关于胆囊结石治疗的争论——与Langenbuch理论商榷
胆囊结石:胆囊切除还是保胆取石?
胆囊结石：胆囊切除还是保胆取石？吴心强;张磊【摘要】胆囊结石的治疗方法存在不同的主张,争论的焦点主要是切除胆囊还是保留胆囊.腹腔镜胆囊切除术(laproscopic cholecystectomy,LC)手术创伤小、术后恢复快,是治疗胆囊良性疾病的首选,在全世界普遍开展.然而,胆囊切除后可能出现消化不良、胆囊切除术后综合征、结肠癌发病率升高等一系列问题.内镜微创保胆取石(endoscopic minimally invasive cholecystolithotomy,EMIC)运用胆道镜、腹腔镜等微创技术达到去除结石并保留胆囊的目的,阻碍其进一步推广的问题在于该术式结石复发率偏高,缺乏大规模临床研究.因此对于胆囊结石不应简单归类于"切"与"保",而是结合患者的个体情况及本身的医疗条件决定处理方式.【期刊名称】《岭南现代临床外科》【年(卷),期】2015(015)006【总页数】4页(P748-750,754)【关键词】胆囊结石;胆囊切除;保胆取石;腹腔镜【作者】吴心强;张磊【作者单位】510120广州中山大学孙逸仙纪念医院肝胆外科;510120广州中山大学孙逸仙纪念医院肝胆外科【正文语种】中文【中图分类】R657.4+2胆囊结石是消化系统的常见疾病［1］。
根据流行病学调查，其发病率在西方发达国家为10%～15%；而我国胆囊结石的发病率为4．42%～8．20%，并且近年来有逐渐增加的趋势［2］。
1867年开展的胆囊造瘘取石术［3］因其极高的结石复发率一直为人们所诟病。
1882年，德国的Langenbuch提出胆囊切除治疗胆囊结石，开创了胆囊结石治疗的新时代。
1987年，世界第1例腹腔镜胆囊切除术由Mouret在法国完成，极大地推动了胆囊切除手术的发展。
短短几年内，LC就取代了传统开腹手术，成为治疗胆囊结石的首选。
然而，现代医学越来越注重病人术后的生存质量，在治疗疾病的同时能够保留人体器官无疑更符合时代发展的要求。
保胆取石术与胆囊切除术的争议与共识
5、术后处理的规范化问题
结石的复发是当前人们对保胆取石术争议的最 大问题，而有关结石复发的防治和随访研究存在 许多问题，包括：随访时间短、资料不完整、漏 检数量较大、随访方式不一、统计方法不合理等 。现有的文献关于相关方面研究的科学性明显不 足，有关如何防范保胆石术后结石复发问题尚缺 乏确定性的高推荐级别报告支持。
1、对无症状的慢性胆囊炎胆囊结石病人是否应积 极实施保胆手术？
作者查阅文献中实施保胆取石手术的包括： “各种情况的胆囊结石”、“饭后上腹部饱胀不 适”、“单位体检发现”等，在这些术者看来， 只要有结石就是适应证，而没有考虑到手术本身 就是一种创伤。
保胆取石术虽保全了胆囊，但它仍属于有创的 手术技术，病人同样要承担麻醉意外、胆漏、消 化道损伤等手术风险，如果结石复发，病人还要 承受二次手术风险和更多的经济付出。
综上所述：
国内的保胆取石术尚缺乏规范化的适应证标准 和技术操作标准，不宜作为标准术式推广开展， 目前只能在胆囊结石病的两个阶段试行：
1、对症状和组织病理学变化较轻微、胆囊功能良 好、结石体积小、数量少、无家族史、无代谢综 合征、而且个人保胆意愿非常强烈的病人。
2、对于胆囊炎急性发作、并存病较多、不能耐受 胆囊切除术的老年人和高危人群，作为应急暂行 手术。
在现阶段，我们应该遵守 “胆囊良性疾病治疗决策 的专家共识” ，而不应是盲目保胆。
对于无症状的胆囊结石病人应遵循定期复查， 同时给予适宜的、有可能控制结石生长的治疗措 施。
对于胆囊炎反复发作、结石直径>3cm、胆囊壁 厚≥4mm、充满型胆囊结石、萎缩性胆囊炎、胆囊 颈管结石，以及有并发症、有恶变倾向的慢性结 石性胆囊炎病人，应坚决予以胆囊切除手术治疗 。
倪海厦论中医：胆结石、肝结石（没有胆切除手术之前无此病）
倪海厦论中医：胆结石、肝结石（没有胆切除手术之前无此病）【导读】倪海厦，美国经方中医，被喻为当代少见的“命、相、卜、山、医”五术兼备之旷世奇人。
倪师论述：汉唐14号胆石症目前西方医学对胆的功能不尽了解，胆结石从何而来也不知道，得病的人，只有开刀一途，殊不知胆去除以后，其痛仍在，而且病人无胆以后，必将面临肝结石的问题，而肝结石比胆结石来得更严重。
我相信所有医师看了下面这一段[物理医学]的理论以后，必然会建议所有病人采用汉唐-14的。
肝脏在清除血中的浊物后，残渣由胆排出，这是胆汁的形成，但西医不知其中的水份是来自膀胱，膀胱紧邻小肠，由于小肠的热，使膀胱中的水蒸发，蒸发的水份直接进入肝脏，有了水份的充份供应，肝脏才有办法清除所有的浊物。
再加上心脏的搏动，当心脏的血向外喷时，压力却向下走向胆管，使胆汁喷出，当血液自肝脏进入心脏时，会产生吸力，使胆有力量，自肝脏中吸出浊物，因此胆汁的完成及喷出，要仰赖肝、心、膀胱、小肠四脏的相互配合，方可全部完成。
一旦医师知道此一生理过程，则必然可以设计出治疗胆结石的处方，而不须要开刀取出结石，同样的可以预测，如果一个人小肠有问题，或心脏压力不足，必会有胆结石的发生，所以真正了解胆汁生化过程的医师，是可以预防及治疗胆结石。
同时病人要注意，少吃动物内脏，多吃醋与柠檬等酸味的食物.此方任何人均可适用，本校有教授如何查出是否有胆结石，如何确知已除净，而停止服药，如有疑问可寻问本校医师及学生。
此方不须医师处方，无任何副作用。
有时高血压是由胆结石所引起，亦可适用之。
如果自己检查很简单的，第一：晚上11:00PM〜1:00AM，不痛了，也好睡了 .第二：右肋下方无压痛了，第三：小腿外侧之阳陵泉穴下一吋，是中医针灸的奇穴，名胆石穴，按压不痛了，就是没有胆结石了 .第四：就是第十椎下，指压无压痛点了.一般人服量：早晚饭前各25粒。
已有剧痛的病人：三餐饭前各30粒。
主要成份：柴胡、枳实、白芍、五倍子……等。
胆宁片—胆石症治疗的又一选择
胆宁片—胆石症治疗的又一选择作者：本刊编辑部整理来源：《中国社区医师》2010年第23期胆石症作为一种常见病多发病,在我国的发病率日益增加,根据卫生部的统计数据,已经占据了中国慢性病发病率前10中的第6位。
胆石症并发症多,危害严重,并且由于很多病人需要进行手术治疗,医疗费用较高,大量占用着医疗资源,对个人、医院和国家都是一个沉重的负担。
胆石症防治的困局:只有手术一途?虽然是一种常见病,但胆石症的治疗研究却一直进展缓慢。
自从1882年德国名医Langenbuch在欧洲完成了第1例胆囊切除术,并提出了胆囊结石治疗的治疗原则后,这些原则就鲜有变化。
直到今天,胆囊切除手术仍然是治疗的“金标准”,虽然手术的发展日新月异,新的术式不断涌现,小切口手术、腹腔镜下的手术已普及,甚至经脐入路(TUES)和无瘢痕手术(NOTES)也得到很好的发展,但万变不离其宗,所有这些手段的最终结果仍是胆囊这一脏器的切除,难道我们真的没有更好的办法吗?胆囊切除所带来的很多问题我们还无法解答。
胆囊结石病人众多,完全依靠手术显然不能解决问题;成石性胆汁来自肝脏,从改正脂质代谢解决胆汁成分的思路发展看,比切除胆囊更为合理;医源性损伤还未能完全避免;胆囊切除后,肠肝循环和脂质代谢的变化不能完全代偿恢复;胆囊具有某些免疫功能,切除术对人体的长远影响值得研究。
所有这些问题使非手术治疗和保胆的呼声越来越高,而支持其发展理论基础之一是胆石成因研究。
胆石成因研究起始于20世纪60年代开展的胆石成分分析与胆石核心分析,之后有70年代的Small三角成石理论和针对胆色素结石的Maki成石理论,到80年代出现促抗成核理论和溶石疗法,90年代有更趋先进的成核因子和基因研究,到今天,胆石成因研究向多元化和临床化发展。
但是,这些研究看起来仍停留在实验的阶段,它的成果能否成为胆囊炎胆石症患者的新的救世主呢?药物干预胆石症防治:中药带来新希望近年来,国人在胆石成因的研究方面取得了不少进展,其中包括最强促成核因子的筛选和鉴定,33.5KD泡蛋白(成核活性0.310)是迄今发现活性最强的成核效应蛋白;发现了糖链参加和介导胆石的形成过程,对调节成核效应蛋白活性起重要作用。
胆囊结石治疗策略的争论与选择_胆囊切除还是保胆取石
普通外科进展文章编号：1005-2208（2011）01-0044-03胆囊结石治疗策略的争论与选择：胆囊切除还是保胆取石王坚，王昊陆，李可为【摘要】胆囊结石是外科常见病。
腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊结石治疗的金标准，但其无法保留胆囊功能。
保胆取石从保留胆囊功能的角度治疗胆囊结石，在理论上具有合理性，但需大量更高级别的临床证据来验证其可行性。
目前应开展关于胆囊切除手术远期并发症的流行病学调查和保胆取石的前瞻性研究，用循证医学的证据验证各自的优缺点与适应证。
应严格把握胆囊切除的指征，对于功能良好的胆囊应积极开展保胆取石的临床研究，反对遇到胆囊结石就切除胆囊，也反对不顾指征地盲目保胆取石。
【关键词】胆囊结石；胆囊切除；保胆取石中图分类号：R6文献标志码：AThe managements of gallstone:cholecystectomy or gallstone removal with preserving the gallbladder WANG Jian,WANG Hao-lu,LI Ke-wei.Department of General Surgery,Renji Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai200127,China Corresponding author：WANG Jian，E-mail：dr_wangjian@ya⁃Abstract Gallstone is a common gastrointestinal disease. Laparoscopic cholecystectomy has become the golden treatment standard of cholecystolithiasis,however,it cannot preserve the gallbladder’s function.To some degree,although Gallstone removal with preserving the gallbladder has theoretic rationality,it needs more high grade evidences to support its rationality.Epidemiological investigation of late complications of cholecystectomy and prospective research on preserving the gallbladder should be made to illustrate the advantages and disadvantages of both methods.Either cholecystectomy or gallstone removal with preserving the gallbladder should be applied with strict indications.And we should do more researches on gallstone removal by gallbladder-preserving among patients with normal gallbladder function.We agree with neither the opinion of cholecystectomy in every gallstone patient nor that of preserving gallbladder without appropriate indication. Keywords gallbladder stone;cholecystectomy;gallstone removal with preserving the gallbladder1胆囊结石治疗的历史演变胆囊结石是外科常见病。
无症状胆囊结石临床诊治的争议与思考
无症状胆囊结石临床诊治的争议与思考摘要胆囊结石是临床常见病、多发病，可继发胆囊炎、胆管炎、胰腺炎和胆囊癌。
很多胆囊结石患者没有胆绞痛等明显临床症状。
有些患者的胆囊结石没有发生梗阻、胆囊没有伴发炎症，确实处于无症状时期。
但有些患者没有症状源于不自知，误认为胃痛、肠炎等；或源于痛觉不敏感或疾病干扰等，对胆囊结石症状感知不足；另有些患者胆囊形态结构异常，胆囊无功能，没有引起痉挛疼痛表现。
明确无症状胆囊结石的概念、诊断和依据病理生理分期分类，有利于制定个性化处理策略。
不同时期、不同地区和不同专业医疗机构制定的指南共识，对于无症状胆囊结石的处理存在很多争议,包括定期随访、药物治疗、手术切除或保胆取石等，合理的个性化诊疗需要更加深入的基础研究证据。
胆囊结石在世界各地均属多发病，Zhang等[1]报道胆囊结石患病率随年龄增长而增加，欧洲为5.9%~219%,亚洲为4%~15%,中国为3%~11%。
胆囊结石可以继发急性胆囊炎、急性梗阻性胆管炎和重症胰腺炎等急腹症，危害患者健康。
如果继发胆囊癌，预后很差，会危及患者生命。
随着研究的深入和临床实践的经验积累，胆囊结石的诊治越来越规范[2,3,4]o但目前对无症状胆囊结石的治疗依然存在很大争议，包括观察随访、药物治疗、手术切除或保胆取石的不同处理等［3］o本文依据胆囊结石形成机制和病理生理进展的研究成果，结合临床诊疗实践，探索无症状胆囊结石的合理诊治策略。
1无症状胆囊结石的概念胆囊结石是指胆囊胆汁中出现质硬凝结的石样异物，成分以胆固醇、胆红素及钙质、蛋白等为主。
胆囊结石患者如果不发生结石嵌顿或胆汁排空受阻，一般不会有腹痛等症状，导致很多人在体检做肝胆超声时才发现胆囊结石。
胆囊结石典型的症状是胆绞痛，多由高脂饮食诱发，胆囊强烈收缩，结石嵌顿在胆囊管，胆汁排出受阻，从而引起胆囊张力增高和胆道痉挛［5］。
胆绞痛的特点是右上腹痉挛性疼痛，向右肩背部放射，持续几分钟到十几分钟，如果梗阻解除，症状即刻缓解；如果梗阻不能解除，腹痛会持续并加重，并继发急性胆囊炎，甚至胆囊壁缺血、坏疽、化脓、穿孔。
内镜微创保留胆囊取石术
背景 温床学说 病灶论 术后结石复发率 胆囊切除的并发症 新旧保胆取石方法根本区别 保胆治疗技术上有突破
保胆治疗的背景
保胆治疗的背景
保胆治疗的背景
关于胆囊结石治疗的争论至今已经120多年了。1882年 德国一代名医Langenguch完成了世界第一例胆囊切除 手术，并发表了胆囊结石治疗的温床学说，人们捧为 圣旨，称为金标准，影响了几代人。
关于保胆术后结石的复发率
胆囊造瘘取石术(简称旧式保胆取石术)与内镜微创保胆 取石术(简称新式保胆取石术，不做造瘘。)的根本区别， 前者是盲人取石，后者是胆道镜直视下取石，取净息 肉，无法比拟。因此旧式保胆取石无法保证取净结 石．残留结石在所难免，故以前所报的复发率，大部 为残留率，不是复发率，这是100多年来的一桩冤案！ 揭开了复发率高的真正秘密。因此Langenbuch在那个 技术落后的年代，夸大和误报了保胆术后结石复发率。
关于保胆术后结石的复发率
保胆术后结石的复发率
关于保胆术后结石的复发率
Langenbuch学说的主要内容就是“胆囊切除不仅仅因 为胆囊内含有结石，而且还因为它能生长结石”，也 即术后复发率很高，大约在80-90％，故应行彻底治疗， 一切了之。
1988年，德国Kelltt首先开展了经皮胆囊镜碎石取石 (PCCS)；术后胆漏多，复发率高；
胆囊结石与癌症
胆囊石与癌症
胆囊结石与癌症
许多临床报道，胆囊结石与胆囊有密切的关系，在胆 囊癌的统计中，75％伴有胆囊结石。在胆囊结石的病 例中，约有0.5％胆囊癌发生，因此十分紧张。然而， 这种统计方法是有它的局限性，它只能代表当年住院 病人的统计比例，而不是真正的在大批量的正常人群 中统计数据此时的数据可能是万分之或十万分之几。 退一万步将即使有关系，去除结石，去除癌症刺激的 因素，对胆囊癌的发生只有好处，没有坏处。此时严 密观察，严密随访，一旦享癌变的迹象，再切胆囊也 不晚那，何必制造成千上万的胆囊被冤屈的切掉呢。 黄志强院士高瞻远瞩的呼吁：有那么多胆囊需要切除 吗?LC预防胆囊癌的发生合理吗?
胆囊结石治疗策略的争论与选择：胆囊切除还是保胆取石
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对于胆囊功能良好的胆囊结石病人，我们 在治疗选择时更应注重保留胆囊功能与治 疗胆囊结石的完美结合。
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对于无症状、直径<3cm胆囊结石无需立即 行预防性切除胆囊。但对于病史较长>10年、 直径>3cm、口服胆囊造影胆囊不显影、合 并瓷化胆囊、合并糖尿病且糖尿病已控制 时、合并有心肺功能障碍者且症状得到控 制的应积极行手术治疗。
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二、 胆囊切除带来的问题
虽然腹腔镜下胆囊切除术是治疗有症状的 胆囊结石的金标准，但凡手术总有并发症 与手术风险，尤其是胆管损伤的并发症给 病人带来的后果往往是灾难性的。
根据大宗病例统计，腹腔镜下胆囊切除术 的血管损伤率为0.2%，胆管损伤发生率为 0.2%~0.8%，肠管损伤发生率为 0.07%~0.87%。
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口服药物溶石治疗、灌注溶石治疗、体外震波碎石治疗、 经皮胆囊碎石与溶石等治疗的出发点都是为了清除结石、 保留胆囊。但这些治疗方法的适应证窄，对胆囊结石的性 质、数量、大小都有一定的要求，疗程较长，口服溶石药 物本身也存在一定的副反应。碎石治疗，尤其是体外碎石 对于毗邻脏器会造成机械损伤，同时碎石必须与排石结合 在一起，在排石过程中有诱发急性胆管炎、胰腺炎等并发 症的可能。另外这些治疗都存在胆囊结石复发的问题。溶 石与排石后的结石再生率平均每年为10%，前5年的累积 复发率达50%，15年随访的累积结石再生率为83%。