特发性炎性肌病的诊治

确切病因不明，遗传及环境因素可能与本病发生 有关。
发病机制
1、细胞免疫：在PM中发挥重要作用：
发病机制
2、体液免疫：在DM中发挥重要作用：
临床特征
1、PM：
骨骼肌： 成人多见，隐袭起病，数周至数月内逐渐进展； 对称性四肢近端肌无力，可伴肌痛或肌肉压痛； 病程长者可出现肌萎缩；半数可有颈屈肌无力， 眼肌及面肌很少累及
治疗
硫唑嘌呤（AZA）：
既有细胞毒作用又有免疫抑制作用， 口服100-200mg/d,起效慢，6月后尚可判断 是否有效。耐受性好，副作用相对少，主要 包括血细胞减少，药物热以及肝毒性。
治疗
环孢素A（CosA）：
主要用于 MTX或AZA治疗无效的难治 性 病 例 。 起 效 较 AZA 快 ， 常 用 100-150mg Bid，谷浓度在100-200mg/ml相对安全，主 要副作用为肾毒性。
2、感染相关性肌病：多种病原体均可导致肌病， 以病毒多见。其中HIV感染相关肌病的临床症状、 肌电图、免疫组化均与PM相似，但病理片可见大 量巨噬细胞浸润。
鉴别诊断
3.包涵体肌炎：发病年龄 >50岁，常同时累及四肢 近端及远端肌肉，股四头肌萎缩明显，上肢以屈腕 和屈指肌无力为主，肌无力和肌萎缩对称性差，光 镜下可见镶边小泡，电镜在胞浆或胞核内发现包涵 体是确诊主要依据。
接诊要点
病史：
诱因：剧烈运动？感染症状？特殊用药？
症状特点：隐袭？对称？近端肌肉？
专科检查：
皮疹：面颈、关节伸面、颈前V形区，后背
肌力检查：四肢、颈部
专科检查（MMT8）
三角肌
肱二头肌 腕伸肌
专科检查
股四头肌 颈屈肌
足背屈肌
专科检查
臀中肌
臀大肌
治疗
激素：
仍属经验性治疗，尚无严密的临床对 照研究验证。常用方案：1-2mg/kg.d,至CK 恢复正常或肌力改善（约4-8w）后逐渐减 量，减量方案遵循个体化原则，先快后慢， 最小剂量长期维持。
副作用较少且轻微，如头痛、发热、寒战等，但 费用昂贵
治疗
血浆置换
无明显效果，可能只有生化指标的改善，对整体 病程无明显作用
治疗
其他
CD28/CTLA-4的单克隆抗体 TNF-α单克隆抗体 Rituximab 他克莫司
治疗
谢 谢
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无皮炎的皮肌炎：有典型肌无力表现，CK升高， 皮疹不确定或短暂一过性，皮肤肌肉活检符合典型 DM表现
临床特征
向阳性皮疹
临床特征
Gottron疹
临床特征
甲周病变
临床特征
技工手
钙质沉着
临床特征
炎性肌病与肿瘤
病史5年以内的成人DM恶性肿瘤的发生率约为 25％，PM约为10-15％，和ADM也有一定的相关性 。
治疗
环磷酰胺（CTX）：
不如MTX和AZA常用，单独对控制肌 肉炎症无效，适用于伴肺间质病变。常用每 月静点0.5-1.0g/m2。需密切监测血常规和 尿常规，以免出现白细胞减少及出血性膀胱 炎。
治疗
霉酚酸酯（MMF）：
对肌炎治疗有很好前景，口服2g/d耐受 性好，无严重骨髓抑制及肝毒性，需警惕严 重感染，起效相对较慢，可能需3月。
对PM过度诊断，不能与其他炎性肌病区分
诊断
学者建议：增加肌活检的免疫组化标准：
PM： “MHCI/CD8+T” DM：“MHCI/B细胞/CD4+T/束周萎缩”
鉴别诊断
1、高强度锻炼引起的肌肉损伤：可有肌痛、无力， CK升高，活检病理可有肌纤维变性坏死及炎细胞 浸润，但免疫组化无PM特征性改变。
辅助检查-----肌酶谱
包括肌酸激酶CK、醛缩酶ALD、AST、ALT、LDH； CK最敏感，与肌肉损伤程度平行，常先于肌力和肌 电图的改变，肌力常滞后肌酶升高3-10w。
辅助检查-----肌电图
常为肌源性损害，典型三联征：时限短、小型的多 项运动电位；纤颤电位、正弦波；插入性激惹和异 常的高频放电。
仅40%可检到上述典型表现，10-15%无明显异常， 晚期可出现神经源性损害表现，因此对诊断无特异 性，在于强调有活动性的肌病存在，指导肌活检部 位。
辅助检查-----组织病理检查
辅助检查-----组织病理检查
11、、PPMM：：
HE染色：纤维大小不一、变性、坏死和再生， 炎性细胞浸润，无特异性。
4、肾脏：少见，蛋白尿、血尿、管型尿。罕见爆发 型可表现为横纹肌溶解、肌红蛋白尿、肾衰竭。
临床特征
临床特征
2、DM：
典型皮肌炎：除与PM有相同的肌肉及内脏受累 外，有特征性的皮损：向阳性皮疹、Gottron疹、甲 周病变、技工手、皮下钙质沉着等；
无肌病性皮肌炎（ADM）：仅有皮肤受累而无 明显肌肉病变；
2、抗信号识别颗粒（SRP）抗体：病理表现突 出的特点:肌纤维的坏死明显，常无炎性细胞的浸润
3、抗Mi-2抗体：多见于DM，与皮疹相关。
辅助检查-----自身抗体
肌炎相关性自身抗体：
ANA（60-80%）；RF（20%）；抗Scl-70、抗 PM-Scl、抗Ku抗体（伴发SSc）；抗SSA、SSB （伴发SS、SLE）
多发性肌炎和皮肌炎
多发性肌炎 和皮肌炎 PM/DM
概述 临床特点
诊断 治疗
概述
PM/DM是一组横纹肌非化脓性炎性肌病，多累 及四肢近端及颈部肌群，皮肌炎还伴有多种形态的皮 肤损害，且常伴多个内脏器官受累，可伴发肿瘤和其 它结缔组织病。
我国发病率尚不清楚，国外报道约为0.6-1/万， 女性：男性约2：1，DM较PM多见，成人儿童均可发 生，呈双峰型，10-15岁，45-60岁。
女性以乳腺癌和卵巢癌多见，男性以肺癌和前列 腺癌多见。其他相关的肿瘤有胰腺癌、胃癌、结肠 癌，膀胱癌以及非霍奇金淋巴瘤。
临床特征
抗合成酶抗体综合征：
是PM/DM的亚型，除肌病表现外，还有发热、 间质性肺炎、关节炎、雷诺现象和“技工手”，血 清抗合成酶抗体，多为抗jo-1抗体阳性。
辅助检查
一般检查 自身抗体 肌酶谱 肌电图 肌肉活检/肌肉MRI
治疗
二线药：
• 有助减少激素用量 • 预防激素减量过程中疾病复发 • 激素治疗2-3月后无效 • 疾病快速进展
治疗
甲氨蝶呤（MTX）：
最常用，有助控制肌肉炎症及皮肤症状 ，起效较AZA快，口服7.5-15mg/w,可每周 增加2.5mg,至30－40mg/w。主要副作用是 肝损害，主要见于长期用药者，也可发生 MTX肺炎。
辅助检查-----组织病理检查
PM免疫组化：
MHC-I分子明显上调，CD8+T细胞多灶状 分布在肌纤维周围及内部，即“CD8/MHCI复 合物”。
MHC-I表达 上调（绿色）
CD8+T细胞侵犯表达 MHC-I肌纤维(橙色)
辅助检查-----组织病理检查
22、、DDMM：：
肌束周围肌纤维萎缩；
炎性细胞分布于血管周围或束间隔及其周围；
鉴别诊断
4、电解质代谢紊乱：低钙/高钙，低镁、低磷、高 钾/低钾，高钠/低钠，其中低钾性肌病最常见，下 肢无力更多见，CK可显著升高，低钾纠正后CK快 速恢复，但肌力恢复相对滞后
5、甲状腺相关性肌病：甲减、甲亢、甲旁亢，前 者最常见，临床表现类似，肌电图及肌活检不易区 别，但免疫病理上无PM特征性改变。
大家有疑问的，可以询问和交流 可以互相讨论下，但要小声
临床特征
临床特征
骨骼肌外表现：
1、肺部：间质性肺炎、肺纤维化、胸膜炎最常见；
2、消化道：咽、食管上段横纹肌常见，吞咽困难、 饮水呛咳；食管下端和小肠蠕动减弱与扩张引起反 酸、食管炎、咽下困难等
3、心脏：有症状者少见，如心肌炎、心包炎等，晚 期心衰和恶性心律失常
6.药物性肌病：他汀、秋水仙碱、胺碘酮、阿司匹 林、西咪替丁、雷尼替丁、依那普利、羟氯喹、青 霉素、利福平…
鉴别诊断
7、 激素性肌病：见于长期大量使用激素的患者， 下肢无力加重，但CK正常或较前无明显变化。肌 活检普通染色鉴别意义不大，可通过增加或减少激 素的量治疗2-8周观察临床表现及CK变化。
辅助检查-----组织病理检查
DM血管病变：
肌内血管内皮细胞增生，密度减低，剩 余毛细血管管腔明显扩张。
DM晚期毛细血管
正常毛细血管
辅助检查-----肌肉MRI
诊断
1975年Bohan/Peter标准： 1、对称性近端肌无力 2、肌活检异常 3、血清肌酶升高 4、肌电图示肌源性损害 5、典型的皮肤损害
辅助检查-----一般检查
一般检查：
血常规、ESR、CRP，均与肌炎活动程度不 平行。Ig可增高，补体可减少，急性者血肌 红蛋白含量增加，可估测肌病急性活动程度， 损害广泛者出现肌红蛋白尿。
辅助检查-----自身抗体
肌炎特异性自身抗体（MSAs）：
1、抗氨基酰tRNA合成酶（ARS）抗体：目前发 现十余种，与抗合成酶抗体综合征密切相关，其中 抗Jo-1抗体阳性率约10-30%，在ILD中阳性率高。
8、肌营养不良症：一组原发于肌肉组织的遗传病, 表现为进行性的肌萎缩和无力。确诊需行病理学检 查及基因检测。
肌病活动性评估
肌酶学检查：CK,ALT,AST三种酶基本与肌无 力,肌电图和肌活检异常平行.
肌力检查：0-5级，MMT8 急性炎性反应产物：与肌炎活动程度不平行 整体功能检查：从事日常生活的能力，完成 某项工作所需要的时间
治疗
羟氯喹（ HCQ）：
主要用于控制DM的皮肤病变和减少激 素用量,对肌肉病变无明显作用 .口服300400mg/d,不良反应轻微，长期应用可能致 视野缺损或视网膜病变。
治疗
IVIG：
常规剂量:1g/kg*2天或0.4g/kg*5天；每月一次 小剂量疗法： 0.1g/kg*5d/月,连用3月