XXXX市64岁及以下成人全民健康体检表
全民健康体检档案表15岁以上城乡居民、机关企事业单位人员体检表(word版2)
编号□□□□□□--□□□--□□□--□□□□□XXX地区全民健康体检档案表（15岁以上城乡居民、机关企事业单位人员）姓名：身份证号：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：体检单位：建档人：责任医生：体检日期：年月日知情同意书通过工作人员告知，我已了解健康体检项目包括：一般检查项目（血压、肺部听诊、心脏听诊、腹部触诊检查等）、血常规、尿常规、心电图检查、X线拍片检查等。
建立健康档案的主要内容包括：家庭和个人基本情况，周期性健康体检记录，日常门诊及上门访视记录、慢性病随访记录、特殊人群（儿童、老人和妇女）保健记录等。
其目的是为了提高我及我家人的健康水平，改善不良生活习惯，推动健康家庭建设。
我同意我及全家参加健康体检，完善家庭健康档案，我们将如实提供有关信息（本知情同意书另附一份交给体检者本人）。
居民签字：年月日承诺书尊敬的各位群众：您好！为了保护您和您的家人的合法权益，我们承诺遵守医德规范，尊重和保护您和您家人的隐私和个人信息，除非法律、政府强制性规定或维护社会公众利益的需要外，在未得到您的明确许可之前，我们不会把您的任何个人资料提供或告知给第三方。
我们将妥善保管您和您家人的健康档案（本承诺书另附一份交给体检者本人）。
单位盖章：年月日个人信息表填表说明：（此页不需打印）1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间或重新填写。
若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录。
0-6 岁儿童无须填写该表。
2．性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4 位）、月（2 位）、日（2 位）顺序填写，如 19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者需具体注明。
健康体检表样表
1
音 罗
脏 心
齐 不
2
齐
1B-二t心 钟 分
/
次有
2
77无
1
率音 心杂
一11丄-丄丄1■丄1一
部 腹
有
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3
1
作 动 个
一
完 立 独 法 无2成 完 利 顺1
-
查体
*底 艮
口 常 异
2常 正
1
肤 皮
E
他 其
7
染 黄
5
组 发
4苍
3红 潮
2
常 正
1
膜 巩
0
他 其
4
血 充
3
染 黄
2
常 正
1
结 巴 淋
0
他 其
4
窝 腋
3
上 骨 锁
2
及 触 未
1
肺
E
是
2
否
1
E
常 异
2
常 正
1
音 吸 呼
E
他 其
4
音 罗 湿
3
音 罗 干
2
健康体检表
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣
体 温
36.7C
脉 率
72次/分钟
基本公共卫生老年人健康体检表
基本公共卫生老年人健康体检表
基本公共卫生老年人健康体检表是一份用于评估老年人健康状况的体检表格。
下面是该表格的一些基本内容：
1. 个人信息：包括姓名、性别、年龄、身高、体重、联系方式等。
2. 既往病史：询问老年人是否有慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）或手术史。
3. 药物使用情况：了解老年人是否使用长期药物，并记录药物名称、剂量和用法。
4. 生活方式：询问老年人的饮食习惯、运动习惯、吸烟和饮酒情况。
5. 身体测量：测量老年人的血压、心率、腰围等。
6. 心血管系统检查：包括听诊心脏、检查颈动脉搏动、触诊腹部等。
7. 呼吸系统检查：听诊肺部、观察呼吸节律等。
8. 神经系统检查：检查老年人的神经系统功能，包括神经反射和肢体活动能力。
9. 心理评估：了解老年人的心理状况，包括记忆力、认知能力
和情绪状态等。
10. 实验室检查：进行必要的血液检查，包括血常规、肝功能、肾功能等。
11. 其他检查：根据老年人的实际情况，可以包括眼底检查、
骨密度检查等。
以上只是一份基本的公共卫生老年人健康体检表的内容，具体的表格可以根据实际情况进行调整和补充。
这份体检表可以提供给医生或卫生专业人员进行老年人的健康评估与建议制定。
乡镇卫生院老年人健康体检表
2023
乡镇卫生院老年人健康体检表
体检基本信息健康状况概述体格检查临床检验影像检查健康评估与建议参考资料
contents
目录
01
体检基本信息
春季体检时间
2023年4月1日-2023年4月30日
秋季体检时间
2023年10月1日-2023年10月31日
体检时间
年龄
65岁及以上老年人
户籍
乡镇卫生院辖区内常住居民（包括本地户籍、外来常住居民等）
体重
身高与体重
血压
测量老年人的收缩压和舒张压，正常范围为140/90mmHg以下。
心率
通过触诊或心电图检查老年人的心率，正常范围为60-100次/分。
血压与心率
1
内科检查
2
3
检查老年人是否有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统疾病症状。
呼吸系统
检查老年人是否有心悸、胸闷、高血压等循环系统疾病症状。
详细描述
腹部B超
总结词
骨密度检查用于诊断骨质疏松症等疾病。
详细描述
骨密度检查是乡镇卫生院老年人健康体检中重要的影像检查之一，主要用于诊断骨质疏松症等疾病。该检查采用定量CT技术或双能X线吸收仪等方法，能够测量全身骨骼中骨矿物质的含量，评估骨骼的坚硬程度和骨质疏松程度。骨密度检查对于预防骨折等并发症具有重要意义，是乡镇卫生院体检中常用的影像学检查方法之一。
《临床检验参考值及异常值临床意义》
THANK YOU.
谢谢您的观看
循环系统
检查老年人是否有腹痛、腹泻、便秘等消化系统疾病症状。
消化系统
03
甲状腺
检查老年人的甲状腺是否有结节或肿大，可能有甲状腺功能亢进或减退等疾病。
健康体检表 (2)
健康体检表
以下是一份常见的健康体检表，您可以以此作为参考，具体内容可以根据个人需求进行调整。
个人基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
身高：
体重：
联系方式：
健康史：
1. 有无慢性疾病史（如高血压、糖尿病等）：
2. 有无家族遗传病史：
3. 近期有无手术史：
4. 是否有习惯性饮酒或吸烟：
5. 是否有药物过敏史：
生活习惯：
1. 每天睡眠时间：
2. 饮食习惯（荤素搭配情况、饮食规律性等）：
3. 运动习惯及运动频率：
生活质量评估：
1. 日常压力评估：
2. 对工作、生活等满意度评估：
3. 是否有焦虑、抑郁症状：
体征检查：
1. 体温：
2. 血压（舒张压/收缩压）：
3. 心率：
4. 呼吸频率：
5. 视力检查：
6. 听力检查：
7. 下肢水肿情况：
8. 皮肤状况：
实验室检查：
1. 血常规：
2. 尿常规：
3. 肝功能检查：
4. 肾功能检查：
5. 血脂检查：
6. 血糖检查：
7. 血尿酸检查：
8. 心电图（年龄较大者）：
其他检查：
1. 胸部X光（年龄较大者）：
2. 彩超（女性）：
总结与建议：
根据综合体检结果，结合个人情况，对检查结果进行总结，并提出健康管理建议。
请注意，以上内容为一份常见的健康体检表，具体内容可能会根据不同机构和个人需求进行调整。
在进行健康体检之前，建议您咨询专业医生或体检机构，以获取适合自己的体检表和项目。
健康体检表
医师签名：体检日期：年月日
填报日期：年月日
xxxxx医院
健康体检表
姓名
性别
出生日期
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾色觉耳鼻来自喉听力左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
1健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
健康检查记录表样本
健康检查记录表样本表格标题：健康检查记录表健康检查记录表表格结构：填写说明：1. 序号：每次进行健康检查时，按照顺序填写序号。
2. 姓名：填写被检查人的姓名。
3. 性别：填写被检查人的性别。
4. 年龄：填写被检查人的年龄。
5. 体重：填写被检查人的体重，单位为千克。
6. 血压：填写被检查人的血压情况，包括收缩压和舒张压，单位为毫米汞柱（mmHg）。
7. 心率：填写被检查人的心率，单位为每分钟次数。
8. 身高：填写被检查人的身高，单位为厘米。
9. 体温：填写被检查人的体温，单位为摄氏度（℃）。
10. 检查结果：填写检查人员对被检查人的健康状况进行的评估或提供的建议。
使用说明：1. 该健康检查记录表用于记录每次进行健康检查的相关信息。
2. 每次进行健康检查时，将被检查人的相关信息填写到表格中。
3. 根据实际情况填写被检查人的体重、血压、心率、身高和体温等指标。
4. 检查人员根据对被检查人的评估或建议，填写相应的检查结果。
5. 可根据需要扩展表格的行数，以适应记录更多的健康检查记录。
注意事项：1. 填写时请确保信息的准确性和及时性。
2. 请勿将该健康检查记录表用于临床诊断或治疗用途，仅作为参考记录。
3. 对于涉及到临床诊断或治疗的问题，请咨询专业医生或相关健康机构。
4. 表格使用过程中应遵守相关法律法规和保护个人隐私的原则。
以上是健康检查记录表样本的文档内容，用于记录每次健康检查的详细信息。
请根据实际情况填写相关信息，并谨慎处理保护个人隐私。
如有任何疑问，请咨询专业医生或相关健康机构。
健康体检表(范本)
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
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（附检验单）
套餐2
血常规
（附检验单）
尿常规
（附检验单）
套餐3
肝功
（附检验单）
套餐4
肾功
（附检验单）
血尿酸
（附检验单）
套餐5
B超（肝、胆、胰、脾）
、输尿管、膀胱）
□
套餐7
B超（子宫、附件）
□
套餐8
心电图
1正常2异常□
空腹血糖
___________mmol/L
套餐9
电解质
朔州市市60岁——64周岁的城镇居民健康体检表
姓名
编号
□□-□□□□□
性别
1男2女□
家庭住址
身份证号
出生日期
□□□□□□□□
本人电话
联系人姓名
联系人电话
体检日期
年月日
体检机构
过敏史
既往史
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
查体
血压
左侧/mmHg右侧/mmHg
身高
cm
体重
kg
体质指数
腰围
cm
臀围
cm
腰臀比
肺
桶状胸：1否2是□
呼吸音：1正常2异常□
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□
心脏
心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐□
杂音：1无2有□
腹部
压痛：1未扪及2扪及（描述）；
包块：1未扪及2扪及（描述）；
肝大：1未扪及2扪及（描述）；
脾大：1未扪及2扪及（描述）；
移动性浊音：1无2有
脊柱
1正常2异常
淋巴结
1正常2异常
以下体检项目由受检者在套餐菜单中任选套餐进行体检
套餐1
（建议首选）
空腹血糖
___________mmol/Lmol/L
（附检验单）
套餐10
胸部X线片（正位）
1正常2异常□
健康
评价
1体检无异常□
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1定期随访
2纳入慢性病患者健康管理
3建议复查
4建议转诊
5建议：
□/□/□/□
填表说明
1.查体为必查项目，20元包根据体检者意愿可任选一个套餐，40元包可任选二个套餐，余以此类推。
2.检查项目：要填写检查结果或具体描述异常情况和结果，要求附检验单的请粘贴在检查表后。