疮处理流程 The latest revision on November 22, 2020
华中科技大学同济医学院附属协和医院
压疮处理流程
分期 Ⅰ期
特点
图片
处理方法（局部）
皮肤完整伴有压之不 褪色的局限性红斑。
局部减压：气垫床、翻身枕
无边自粘性泡沫敷料（最佳）、有边/无边泡沫敷料、溃疡贴。
水疱处理：
皮肤受压处出现完整 或破裂的血清性水疱 或浅表开放的粉红色 创面，无腐肉。
活力碘消毒-空针抽取水泡内渗液 -外层透明贴保护-第二次消毒后空针
过透明贴抽取渗液，反复多次直至基本无渗液；水疱较大时，经活力碘用无菌剪刀在水疱基底部剪开一小口，充分引流渗液，再覆盖泡沫敷料水泡表皮破损，创面暴露。
Ⅱ期 Ⅲ期
创面处理：护肤粉/水胶体油纱+溃疡贴/泡沫敷料。
创面全皮层缺损，可见 皮下脂肪暴露，但骨 头、肌腱、肌肉不可触及或无暴露。
有腐肉存在，但未涉及深部组织，可能有潜行或窦 道。
创面处理： 伤口分泌物培养*3次。
感染创面：控制感染，管理渗液，银敷料/高渗盐+泡沫敷料。
黄色创面：清除坏死组织，水凝胶/藻酸盐+泡沫敷料。
红色创面：保护新鲜肉芽，护理膏/藻酸盐/亲水纤维+泡沫敷料。
创面处理：
伤口分泌物培养*3次。
创面全皮层缺损，伴有 骨、肌腱或肌肉暴露。
伤口床可能部分覆盖 腐肉或焦痂，常有潜行
或隧道。
感染创面：控制感染，管理渗液，银敷料/高渗盐+泡沫敷料。
窦道创面：有效引流，藻酸银/高渗盐填充+泡沫敷料 黄色创面：清除坏死组织，水凝胶/藻酸盐+泡沫敷料。
红色创面：保护新鲜肉芽，护理膏/藻酸盐/亲水纤维+泡沫敷料。
厌氧菌感染：双氧水冲洗创面，再用生理盐水将双氧水完全冲洗干净，胞毒性。
Ⅳ期
1 /
4
全层组织缺失，溃 疡的实际深度完全被 创面的坏死组织（黄 色、棕褐色、灰色、绿
色）和/或焦痂（棕褐
色、黑色）掩盖。
创面处理：
1、软化黑痂：高渗盐凝胶+泡沫敷料
2、清除坏死组织：联合清创：保守锐器清创+水凝胶。
3、彻底暴露创面，判断深度。
4、同上处理。
不可分彻底清除坏死组织以 期 暴露创面底部，方可判
断其深度。
足跟部固定的焦 痂：干燥、附着紧密、 完整且无红肿或波动 性，相当于机体天然的 遮盖物，不应被清除。
完整但褪色的皮肤
上出现局部紫红色或
黑紫色，或形成充血性
水泡。
与相邻组织比 较，出现疼痛、硬肿、 糜烂、松软、较冷或较 热。
创面处理：
1、局部完全减压，促进组织修复。
2、清除失活组织：水凝胶+泡沫敷料。
根据创面情况酌情采取保守锐器清创。
3、彻底暴露创面，判断深度。
可疑深
部组织 损伤 4、同上处理。
即使接受最佳治
疗，也可能快速发展为 深层组织的破溃。
2 / 4
常用敷料图片
敷料类别 水凝胶
图片说明
康惠尔 康维德 墨尼克美诺佳 墨尼克美清佳 -清疮胶
-水解胶
-等渗水凝胶
-高渗水凝胶
水胶体 敷料
康维德 康惠尔 康惠尔
康维德 康维德 康维德 康维德 -伤口护理膏
-透明贴
-溃疡贴
-多爱肤超薄
-多爱肤标准
-多爱肤有边
-护肤粉
藻酸盐 敷料
墨尼克美即爽
康惠尔 康维德 -藻酸盐
-藻酸盐
-藻酸盐
高渗盐 敷料
墨尼克美盐 -高渗盐敷料
3 / 4
泡沫类 敷料
墨尼克美皮康 墨尼克美皮康 墨尼克美皮康
-康惠尔 -有边型
康惠尔 -无边型
-自粘性薄型
-自粘性普通型
-有边型
银离子 敷料
康惠尔 康惠尔拜尔坦 墨尼克 康维德 -藻酸银
-银离子敷料
-银离子敷料
-爱康肤银
水胶体 油纱
康惠尔 -水胶体油纱
4 / 4。