第4章 临床免疫

2.呼吸道过敏反应
吸入性变应原可诱发呼吸道过敏反应，最 常见的是过敏性鼻炎、过敏性哮喘。
3.消化道过敏反应
少数人在食入鱼、虾、蛋、奶甚至某些药 物后，出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状， 严重者可发生过敏性休克，也称为过敏性胃肠 炎。
4.皮肤过敏反应
食物、药物、花粉或冷热刺激等因素可导 致荨麻疹、湿疹、血管神经性水肿等皮肤过敏 反应，是临床上最常见的Ⅰ型超敏反应。
2.全身免疫复合物病 （1）血清病：某些患者在初次大剂量注射 抗毒素（马血清）后7∽14天，可出现发 热、皮疹、关节肿痛、淋巴结肿大和过性 蛋白尿等症状，称为血清病。 发生机制是由于抗毒素刺激机体产生 了相应的抗体，两者结合后形成免疫复合 物沉积在全身各处所引起。此类疾病一般 具有自限性，停止注射后可自行恢复。 临床上有时大剂量使用青霉素、磺胺 等药物也可出现类似反应，称为药物热。
（二）发生机制
1.免疫复合物的形成与沉积 可溶性抗原在血液循环中与相应抗体（IgG、 IgM、IgA）结合形成中等大小可溶性的免疫复 合物，在组织中沉积下来。最常见的沉积部位 是血压较高、血流较慢、易形成涡流的毛细血 管，如肾小球基底膜、关节滑膜、动脉血管的 弹性蛋白层内、皮下等处。
2.组织损伤的发生
2.新生儿溶血症 主要由于母子Rh血型不符所致。Rh的母体在孕育Rh+胎儿时，母体可被胎儿的 红细胞抗原致敏从而产生相应的IgG类抗 体。当致敏的母体再次孕育Rh+胎儿时， IgG可以通过胎盘到达胎儿体内，与其红 细胞结合从而导致胎儿红细胞溶解破裂。 在分娩后72小时内给Rh-的初产妇注射Rh抗 体是有效的预防方法。
四、Ⅳ型超敏反应 又称迟发型超敏反应，是由于效应T细胞 与特异性抗原结合后，引起的以单个核细胞浸 润和组织损伤为主的炎症反应。
（一）反应特点
1.发生速度慢，通常在再次接触变应原后 24∽72小时出现。 2.由效应T细胞介导，属于细胞免疫应答。 3.大多无明显个体差异。 4.病灶局部出现以单个核细胞浸润和组织损 伤为主的炎症反应。
• • • • 1.输血反应 2.新生儿溶血症 3.药物过敏性血细胞减少症 4.自身免疫性溶血性贫血
1.输血反应 主要是ABO血型不符导致的。抗ABO血 型抗原的抗体通常为IgM类抗体，此抗体 在人体血清中天然存在。同种异体之间进 行异型输血时，供血者红细胞表面的抗原 可以与受血者体内存在的相应抗原结合， 激活补体导致红细胞溶解破裂引起溶血反 应。
三、Ⅲ型超敏反应
又称免疫复合物型或血管炎型超敏反应， 是由于可溶性免疫复合物沉积在局部或全身毛 细血管壁基底膜，通过激活补体，并在中性粒 细胞、血小板、肥大细胞或嗜碱性粒细胞等效 应细胞的参与下，造成炎症性损伤的过程。
（一）反应特点
1.可溶性免疫复合物沉积在毛细血管基底膜 是反应发生的起始因素。 2.参与抗体主要为IgG或IgM，也可以是IgA。 3.有补体、中性粒细胞、血小板、肥大细胞 或嗜碱性粒细胞的参与。 4.导致炎症反应和组织损伤。
二、Ⅱ型超敏反应
定义：Ⅱ型超敏反应又称为细胞溶解型或 细胞毒型超敏反应，是由IgG或IgM类抗体介导 的最终导致细胞溶解或组织损伤的病理性免疫 应答。
（一）反应特点
1.变应原为靶细胞膜表面抗原。 2.参与抗体为IgG或IgM类抗体。 3.参与成分包括补体、吞噬细胞、NK细胞。 4.导致靶细胞溶解破裂。
栓形成，引起局部出血坏死；血小板活化后也 能产生血管活性胺类物质，进一步加重免疫复 合物的沉积和局部组织的充血水肿。
（三）常见疾病
• 1.局部免疫复合物病 • 2.全身免疫复合物病 • （1）血清病 • （2）肾小Байду номын сангаас肾炎 • （3）类风湿性关节炎
1.局部免疫复合物病 可发生于胰岛素依赖型糖尿病患者。 由于患者在局部反复多次注射胰岛素，可 刺激机体产生相应的IgG类抗体，当再次 注射胰岛素时，可在注射局部出现红肿、 出血和坏死等炎症反应，也称为类Arthus 反应。
（三）药物治疗
药物能够阻断Ⅰ型超敏反应中的某个环节， 从而发挥治疗的作用。常用的有： ①抑制生物活性介质产生及释放的药物，如 阿司匹林、肾上腺素等； ②拮抗生物活性介质作用的药物，如扑尔敏、 苯海拉明等； ③改善效应器官反应的药物，如葡萄糖酸钙、 肾上腺素、维生素C等。
（四）新型免疫疗法
接种DNA疫苗、使用人源化抗IgE的单克 隆抗体、应用免疫佐剂等。
五、超敏反应的防治原则
• 寻找变应原，避免与之接触。
（一）避免接触变应原
预防Ⅰ型超敏反应发生最有效的方法是查 明变应原并避免与之接触。检测变应原最常用 的方法是皮肤试验（简称皮试），包括皮内试 验和挑刺试验，其中应用最广泛的是皮内试验。
（二）脱敏疗法
1.异种血清脱敏疗法 临床上对于动物免疫血清（抗毒素）皮试 阳性但又必须使用者，可采取小剂量、短间隔 （20∽30min）、反复多次注射的方法使其致 敏，称为为异种血清脱敏疗法。 2.变应原脱敏疗法 适用于已经查明变应原但又难以避免接触 的患者，可采用小剂量、间隔较长时间（一周 左右）、反复多次皮下注射的方法进行脱敏， 称为变应原脱敏疗法。
3.药物过敏性血细胞减少症 常见的药物包括青霉素、磺胺、奎尼 丁等。这些药物可与血细胞膜蛋白或血浆 蛋白结合获得免疫原性，刺激机体产生相 应的抗体，抗原—抗体复合物形成后，引 起血细胞溶解破裂，表现为溶血性贫血、 粒细胞减少症或血小板减少性紫癜。
4.自身免疫性溶血性贫血 机体感染某些病毒如EB病毒、流感病 毒服用甲基多巴类药物后，由于红细胞膜 表面成分受到影响而发生改变，导致自身 抗原的形成，进而刺激抗体产生自身抗体， 从而引起自身免疫性溶血性贫血。
（2）链球菌感染后肾小球肾炎 A群溶血性链球菌感染后2∽3周，个别 患者由于体内产生相应的抗链球菌抗体， 与溶血性链球菌可溶性抗原结合导致免疫 复合物形成，沉积在肾小球基底膜，引起 免疫复合物型肾炎。临床上葡萄球菌、肺 炎链球菌、乙肝病毒、疟原虫等感染后也 可引起类似病变。
（3）类风湿性关节炎 此类患者的体内存在变性的IgG分子， 刺激机体产生了相应的抗体，即类风湿因 子（RF），这种抗体以IgM为主。抗原与 相应抗体结合形成的免疫复合物反复沉积 在小关节滑膜，导致了疾病的发生。
（三）发生机制
1.致敏阶段 2.发敏阶段 3.效应阶段
1.致敏阶段
变应原初次进入机体，刺激机体B细胞产生 相应的IgE类抗体。IgE的Fc段与肥大细胞或嗜 碱性粒细胞细胞膜表面的相应受体结合，使机 体处于致敏状态。致敏状态通常持续数月或更 长时间，若机体与相同变应原不再接触，则这 种状态将逐渐消失。
（二）发生机制
1.致敏阶段 各种胞内寄生菌、病毒、寄生虫和化学物 质都可以引起Ⅳ型超敏反应。这些物质进入机 体后，可刺激T细胞活化，形成效应T细胞。效 应T细胞主要为CD4+Th1细胞，也包括CD8+CTL细 胞。
2.效应阶段 当相同的变应原再次进入机体时，效应Th1 细胞释放多种细胞因子，如TNF-α、IFN-γ等 趋化巨噬细胞和淋巴细胞等单个核细胞到达抗 原部位，引起炎症反应；同时，效应CTL细胞 被活化后释放穿孔素和颗粒酶等介质，导致靶 细胞裂解或凋亡，引起组织损伤。
（二）发生机制 1.变应原类型 Ⅱ型超敏反应的靶细胞包括正常组织细胞、 改变或修饰的自身组织细胞。靶细胞表面的抗 原主要有：
①同种异型抗原：如ABO血型抗原、Rh血型抗原、HLA血 型抗原； ②感染和理化因素所形成的自身抗原； ③与自身组织细胞表面结合的药物抗原或抗原—抗体复 合物； ④异嗜性抗原：与正常组织细胞之间有共同抗原的外源 性抗原。
2.发敏阶段
处于致敏阶段的机体再次接触相同变应原 时，变应原与致敏细胞膜上相邻的两个或两个 以上的IgE结合，导致IgE分子发生“桥联”， 使肥大细胞或嗜碱性粒细胞活化，释放生物活 性介质。
3.效应阶段
致敏细胞释放的生物活性介质迅速作用于 效应器官和组织，可引起毛细血管扩张、通透 性增加、腺体分泌增多，平滑肌收缩等病变， 导致机体局部或全身性的超敏反应。
可溶性免疫复合物在沉积后，可以激活补体，产 生C3a、C5a、C3b等，使肥大细胞或嗜碱性粒细胞脱 颗粒释放血管活性胺类物质，局部组织毛细血管通透 性增加，出现水肿；C3a和C5a还能趋化中性粒细胞到 达沉积部位，在清除免疫复合物的同时释放大量溶酶 体酶，造成局部组织和血管的水解；同时，由于沉积 部位的血小板受到补体的裂解产物和肥大细胞、嗜碱 性粒细胞释放物质的活化，发生集聚， 促进微血
3.参与细胞
主要包括肥大细胞和嗜碱性粒细胞，两者 均来自于骨髓的髓样造血干细胞。肥大细胞分 布在呼吸道、消化道和泌尿生殖道的黏膜下层 及皮下的疏松结缔组织，而嗜碱性粒细胞数量 较少，主要分布于外周血液中。
4.生物活性介质
致敏的肥大细胞和嗜碱性粒细胞可释放两 类生物活性介质： 一类是在胞浆内预先形成储备的介质，如 组织胺和激肽原酶等； 另一类是新合成的介质，如白三烯、前列 腺素D2、血小板激活因子等。
1. 致 敏 阶 段 2. 发 敏 阶 段
（四）常见疾病
• 1.全身过敏反应 （1）药物过敏性休克 （2）血清过敏性休克 • 2.呼吸道过敏反应 • 3.消化道过敏反应 • 4.皮肤过敏反应
1.全身过敏反应
（1）药物过敏性休克：最常见的是由青霉素 引起的，此外，能引起过敏性休克的药物还包 括头孢菌素、有机碘、链霉素、普鲁卡因等。 （2）血清过敏性休克：某些患者再次使用动 物免疫血清，如破伤风抗毒素或白喉抗毒素进 行紧急预防或治疗时，发生过敏性休克。
2.抗体的产生及靶细胞的破坏 Ⅱ型超敏反应的主要参与抗体是IgG或 IgM类抗体。 过程：当抗体与靶细胞表面抗原或吸附的抗 原、半抗原结合形成免疫复合物后，即可 通过激活补体溶解靶细胞、激活吞噬细胞 发挥调理吞噬作用、激活NK细胞发挥ADCC 作用，最终导致靶细胞溶解破裂和组织损 伤。