双相情感障碍

58% 58% 54% 48% 49% 46% 39% 33%
22% 22% 29% 29% 25% 35% 35% 25%
20
双相抑郁的治疗

锂盐，＞0.8mmol/L，单用有效；加用丙戊酸钠有效 MS +帕罗西汀 LTG肯定有效，双相障碍的维持治疗优于锂盐 奥氮平/氟西汀（OFC） MS+托吡酯 MS+SSRIs 长期维持治疗：
16
躁狂/混合性发作的治疗建议
MS或非典型APD单一使用 MS+非典型APD
17
双相抑郁的治疗

治疗目标
1. 有效治疗急性抑郁发作和混合状态中的抑
郁症状
2. 预防治疗维持阶段抑郁复发
3. 降低向躁狂和快速循环转换的几率
4. 减少副反应及提高依从性
18
双相障碍抑郁发作的急性期治疗 总体原则──联合用药
25
拉莫三嗪治疗双相障碍

最早是在1990年爱尔兰批准用于治疗癫
痫，其后大约在1996年有学者将其用于
治疗心境障碍
26
拉莫三嗪治疗双相障碍
2002年被APA推荐为BP-D的一线用药 LTG在2003年6月得到美国FDA的批准， 可以作为成人双相I型情感障碍患者在接 受标准的急性期治疗后的维持治疗措施， 用于延缓情感症状（抑郁、躁狂和轻躁 狂）再发
25岁以前急性发病的反复发作的抑郁
9
双相的征象（Signs of Bipolarity）

A 标准
– 仅有抗抑郁药物引起的轻躁狂或躁狂 – 一级亲属中有诊断和治疗的双相障碍

B 标准
– MED 特征：短暂（<3个月）、复发（ >5次 ）、非 典型、精神病性、产后、发病年龄小（<20岁 ） – 抗抑郁药物逐渐失效（急性疗效但没有预防疗效） – 3种抗抑郁药物完全试验无效 – 基线时情感增盛的个性
治疗方案
不论是何种发作形式，均应以心境稳定 剂（MS）为基础治疗药物 由于不同种类的MS的适应症有差别，以 及不同发作中临床症状的复杂性，单药 治疗常难以达到理想效果，常需合并其 它药物 双相障碍中不同发作或不同时期的同一 类发作形式的治疗方案也有差别

12
美国FDA批准用于用于BP的药物



原则上慎用抗抑郁药物（ADD） 两种MS合用 一种MS与SSRIs合用 非典型APD与SSRIs合用 辅助心理治疗：提高依从性、消除羞耻感、 减少药物滥用、恢复发作期的功能损害、正 确面对丧失和其他生活事件、处理人际关系 和家庭关系、治疗伴发的人格和精神疾病
19
4个急性双相抑郁研究摘要：有效率
双相情感障碍
-几个相关问题
1
双相情感障碍的几个问题

DSM-IV
– BP- I型：躁狂单次发作及复发性躁狂发作
– BP-II型：轻躁狂单次发作及复发性轻躁狂发 作
– 环性心境障碍
– 未在他处特指的BP： 包括：快速循环发作
2
双相情感障碍的几个问题

ICD-10
– 未分双相I、II型 – 在“其它双相障碍”中包括双相II型、复发性躁狂 发作 – 未列出快速循环发作 – 持续性心境障碍中包括环性心境障碍
1 年内无抑郁的比例 1 年内无躁狂的比例
86 77 57 46 45 利必通 碳酸锂 安慰剂 72
32
预防双相I型抑郁
200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 利必通 碳酸锂 安慰剂 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
到第1次抑郁复发的时间
腹泻
Divalproex Lamotrigine Lithium Olanzaping
急性躁狂 预防 快速循环的预防 突发抑郁 √ ? ? ?
√ ? √ √ ? √ √ ? ? √ ? ? ? √ √ √
39
Goodwin FK, J Clin Psychiatry ,2003;64(suppl):18
震颤
33
Goodwin，2004
治疗躁狂发作
YRMS改善
25 20 15 10 5 0 治疗前 治疗后
躁狂改善率
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 明显有效 中度有效 有效率
34
Calbrese,1999
治疗躁狂发作
LTG59例；Li46例；安慰剂70例 在延长对任何心境发作干预时，LTG和Li都优 于安慰剂（LGT与安慰剂比较，P =.02；Li与安 慰剂比较，P =.006） 在延长对抑郁抑郁发作治疗时LTG 优于安慰剂 （ P =.02 ） 在延长对躁狂、轻躁狂和混合发作治疗时，Li 优于安慰剂（ P =.006 ） LTG最常报告的不良事件是头痛
13
*Adjunctive as well as monotherapy
美国FDA批准用于用于BP的药物

维持
– 1974 lithium – 2003 Lamotrigine – 2004 Olanzapine – 2005 Aripiprazole

急性抑郁
– 2003 Olanzapine-fluoxetine combination
80 57 43 43 利必通 碳酸锂
无发作/年
37
显著提高患者生活质量
50 40 30 20 10 0
健康的感觉 有活力 社会融合性 药物疗效 注意力
47 42 35 28 24 15 16 42
47
30
利必通 丙戊酸
P均小于0.05
38
治疗作用谱
治疗双相障碍特殊症状的药物的疗效的证据
药物 CBZ
BPD，命名为双相谱系障碍 双相谱系障碍包括BPⅠ、Ⅱ型、环性情感障碍、软双 相(soft bipolar)亚型（临床无明显躁狂或轻躁狂发作） 8
双相情感障碍的几个问题

软双相
反复抑郁发作、经抗抑郁剂治疗诱发轻躁狂发作者， 其临床表现与BP II相同 在情感旺盛性气质基础上的抑郁发作（多见于晚发 抑郁患者） 在环性情感障碍基础上发生抑郁发作（多见于首次 抑郁发生于青少年后期或成年早期者） 恶劣心境或双重抑郁患者，经用抗抑郁剂治疗后出 现轻躁狂发作

CCMD-3
– 将单次及复发性躁狂发作列为心境障碍的独立亚型， 不属于BP – 在BP中列有快速循环发作
3
双相情感障碍的几个问题

轻躁狂的诊断病期
DSM-IV标准中，轻躁狂发作病期为4天以上
ICD-10”至少持续几天”
CCMD-3为一周
Akiskal研究发现，轻躁狂的发作期可以只持续2天；
Wick和Angst观察为1~3天
甲状腺机能减退
7
双相情感障碍的几个问题

双相谱系障碍
Akiskal提出，不能仅根据临床现象学来截然区分单、
双相；情感障碍是由纯单相抑郁和BPⅠ型做一个连续
谱的两端。除纯单相抑郁外，在一组抑郁反复发作的 病程中，伴有程度不同的情感高涨和/或伴有BPD家族
史、病前为情感旺盛性气质或环性情绪气质者统归于
机制
抑制神经元突触前钠、钙通道，稳定神经膜
选择性阻止兴奋性神经递质谷氨酸释放。抑制 兴奋性神经介质，抗点燃作用
抑制5-HT3受体、Beta-肾上腺素受体，抗抑郁 有神经保护作用，减少大脑异常放电不影响认 知、记忆和精神运动
29
拉莫三嗪治疗双相障碍
拉莫三嗪
–安慰剂双盲研究(n=l95)证实对BP-D的疗效 可达51％ –单一或与其他MS并用可治疗双相快速循环发 作 –难治性抑郁的增效剂 –随机对照研究证实能预防各类发作的复发， 抑郁>躁狂
从急性重性抑郁发作恢复后停用ADD 停用ADD后很快反复复发病人维持（大 约20% 的病人） 不良结果的预测因子：

– 快速循环 – 双相Ⅰ型亚型
23
快速循环发作的治疗（中国）
除控制急性发作外，最主要是阻断其反 复频繁发作 锂盐疗效欠佳，以选用丙戊酸盐或卡马 西平为宜 常需两种以上的MS联合治疗 对快速循环病程中抑郁发作原则上不宜 使用ADD，可以选用具有抗抑郁作用的 LTG或第二代ADP
5
双相情感障碍的几个问题

抑郁性混合状态：
– 更为多见、较轻性的混合性发作 – 表现为在双相抑郁或单相抑郁中伴有下列轻躁狂 症状中的一至数项：
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 持续的烦躁的激惹 精神运动激越不安 思维奔逸 强烈性兴奋 表演样表现 可有浮动性焦虑或惊恐发作等 病前多为情感旺盛气质

27
拉莫三嗪治疗双相障碍

2003年8月《中国双相障碍防治指南》（试 行）：对双相抑郁障碍，可首选LTG，必要时 可短期使用ADD 到2003年底LTG在31个国家中获得批准用于双 相障碍患者的维持治疗，预防抑郁相复发。其 中在美国的治疗指南中还指出LTG或可作为双 相抑郁的急性治疗
28

拉莫三嗪治疗双相障碍
35
Bowden CL, 2003
治疗快速循环
41
安慰剂未完成比例 利必通完成比例
74
P<0.05
59 26
安慰剂完成Hale Waihona Puke 例利必通未完成比例36
Walden J 2000
治疗快速循环
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 14 0 大于4次/年 小于4次/年
Walden，2000
– 上述轻躁狂的各种表现，在BPⅡ型抑郁的病程中 可自发，或在抑郁症时经抗抑郁剂所促发 6
双相情感障碍的几个问题
引起转相的危险因素：
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.