妇科抗菌药物合理应用

妇科抗菌药物合理应用郑波1）很高兴今天有这个机会和妇产科大夫一起抗菌药物合理应用的问题，我本身是临床大夫，不是搞抗感染的。

2）前面的宣传片里讲了很多抗菌药物的发展对人类的寿命延长和疾病治疗作出了贡献。

这是一些很有名的图片。

这是二战时战伤感染造成了很多的减员，因此青霉素的使用和磺胺类药物的发明使战伤减员明显减少了，所以现在抗菌药物的发明使人类的寿命最少延长了十年。

这是当时的一个街头广告，青霉素四小时治愈淋病，当然现在在美国是没有这种街头广告了，但是在大陆还是会有的。

3）随着抗菌药物的长期应用，细菌耐药现象越来越广泛的出现并且越来越严重，引起广泛的关注，甚至有人提出了如果抗菌药物无效的话，我们能够做些什么？这个卡通片里，这两个菌一个在喝青霉素，一个在吃万古霉素，这两个菌都耐药了。

1928年弗兰林格发明了青霉素，1941年投入使用，1944年就出现了产青霉素霉金黄色葡萄球菌，也就是对青霉素耐药了。

1959年甲氧西林投入使用，但是在1966年甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌也出现了。

1986年万古霉素耐药的肠球菌也出现了，2002年出现了万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌，所以可以说是道高一尺魔高一丈。

我们昨天讨论了最终威胁人来生命健康的是什么，是传染性疾病。

肿瘤只会威胁个体，或者是遗传有血缘关系的会有，而感染性疾病和血缘无关，只会在社会上进行传播，比如说SARS，禽流感，这些对社会造成恐慌，比肿瘤厉害得多。

4）目前我们临床上对于感染性疾病用的最多的是抗菌药物，可是抗菌药物的选择和使用可以说是最困难的。

首先我们要考虑患者是不是感染性疾病，如果是，那是细菌，真菌，支原体，衣原体还是病毒？如果是细菌还得看是什么菌，不同的抗菌药物抗菌组是不一样的，只有知道是什么菌才能更合理的选择抗菌药物。

再者要看你选择抗菌药物的耐药情况如何以及怎么使用，和这个药物在靶器官是否能达到有效的治疗浓度，还有患者的老龄化和其他疾病肝肾功能等副作用和经济情况等等。

5）因此对我们抗感染科的大夫来说，我们需要关注三个方面，首先我们需要关注的是人，所有的都是以人为中心，细菌感染性疾病的患者会有一些表现，根据这些临床表现，有经验的人能够推测出他可能是什么菌。

患者有防御功能，比如说皮肤屏障，比如说免疫系统。

防御功能的减退会使一些菌更容易造成感染，一些毒力弱的，就是所谓条件致病菌，这也是需要我们掌握的。

还有我们要了解不同抗菌药物的分类，作用靶位、作用方式以及它的耐药都要掌握。

怎么耐药，我们能用什么方式可以克服耐药和减少耐药的播散。

抗菌药物在人体内的吸收分布代谢排泄是一个药代动力学的过程，这也要掌握，否则一些不同生理状况及不同靶器官感染的人在选择抗菌药物的时候会没有底的。

再者是抗菌药物的毒性。

所以这个三角是需要我们掌握的。

6）由于大家都是干临床的，我稍微用点时间给大家播一个图片了解一下临床细菌学。

7）细菌的形态分为球菌，杆菌和螺形菌。

8）按需氧和厌氧来分可分为需氧菌，厌氧菌和兼性厌氧菌。

9）按颜色分这是革兰阴性杆菌。

10）这是革兰阳性球菌。

11）按溶血来分，这是α溶血，不完全溶血。

β溶血是完全溶血，γ溶血是不溶血。

大家可以看到β溶血使红细胞完全溶解，它的毒力是强的。

12）治疗妇科感染就要知道妇科感染中常见的病原菌是什么，革兰阳性需氧菌里有正常菌群，但是它在免疫力低下的时候会作为条件致病菌。

最常见的菌是葡萄球菌，链球菌，肠球菌，这是革兰阳性球菌里的三大块。

13）在革兰阴性需氧菌里球菌是淋病奈瑟菌和肠杆菌。

肠杆菌科细菌里最主要的是大肠埃希菌，现在还会出现非发酵菌，这些是越来越常见的医院感染重要病原菌。

14）妇科感染或是盆腔感染厌氧菌是不容忽视的，基本上是同时合并厌氧菌的感染，只是因为我们的检查手段和技术有限，造成它检出率的降低，稍后如果有时间我们可以讨论厌氧菌怎么样培养可以提高它的阳性率。

15）还有是非典型性病原体的问题，下面要看一些图片让大家有点印象。

16）这是口角的组织皮肤感染。

17）这是面部的皮肤组织感染，它的病原菌是金黄色葡萄球菌。

18）β溶血的。

19）透光照以后，它的毒力是强的。

20）它的毒力是强的。

21）这是金葡菌的电镜照片。

22）这是金葡菌，这是葡萄，不要搞混了。

当时它命名为葡萄球菌是因为它是多轴分裂的，这次是这样分裂下次又是另一种分裂，像葡萄串状。

而链球菌和肠球菌是轴向分裂的，所以它分裂完了是一个链状。

23）这是化脓链球菌皮肤软组织感染。

24）这是化脓链球菌的照片。

结膜的感染。

粪肠球菌。

很多临床大夫搞不清楚粪肠球菌和屎肠球菌的区别，其实是两种菌，但是他们都是从大便中分离出来的。

25）这是溶血。

这是肠球菌的照片，很漂亮。

26）这是扫描电镜的照片。

27）28）29）30）31）32）33）34）这是同一个患者，清疮前，清疮后，植皮后，它的病原菌也是我们常见的。

前面讲了三个，都是我们常见的，葡萄球菌，链球菌，肠球菌。

35）葡萄球菌。

36）链球菌。

37）肠球菌。

38）革兰阴性菌，大肠埃希菌也就是大肠杆菌。

39）典型的革兰阴性杆菌，像小香肠儿。

并且是有动力的，有鞭毛。

40）这个拇指都已经坏疽了，这个菌跟宿州眼球事件是同一个菌。

大家都听过宿州眼球事件，十个患者做白内障的手术，人工晶体植入。

10个都感染了，最后造成九个人的单眼摘除，据说是因为在手术之前先做了一个中耳炎的手术，化脓性中耳炎里有很多化脓性的分泌物。

41）里面就是这个菌，绿脓杆菌。

42）这就是绿脓杆菌的照片，它也是有动力的，有鞭毛。

43）44）45）革兰阳性菌和革兰阴性菌的主要区别之一最主要的一部分是它的细胞壁。

革兰阳性菌的细胞壁是肽聚糖，有五六十层，革兰阴性菌的肽聚糖层很薄，但是它的外面有层细胞外膜，这是革兰阳性菌所没有的，因此它们的毒力是不同的，革兰染色也是由细胞壁的不同造成的染色不同。

所以它的致病力，毒力，细菌的抗菌作用靶位以及它的耐药机制都不同，是由于它的结构决定的。

46）因此对于我们临床大夫来说，要重视细菌培养。

47）我不知道大家用的都是什么棉签，我们医院以前用的棉签是木棒，还有是上面是棉花的竹签，这是天然棉，我先把培养基上涂在菌，然后把棉签放在上面，可以看到它有抑菌圈，由于这些植物和棉花里面会分泌出脂肪酸，树脂和福尔马林，这些本身都是抗菌物质，所以它有抑菌圈，因此如果你用天然的木棒棉，竹签，天然棉会降低你的分离菌，它本身就杀菌，所以这就是为什么有时候我们明显的看就是一个脓，图片也有菌，但是培养就是阴性，所以我们现在改为化纤棉签，化纤棉没有抑菌圈，可以提高检出率。

48）再者就是血液培养，由于时间有限，今天主要是盆腔炎部分，我们下次再讨论吧。

49）以及怎么做血培养瓶，是需氧还是厌氧50）51）52）尿培养怎么做，这些都是我们很多值得讨论的问题。

53）上面讲的都是细菌学的知识，下面谈一下抗菌药物的问题。

54）抗菌药物的发明和发展史上有两个人是不容忽略的。

一个是弗兰林博士，一个是拜耳最早开发出磺胺类药物的，这两个人都获得了诺贝尔奖。

55）那么一个理想的抗菌药物一般具备这么几个条件：选择性要强，只杀菌，不伤人，为什么很多当时开发出来的药物现在被淘汰了，因为它们不单杀菌还杀人，所以它就不是一个理想的抗菌药物。

再一个是它杀菌力和抑菌力的问题，以及它的药代动力学特性是否好，是指在靶器官能达到有效的浓度，举一个典型的例子，氨基糖苷类对很多菌的效果是非常好的，我们临床使用的比较少，很多细菌恢复了它的敏感性，但是这个药物如果口服的话，它是基本不会吸收的，所以只能够用来治疗肠道感染，但是不能治疗系统感染。

再举一个例子，是在我会诊的时候遇到的，有一个患者是尿路感染，念球菌的尿路感染，大夫说给他制霉菌素口服了，但它口服不吸收，它治疗肠道念球菌感染的效果非常好。

所以它的药带动力学，就是能不能口服，能不能吸收。

它的靶器官，作用部位，比如盆腔的药物浓度是否能达到有效的药物浓度。

体外再敏感，如果在体内靶器官达不到有效浓度，那它还是无效。

还有一个是副作用以及这个药是否容易出现耐药性。

比如利福平，是一个广谱的抗生素，是一个非常好的药，但是它不能单用，因为单用会耐药，所以利福平要联合应用其他药物，如雷米封、乙胺丁醇。

因此我们目前没有一个十全十美的抗菌药物，我们所能做到的只是在现有的抗菌药物当中根据患者的情况，根据细菌的情况，选择合适的抗菌药物，制定有效的治疗方案。

56）57）抗菌药物的靶位分类一般分为这么几类，抗菌药物有很多种，有按结构分类，有按抗菌谱分类，但我更喜欢按照靶位，因为按照靶位分类对于我们抗菌药物的使用更能够促进我们的合理性。

58）我列了一个表，按照不同的靶位来分类，这样分类对于我们临床很有帮助，尤其是在联合用药的时候，我们尽量要选择作用在不同靶位的药物联合使用，否则它会产生相同部位的拮抗。

比如说一代头孢和三代头孢，它们的抗菌谱是有区别的，一代头孢抗阳性的作用比较强，三代头孢抗阴性作用很强，在抗菌谱上它们好像是可以互相弥补的，但是由于它们作用的靶位都在PDP，就是青霉素结合蛋白，因此它们或多或少会产生竞争力的拮抗，所以这两个药联合使用，还不如和氨基糖苷类的联合使用，作用靶位不同，氨基糖苷类作用在细菌体内，必须通过细胞壁，细胞膜进入到细菌体内，达到这个靶位，B内酰胺类破坏了细胞壁的完整性，使得氨基糖苷类更容易进入到细菌体内，同时氨基糖苷类破坏了抑制了蛋白的合成，使得细胞壁的修复也受到了影响，因此这两类药物的协同作用是很强的，这是很多指南里面推荐的，这是这两类药物的联合使用。

59）我们要了解药物的作用机制作用靶位对于我们了解它抗菌的强弱也有关。

比如说喹诺酮类，以前很经典的像环丙左氧，这也是我们常用的，它只是作用在拓扑异构酶四，因此它有1/107可以通过自发突变产生耐药，但是加替沙星，莫西沙星和吉米沙星，它们不但作用于拓扑异构酶四，也作用于DNA螺旋酶，也叫拓扑异构酶二，所以它是双靶位。

如果说一个靶位突变产生耐药的话，作用在双靶位必须同时突变才会产生耐药，它的每一个概率都是1/107，因此双靶位作用的药物的耐药机率出现是1/1014，因此这一类的药物，所谓四代喹诺酮类比以前三代喹诺酮抗菌活性更强，更不容易出现耐药性。

60）那什么是耐药？耐药是怎么做的？很快的过一下。

61）这是肉汤法，抗菌药物倍比稀释以后，把菌兼容到里面，培养以后，看哪一管开始不长菌，看哪个浓度开始不长菌，这是一种方法。

62）还有纸片法。

把菌涂在碟子上，然后贴一个纸片，纸片含有一定量的抗菌药物，根据它抑菌圈的大小，参照指南判定标准来判断它是否耐药。

63）ETEST方案。

试验条上面的抗菌药物有个P度，然后看抑菌圈的大小，看它的刻度在哪也就是它的最低浓度值。

64）金标准是琼脂稀释法。

把抗菌药物溶在培养基里，然后在里面接种细菌，因为药物浓度是有变化的，所以可以看到2微克和4微克的菌都生长了，8微克上的菌都没有生长，这是金标准，要在国外发文章的话，最好用这种方法。