少数民族地区新型农村合作医疗可持续发展以湖北恩施自治州为例袁玉鸣

Ｖｏｌ．２８Ｎｏ．１２Ｄｅｃ２０１２赤峰学院学报（自然科学版）ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｈｉｆｅｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ（ＮａｔｕｒａｌＳｃｉｅｎｃｅＥｄｉｔｉｏｎ）第２８卷第１２期（下）２０１２年１２月近年来，恩施州各级党委政府高度重视新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）的发展，取得了可喜的成就，探索出了适应民族地区实际的新经验．但受自然条件、人口素质等多方面因素制约，恩施州因病致贫、因病返贫现象在部分乡镇，尤其在高山及偏远村组还比较突出．因此，研究完善新农合可持续发展机制，从根本上改善农村卫生服务条件，提高农村卫生服务能力与水平，使农民病有所医，实现新农村建设的战略目标具有十分重要意义．1为民、便民、利民，新农合成效显著恩施州新农合工作紧扣“高标准运行，高水平服务”这一目标，坚持以人为本，紧紧锁定参合农民满意这一重点，切实抓好定点医疗机构管理这一难点，始终盯住基金管理这一焦点，大胆实践，积极探索，在构建新农合管理机制上做文章，已基本形成了政府组织引导，部门协调配合，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，家庭账户为辅，补偿合理，监管严密，服务便捷的新农合制度框架．１．１新农合管理体系全面建立恩施州新农合制度实施以来，把实施新农合制度作为提高农民健康水平、构建和谐恩施的大事来抓，列入为民办实事的内容之一．各县市相继成立了新农合医疗管理委员会，下设新型农村合作医疗管理委员会办公室．按程序审定了新农合定点医疗机构（药店），各定点住院医疗机构设立合管科，配备１－３名专职合管员，为管理新农合奠定了基础．１．２基本实现了全覆盖目标由于各级党委、政府高度重视，社会参与度高，全州“新农合”运行平稳，自２００４年在咸丰县开展试点，到２００７年４月已覆盖了全州八县市，新农合政策不断推广，农民参合积极性逐步提高，参合农民逐年增加，参合率由试点初期的７８．３７％上升到２０１１年的９６．８７％，参合农民达到３２２．０９４万人，农民参合积极性稳步增强．１．３农民因病致贫、返贫得到缓解恩施州把实施新农合，能否缓解农民看病难、看病贵，解决农民因病致贫、返贫问题作为执政者为民办实事、办好事的基本准则，把参合农民能否真正受益作为新农合管理的出发点和落脚点．今年１－６月，全州参合农民住院达１８８９９０人次，住院率为５．９％（不含住院分娩），比去年同期上升２６．３％；实际发生医疗费用６１０６３．６０７５万元，比去年同期上升３７．４％；实际补偿参合农民３４８７５．３７３０万元，比去年同期上升５８．４％；统筹区域内新农合政策范围内住院费用报销比例达到了７５．３％，实际平均补偿率超过５５％达到了５７．１％（不含二次补助），其中利川市６１．３％最高，其他县市分别是建始县５７．６％、宣恩县５６．９％、巴东县５５．８％、恩施市５５．８％、鹤峰县５４．９％、咸丰县５４．６％、来凤县５３．８％．所有统筹地区新农合的统筹基金最高支付限额提高到８万元以上．同时，为逐步提高全州参合农民重大疾病医疗保障水平，结合已经开展的提高参合农村居民儿童先心病、白血病、终末期肾病、重性精神病和宫颈癌、乳腺癌等重大疾病医疗保障水平试点，还将积极组织各有关医疗机构对肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ｉ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、艾滋病机会感染等１３个病种的现行收费情况进行调查．同时按照临床路径规范要求测算单论少数民族地区新型农村合作医疗可持续发展———以湖北恩施自治州为例袁玉鸣（湖北省恩施州委党校，湖北恩施４４５０００）摘要：从恩施州新型农村合作医疗实施的基本情况出发，总结概括了其运行的现状与成效，研究分析了恩施州新型农村合作医疗取得的经验与存在的困境，并对少数民族地区新型农村合作医疗可持续发展的机制进行了探讨．关键词：新型农合；可持续发展；民族地区；研究中图分类号：Ｒ１９７．３２３文献标识码：Ａ文章编号：１６７３－２６０Ｘ（２０１２）１２－０１０６－０３１０６－－病种费用标准，拟在近期将上述疾病纳入提高重大疾病医疗保障试点范围，届时将有２０个病种被纳入到提高农村居民重大疾病医疗保障试点范围；为减轻农民用药负担，恩施州新型农村合作医疗协调领导小组办公室还转发了《湖北省新型农村合作医疗报销药物目录（第四版）》，县市级可用药品目录从６０７种扩大到了８９９种，省州级可用药品目录从６５１种扩大到了１０００种，为进一步完善新农合用药管理，为参合农民带来更大的实惠作了一些实在的事情．１．４基金监管得到加强新农合管理部门高度重视资基金监管问题，一是做到“三个到位”，即监管公示制度到位，二是事前、事中和事后常规核查到位，三是向纪检监察机关人大、政协备案制度到位；二是各级合管部门与定点医院坚持协议办事，明确规定参合农民住院时必须按目录内所列药品实行“事先告知”制度，并纳入信息管理系统进行考核；三是在州农合办的指导下，县市合管办每月从管理系统中随机抽取一定样本对参合住院农民编码、病案号等进行检查，直接与定点医院核对，对违反规定的予以公示，落实相应的惩戒措施，以确保基金有效实用．2新农合运行中存在的问题２．１个人缴费增加，农民及地方政府压力加大恩施州农民参合率水平近年来逐年提高，但由于２０１２年个人缴费提高，老百姓普遍认为制度变化太快，参合农民难以适应，农民从心理上有了一些抵触情绪．若继续不断的调高，将会使惠民政策变成农民的经济负担，少数人认为是政府已经在逐渐地绑架农民；另外，由于少数民族地区财力本来就不宽裕，对有大量农村困难群众，如农村低保户、五保户和特困优抚对象都需要政府出资，如果将筹资标准再提高，将从两方面直接增加地方政府特别是县市级政府的财政负担；另外，基金个人部分的征收完全依赖于村委班子成员，为完成参合率，不得不花大量时间去组织发动，导致成本增大，甚至垫资现象不可避免，在大量垫资的情况下就会演变出较多的“合情不合法”的情况，最终影响了农民参合的积极性，可见，参合率的提高就会受到制约．２．２医疗费用上涨过快，农民和政府的负担增加开始显现新农合以其低门槛、广覆盖、高补偿的优势迎得了广大农民的欢迎，但医疗费用上涨过快，必然影响参合农民的积极性．从２００８－２０１０年的情况来看，参合农民医疗费用在三级医疗机构上涨最为明显，不合理检查、治疗、诱导消费、药品价格等现象导致了每年超过１０％的增长速度，其中州级２００９年较２００７年度例均费用上涨（按照县市地域统计）有３个县超过２０００元，有４个县市平均上涨在１６００元左右，总体上涨幅度在３０％以上．截止今年６月，全州参合农民住院费用在二级医疗机构平均达到３７５４元、在县外达到了８９９９元，同比２０１１年同期分别上升１３．６％和１３．６％．在加大对医疗机构医疗费用控制、推进新农合支付方式改革和医改的大环境下，医疗费用的上涨还在以较高的速度上涨，已经超出合理增长的范围，必须引起高度重视．２．３新农合行政管理机制不顺新农合作为具有中国特色的农村医疗保障制度，标志着国家对农民这一弱势群体的医疗保障问题的高度重视和具体实践．因此，要按照国务院《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》要求，在管理的机制上，管理手段上就应该有更多有别于职工医保、城市居民医保的优惠政策、办法出台．但就全省乃至全国来看，在新农合管理的机制远远不及职工医保、城市居民医保．新农合制度覆盖面发展速度已经超过了内涵建设的进度，机制建设出现了断层，缺乏管理的法律支持和行政执法地位，在履行行政职能，开展业务检查时显得力不从心．本来在三大医保来看，新农合所占比重最大、难度最大，而多数农合管理者工作在艰苦的乡镇，不仅要做好农合本职工作，甚至还要参与乡镇做好产业发展、社会治安等工作，加之新农合就医管理、费用核查、审核结报、监督监管复杂，动员农民参合耗时耗力，而他们却得不到同等经济待遇和政治待遇，职称得不到聘任，远不能满足现实状况和实际工作需要，因此，在既无职称又无行政职务级别状态下，已严重影响了管理部门积极性的发挥．可以说，在“三保”中，新农合在工作上是重点，在地位上是孙子，在经济上是弱者．２．４人才缺乏，业务运行不适应有资料研究显示，新农合经办机构每名工作人员管理的人数是城镇职工医疗保险管理中心的２３．５倍，在恩施州就显然还高于这个数据．当前，村级医疗人才青黄不接，年龄老化，致使部分村卫生室无法很好的开展医疗工作，在开展乡村卫生服务一体化管理中难度较大，影响了农民就近就医；在政务、业务、财务、药品器械“四统一”管理中受多种因素影响，导致执行不力，监督制约机制不完善，队伍不稳定，乡（镇）医疗卫生专业队伍素质不高，医疗技术和服务能力与新农合的目标要求差距很大．２．５信息化建设滞后，科技支持不适应新农合信息化建设从２０１０年开始，恩施州由于特殊地理环境的客观原因，目前依然存在不少问题．恩施市尚有还有２家县级和６家乡镇定点医疗１０７－－机构没有建立ＨＩＳ，宣恩县还有２家县级定点医疗机构ＨＩＳ没有与新农合管理系统进行系统对接；恩施市、建始县、宣恩县和鹤峰县的县乡两级定点医疗机构还没有接入专网，村级定点医疗机构也还只有利川市、巴东县和来凤县总计６４３个接入新农合专网；参合人员基础信息录入只有建始县开展了一小部分，离村卫生室网络接入率达到９５％以上、参合人员基础信息录入率达到９０％以上的目标差距很大，这必然带来工作效率的低下．3新农合可持续发展的机制与对策.３．１树立“全心全意为农民服务”的理念，建立可持续发展保障机制因为新农合是一项重要的惠民政策，党委政府要因势利导，把新农合工作作为新农村建设的重要内容来抓，不仅在财政投入上要有递增的硬性规定，还要营造有利于新农合发展的社会环境．要认真宣传新农合的方针、政策，让农民群众自己认识到参加新农合的好处，增强农民的互助、风险及健康意识，变要我参加新农合为我要参加新农合．要制定相关的法律法规，通过成立新农合管理局，明确其在政务、业务、事务上综合管理的职能，通过政策杠杆、法律手段和市场机制，变“新农合制度”中的“自愿原则”为“强制原则”．同时，在少数民族地区，农民参合筹资标准在“十二五”期间不宜马上提高，应主要通过中央财政转移支付来补偿新农合资金不足的问题，要适当引入商业保险进入新农合，探索民族地区农民个人健康储蓄＋政府补助模式来促进可持续发展．３．２推进支付方式改革，建立医药费用监控机制要进一步改革支付方式，推行按病种付费、按人头付费、按床日付费、总额预付，并覆盖统筹区域内所有新农合定点医疗机构．要建立新农合对医疗费用增长的制约机制，实施定点医疗机构付费总额控制，将新农合基金支出总体控制目标分解至各医疗机构，控制医药费用不合理增长．针对目前部分县市住院费用增长过快、住院率过高的势头，各级卫生行政部门要强化综合管控，根据《区域卫生规划》和分级医疗的原则，加强对各级医疗机构添置大型医疗设备的审批管理，减少医疗资源的浪费和参合农民的医疗费用负担，对定点医疗机构住院次均费用及增长幅度、平均住院日、目录外药品使用比例、住院人次数占总诊疗人次比例进行考核，并纳入分级管理评价体系，对违反新农合管理相关规定的定点医疗机构采取警告、扣减即时结报回付款、暂停或取消定点资格等措施，促进医疗机构进一步加强自律．３．３加强信息化建设，实施信息安全等级保护机制要根据医改要求和《卫生部关于新型农村合作医疗信息系统建设的指导意见》，加强新农合信息化建设，加大与当地电信部门的协同工作力度，明确责任，克服困难，建立台账实行销号式管理，以攻坚的态度和决心做好村级新农合定点医疗机构的网络接入工作，确保全州村级网络接入率达标．在网络覆盖的基础上及时将新农合网络割接进入专网运行，进一步明确新农合信息系统管理员工作职责，规范其工作行为，维护国家经济安全和社会稳定．３．４强化基金监管，建立基金平稳运行机制一要提高筹资水平，增加财政补助，严格执行新农合基金财务会计制度，规范监管措施，杜绝挪用和违规使用基金、骗取套取基金等行为；二要加强基金收支预算管理，实行不相容职务分离，搞好基金运行分析和风险预警，提高使用效率．要避免部分地区统筹基金结余过多，又要防止收不抵支．三要坚持常规审计与定期专项审计相结合，内部监管与外部监管相结合，实行三级定期公示制度；四要加大对违反各项基金政策行为的查处力度．对有组织进行骗取、套取基金的行为要依法依规严厉查处，违规的医疗机构要取消定点资格．建立和完善新农合是实践“科学发展观”的具体体现，是构建城乡社会医疗保障体系的重要组成部分，对于防止因病致贫、因病返贫，提高农村人口幸福指数，维护社会稳定具有重要意义．少数民族地区只有在新农合的推行中不断解放思想，在新农合管理运行的机制上创新、在基金筹集上创新，在保大病向保全面上创新，在县市级统筹向地市州级统筹上创新，不断总结，不断完善，不断改进，新农合必将最大程度造福于参合农民．———————————————————参考文献：〔1〕李珍，王平.新型农村合作医疗的保障困境[J].南风窗，2008(1).〔2〕中华人民共和国国家统计局.中华人民共和国2011年国民经济和社会发展统计公报[1].http: ///gzdt/2012-02/22/content_2073 982.htm/2012-10-22.〔3〕王红漫.大国卫生之难[M].北京：北京大学出版社，2004.〔4〕2011年恩施州国民经济和社会发展统计公报.【EB/OL】./20111117/ca239 187.htm/2012-10-12.１０８－－。