腹膜透析的处方调整
(透析处方的调整)
❖ 香港
BSA1.53m2
❖ 上海
BSA1.60m2
腹膜透析处方调整的三大要素之二
残肾功能 总的毒素清除率=残肾清除率+腹膜清除率。
残肾清除率越高，需要的腹膜清除率越小，即 需要的透析剂量越小。
腹膜透析处方调整的三大要素之三
腹膜转运特性 不同的腹膜转运类型对水分和溶质的清除能
力不同。
● low transport □ low average transport ▲ high average transport ■ high transport
影响溶质转运的因素
腹膜微循环：微循环血流量、毛细血管数、毛 细血管表面积及通透性
腹膜透析膜：腹膜表面积和内在通透性、超滤、 电荷的作用
透析液：生物相容性、渗透压
增加弥散转运的方法
影响因素
改善方法
溶质浓度差↑ 有效腹膜面积↑ 温度↑
减少透析留腹时间，增加透 析次数；增加留腹剂量
增加留腹剂量；应用血管活 性物质？
改良PET的测定
操作：用2L4.25%腹透液腹腔中保留4h，分 别收集0h、1h、4h的透析液及1h的血标本， 测定肌酐、葡萄糖、钠离子浓度。
及2小时血标本（肌酐、血糖）。 7、计算0小时、2小时和4小时腹透液与血肌酐浓度比
（D/Pcr）及2小时、4小时与0小时透析液葡萄糖比 （D/D0）。或由PD Adequest软件计算。
快速PET
❖ 1-5步骤同标准PET。 ❖ 6、留取4小时透析液和血液标本测定肌酐和葡
萄糖浓度，根据D/Pcr和透析液葡萄糖浓度综 合判断腹膜转运特性。
❖ R2毛细血管内皮细胞
❖ R5腹膜间皮细胞
❖ R3毛细血管基底膜
❖ R6腹膜内不流动的液体层
腹膜透析处方调整
24小時溶質清除率
腹透尿素KT/V計算： • KT/V=24小時D/P（尿素）×24小時引流量×7/V • 體液容積V(成人Watson法)： • V=2.447+0.3362×Wt+0.1074×Ht－0.095168×Years(男) • ＝－2.097+0.2466×Wt＋0.1069×Ht(女) 腹透肌酐清除率計算： • CrCL=24小時D/P（肌酐）×24小時出液量×7×173/BSA • BSA(Dubois-Dobois)=0.007184×Wt0.425×Ht0.725 蛋白分解代謝率計算： • nPNA(Randerson)=10.76(UNA+1.46) • UNA為尿素氮排出量，單位為mg/min
• 高血壓、心衰、浮腫等水分蓄積症狀 • 營養狀況良好 • 酸堿、電解質平衡 • 鈣磷代謝平衡 • 貧血是否糾正
臨床表現
• 有一定的相關性，不完全一致的情況 • 不能作為評估透析充分性的早期指標：
潛隱性，一旦出現已為不可逆性或致死性
CAPD患者依從性
• 每日總的肌酐排除量或呈現率可以反應病 人依從性
Guideline 3 Am J Kidney Dis 2001:37
Hong Kong Study
• No significant difference in short term patient survival from total Kt/V 1.5 or above
• More clinical problems and anemia with Kt/V<1.7 • No significant difference in outcome between 1.7-2.0
液體重吸收增加，超濾下降的，可以使用2.5%或 4.25%透析液、縮短留腹時間、或幹腹增加超濾 • 葡聚糖透析液，增加超濾量，適用與高轉運、高平均 轉運的病人
透析处方的调整
增加腹透液浓度的变化
——1.5%增加至4.25%—— 超滤量增加 4.25%时，3小时内超滤量增加，以逐渐下降 ，至8-10小时出现反超滤 对流增加，溶质清除增加 易于造成腹膜硬化，因而，只能在必要时应用
减少腹透液留腹时间的变化
葡萄糖梯度增加，超滤量增加。 溶质梯度增加，溶质清除量增加。 透析次数增加，病人不易耐受，经济负担加重 ，只是在为增加超滤时采用，或进行APD时。
超滤衰竭的分类及处理
III型超滤衰竭： 原因：腹膜淋巴回流增加 减少腹透液留置剂量 应用乌拉胆碱等减少横隔淋巴管开放数目
艾考糊精腹膜透析液
背 景
葡萄糖作为腹透液渗透剂 优点：安全、价廉 缺点：分子量小，被人体吸收（100－300g/d) ，引起糖负荷加重，代谢异常，超滤减少、衰 竭。 大分子溶质的研究：增加净超滤，对代谢的负 面影响小。
Icodextrin腹透液组成 腹透液组成
大概每升含有的mEq 乳酸根 40 钠 132 钙 3.5 镁 0.5 氯 96
临床研究
英国MIDAS研究：比较icodextrin 和1.5%4.25%葡萄糖进行夜留腹8-12h的安全性、耐 受性和有效性。209名患者随机进入研究，为 期6个月，结果显示icodextrin夜间超滤量优于 1.5%葡萄糖腹透液，与4.25%葡萄糖腹透液相 似。 DELIA研究 DIANA研究
透析充分性与生存率关系
不同Kt/V组的 年生存率比较 组的2年生存率比较 不同 组的
100% 90%
survival
80% 70% 60% 50%
0 90 180 270 360 450 540 630 720 810 900
Kt/V<1.7 Kt/V:1.7-2.0 Kt/V>2.0
腹膜透析处方调整.ppt
腹膜透析是利用腹膜作为半透膜，
向腹膜内注入透析液，借助毛细 血管内血浆及腹膜腔内的透析液 中的溶质浓度梯度和渗透梯度， 通过弥散（diffusion)和渗透 （osmosis)原理以清除体内代谢 废物及储留过多的水份。
腹膜的总面积为2。2M2 溶质和水的交换途径：血管的内皮细胞
间孔----基底膜---上皮细胞孔---腹膜间质--腹膜的间皮细胞间孔---腹膜的不流动 层—腹膜 〈20nm的溶质 白蛋白，各种球蛋白清除极少
感染机会少，方法简便
机器操作价格昂贵
夜间机器交换腹透液4-6次
日间腹腔放置2升腹透液 适用于需人帮助者或需白日工作者
NIPD（nocturnal intermittent peritoneal dialysis）
同CCPD，但白日内腹腔内不留腹透液
适用于：CCPD因糖的回吸收UF少者
CRF长期需透析者 优点:符合生理要求---24H持续低流量 病情稳定,脱水量稳定 血压稳定 各生化指标稳步下降 腹膜炎发病率逐年下降 最广泛 用法: 2升/每次,4次/天
CCPD（continuous cyclic peritoneal dialysis）
同CAPD
腹膜超滤功能减退
分型
•Ⅰ型：间皮细胞表面绒毛消失，间皮与
基底膜分离，可你。 •Ⅱ型：与腹腔多发粘连与硬化有关，不 可逆。
腹膜超滤功能减退
防治措施： 1）防治腹膜炎 2）休息腹膜 如：CAPD4次/天改6~7/天， 夜间不保留透析液、CAPD改PD、病情允 许暂停透析 3）避免使用对腹膜有刺激的腹透液 4）控制高血糖，避免高糖，高渗透析液 5）药物：Tsjjno、 Balakas
自动化腹膜透析初始处方设定与调整
自动化腹膜透析初始处方设定与调整APD的透析模式及透析剂量应强调个体化。
个体化腹膜透析处方的制订和调整有助于达到充分透析，提高患者生存率和生活质量。
一、APD初始处方的设定APD初始处方主要依据患者的临床状况（特别是容量状态）、身材及残余肾功能，并结合患者的饮食习惯、生活方式等进行设定。
体表面积大的患者需要较大的透析剂量，残余肾功能好的患者可考虑从较低的透析剂量开始，一般首先从1.5%葡萄糖浓度的腹透液开始，密切观察患者腹透超滤量与容量状态的变化，如果容量超负荷不能通过其他方法纠正，可以适当提高腹透液的葡萄糖浓度。
1.残余肾功能（1）残肾肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）>2ml/min，推荐处方：NIPD，（2.0~2.5）L×（4~5）次，10小时（夜间）。
（2）残肾GFR≤2ml/min，推荐处方：CCPD，（2.0~2.5）L×（4~5）次，10小时（夜间）+2.0L×1次（日间）。
2.体表面积体表面积（body surface area，BSA）影响患者所需的透析剂量。
一般体表面积大的患者需要较大的透析剂量。
紧急起始腹透的APD处方：2005年欧洲最佳实践指南（EBPG）和2010年国际腹膜透析协会（ISPD）指南均指出，行腹透置管术后如需早期开始透析，可采用卧位低容量的透析方式。
APD处方灵活，可通过调整留腹容量降低腹腔内压力，对切口愈合影响较小，能够有效减少腹透相关并发症，故目前紧急起始腹透的透析处方多为APD模式，并根据患者的残余肾功能、体表面积和临床情况制订透析处方。
可参考国外学者建议（表12-1），根据患者实际临床情况进行调整。
国内常用处方：单次留腹容量1.0~1.5L，总循环治疗时间10~12小时，透析总剂量8~10L/d。
逐渐增加留腹容量，2周后开始维持性腹透治疗。
二、APD处方调整通常在腹透4周后进行初次腹膜平衡试验，同时进行透析充分性评估，根据评估结果调整透析处方，直至达到治疗目标。