内镜黏膜下剥离术专家共识(内容清晰)
随着内镜器械的不断发展，ESD已成为消化道早癌及癌前病变的首选治疗方法。
2006年，我国开始临床应用ESD，目前已逐渐普及。
由于ESD技术难度较大，各地开展水平参差不齐，因此，遵照循证医学原则，参考大量的国内外文献及专家经验，由由复旦大学附属中山医院内镜中心牵头起草了我国消化道黏膜病变ESD治疗专家共识意见。
该意见结合国内各地的实际情况制定，将伴随ESD技术的发展不断更新完善。
疗效与风险评估相关术语定义整块切除：内镜下一次性整块切除病变。
完整切除：整块切除标本在病理学水平达到水平、垂直切缘均为阴性。
治愈性切除：无或低淋巴结转移风险的完整切除。
例如胃部完整切除病变黏膜下浸润深度疗效评估ESD治疗胃早癌可实现较高的整块切除率(92%~97%)和完整切除率(73.6%~94.7%)，5年总生存率和5年疾病生存率分别为96.2%~97.1%和100%。
食管ESD的整块切除率和完整切除率分别为90%~100%和87.9%~97.4%;病变局限于上皮或黏膜固有层者以及病变浸润深度超过黏膜固有层者，在接受ESD治疗后的5年生存率分别为100%和85%。
结直肠ESD的整块切除率和治愈性切除率分别为82.8% 和75.5%。
风险评估ESD治疗风险主要包括出血、穿孔和疼痛。
出血是最常见的并发症，其中以术中出血较为常见。
条件与准入1. ESD应限于二级甲等以上、有合法资质的医疗单位开展，医院应设有消化内科、普通外科、胸外科、麻醉科/重症监护室以及设施齐备的内镜室。
ESD须多学科协作完成，建议建立多学科协作研讨机制。
2. 开展ESD的医疗机构应保持相当规模的内镜诊疗工作量(>5000例次/年)，建议年平均完成ESD的例数不少于100例次。
3. 实施ESD的操作室应设施完备，如配备麻醉呼吸机和心电、血压、脉搏、氧饱和度监护设备、供氧及吸引装置、规定的急救药品和抢救器材。
4. 开展ESD最基本的设备包括胃肠镜、切开刀、黏膜下注射液、注射针、透明帽、内镜专用的高频电发生器、金属夹和止血钳等。
所有器械应符合相关消毒灭菌要求，一次性物品应按有关规定处理，常用易损器械应有备品。
5. 须有合法资质的医师、助手及护士协同完成，其中应包含具有高级技术职称的医师，应由高年资主治医师职称以上、经正规培训的人员主持工作。
建议根据ESD操作的难易度实施分级操作。
术者应熟练掌握各种术前诊断法，如染色、放大、超声内镜(EUS)等，同时能熟练掌握内镜黏膜切除术(EMR)和内镜分片黏膜切除术(EPMR)。
6. 主要操作者及其助手须接受过规范化的专业技术培训。
胃ESD 培训一般要经过以下4个阶段：①学习胃ESD相关知识;②现场观摩;③动物试验; ④正式操作。
正式操作时，一般从简单病变(位于胃下1/3、较小、无溃疡)入手。
须在上级医师指导下完成至少30例胃ESD后，方可独立操作。
结直肠ESD 因操作难度高、风险大，因此需要更严格的培训。
操作者在接受结直肠ESD训练前，首先应达到如下要求：①能熟练完成结肠镜检查(>1000例); ②能运用染色或放大内镜判断病变的范围和深度;③至少完成30例胃ESD手术。
结直肠ESD培训需要经过以下5个阶段：①学习结直肠ESD相关知识;②至少观摩10例结直肠ESD;③至少协助10例结直肠ESD操作;④行ESD术前诊断性检查(染色或放大);⑤正式操作。
正式操作时，从下段直肠病变入手。
须在上级医师指导下完成至少30例结直肠ESD后，方可独立操作。
食管ESD 因操作空间小、受食管蠕动和心脏搏动的影响，操作难度较高，需要在熟练掌握胃、结直肠ESD后开展。
其培训阶段基本同结直肠ESD。
以胃部为例，研究者发现，ESD术中出血以胃上1/3的病变较为常见;迟发性出血常于术后0~30天出现呕血或黑便，主要与病变大小和部位有关。
胃ESD穿孔率为1.2%~9.7%，即便在技术成熟的治疗中心，穿孔率也为4%左右，穿孔可通过金属夹夹闭。
ESD术后的出血率为0.6%~15.6% 。
食管ESD的穿孔率为0%~6%，术后出血率几乎为0%，局部复发率在0.9%~1.2%之间。
结直肠ESD的穿孔率为4.7%，术后出血率为1.5%，局部复发率为1.2%。
ESD术后疼痛较轻，患者通常可以忍受。
ESD并发症的发生与患者的病情、操作者的技术与经验以及设备器械条件等有关。
高龄、凝血功能异常、免疫抑制、肝肾功能严重受损、其他心肺合并症等将增加ESD风险。
术者应慎重权衡患者的利益与潜在风险，严格掌握操作适应证，采取必要的防范措施，最大限度地减小风险。
ESD适应证早期食管癌及癌前病变适应证相关术语定义早期食管癌：病变局限于黏膜及黏膜下层，无论有无淋巴结转移。
病变仅局限于黏膜层的上皮层，未破坏基底膜，为M1期;病变浸润基底膜，侵入黏膜固有层，为M2期;病变浸润黏膜肌层，为M3期;癌变浸润黏膜下层上1/3 层、中1/3 层和深1/3 层，相应分期为SM1、SM2和SM3。
食管癌前病变：业已证实与食管癌发生密切相关的病理变化，主要包括鳞状上皮不典型增生等。
1. >15 mm的食管高级别上皮内瘤变。
2. 早期食管癌：结合染色、放大和EUS等检查，确定病变的范围和浸润深度，局限于M1、M2、M3或SM1，且临床没有血管和淋巴管侵犯证据的高或中分化鳞癌。
3. 伴有不典型增生和癌变的巴雷特食管。
4. 姑息性治疗：①侵犯深度超过SM1;②低分化食管癌;③心肺功能较差不能耐受手术的高龄患者;④对拒绝手术者须结合术后放疗。
早期胃癌及癌前病变适应证相关术语定义早期胃癌：病变局限于黏膜及黏膜下层的胃癌，而不论其大小及是否有淋巴结转移。
胃的癌前病变：业已证实与胃癌发生密切相关的病理变化，主要包括胃黏膜上皮内瘤变、肠化生等。
早期胃癌的分型：隆起型(0~Ⅰ型);表浅病变型( 0~Ⅱ型)和凹陷型(0~Ⅲ型)。
0~Ⅱ型又可分为表浅隆起型(0~Ⅱa)、平坦型(0~Ⅱb)和表浅凹陷型(0~Ⅱc)3种亚型。
1. 不论病灶大小，无合并溃疡的分化型黏膜内癌。
2. 肿瘤直径≤30 mm、合并溃疡的分化型黏膜内癌。
3. 肿瘤直径≤30 mm、无合并溃疡的分化型SM1黏膜下癌。
4. 肿瘤直径≤20 mm、无合并溃疡的未分化型黏膜内癌。
5. >20 mm的胃黏膜上皮内高级别瘤变。
6. EMR术后复发、再次行EMR困难的黏膜病变。
7. 高龄、有手术禁忌证或疑有淋巴结转移的黏膜下癌，拒绝手术者可视为ESD相对适应证。
早期结直肠癌及癌前病变适应证相关术语定义早期结直肠癌：病变局限于黏膜及黏膜下层的结直肠癌，而不论其大小及是否有淋巴结转移。
结直肠的癌前病变：业已证实与结直肠癌发生密切相关的病理变化，包括腺瘤、腺瘤病、炎性肠病相关的异型增生、畸变隐窝灶伴异型增生等; 结直肠黏膜的腺管开口分为5型：I型，正常黏膜;Ⅱ型，炎性病变或增生性息肉;Ⅲs型，Ⅱc 型大肠癌;Ⅲl型，管状腺瘤;Ⅳ型，绒毛状腺瘤;Ⅴ型，癌。
1.无法通过EMR实现整块切除的>20 mm 腺瘤和结直肠早癌。
术前须依据抬举征、放大内镜或EUS评估是否可切除病变。
2. 抬举征阴性的腺瘤和早期结直肠癌。
3.>10 mm的EMR残留或复发病变，再次EMR切除困难的病变。
4. 反复活检仍不能证实为癌的低位直肠病变。
ESD禁忌证患有严重心肺疾病、血液病、凝血功能障碍及服用抗凝药的患者，未纠正凝血功能前严禁行ESD。
病变浸润深度超过SM1是ESD的相对禁忌证。
术前准备知情同意术者应在术前向患者及家属详细讲解ESD操作过程、可能的结果及存在的风险，并签署知情同意书。
知情同意书应明确说明ESD可能发生的并发症及后果。
对于可能接受ESD的消化道早癌患者，应术前告知患者术后可能存在复发或转移的风险，以及追加外科手术等其他治疗的可能。
患者准备术前须行凝血功能检查，包括血小板计数、凝血酶原时间或国际标准化比等，指标异常可能增加ESD术后出血的风险，应予纠正后实施ESD。
服用抗凝药的患者，需要心内科医师评估原发病的风险大小，并酌情停药。
麻醉与监护ESD手术耗时较长，患者在清醒状态下难以耐受，特别是上消化道手术过程中分泌物及胃腔内血性液体、染色剂等易造成患者呛咳、误吸、窒息等，一般在全麻、气管插管的状态下进行较为安全。
术前应对患者的病情及全身状况进行全面评估，以便决定所采用的麻醉方式。
对不具备以上麻醉要求的单位，不主张开展ESD。
建议上消化道ESD 采用插管全麻，下消化道ESD采用静脉麻醉。
操作过程确定病变范围和深度首先行常规内镜检查，了解病灶部位、大小、形态，结合染色和放大内镜检查，确定病灶范围、性质、浸润深度。
标记确定病变范围后，距病灶边缘约3~5 mm处进行电凝标记。
对于上消化道病变进行常规标记;对于界限清楚的下消化道病灶，可不做标记。
黏膜下注射注射液体包括生理盐水、甘油果糖、透明质酸钠等。
于病灶边缘标记点外侧行多点黏膜下注射，将病灶抬起，与肌层分离，有利于ESD完整地切除病灶，而不容易损伤固有肌层，减少穿孔和出血等并发症的发生。
切开沿标记点或标记点外侧缘切开病变周围部分黏膜，再深入切开处黏膜下层切开周围全部黏膜。
首先切开部位一般为病变远侧端，如切除困难可用翻转内镜法。
切开过程中一旦发生出血，冲洗创面明确出血点后电凝止血。
黏膜下剥离在进行剥离前，要判断病灶的抬举情况。
随着时间延长，黏膜下注射的液体会被逐渐吸收，必要时可反复进行黏膜下注射以便维持病灶的充分抬举，按病灶具体情况选择合适的治疗内镜和附件。
在剥离过程中，如果始终难以暴露肿瘤，视野不清，可利用透明帽推开黏膜下层结缔组织，以便更好地显露剥离视野。
根据不同病变部位和术者操作习惯，选择不同的刀具进行黏膜下剥离。
剥离中可通过拉镜或旋镜沿病变基底切线方向进行剥离，还可根据不同需要改变患者体位，利用重力影响，使病变组织牵引垂挂，改善ESD的操作视野，便于切开及剥离。
创面处理病变剥离后，对创面上所有可见血管行预防性止血处理;对可能发生渗血部位采用止血钳、氩离子血浆凝固术(APC)等处理，必要时用金属夹夹闭;对局部剥离较深、肌层有裂隙者应予金属夹夹闭。
术中并发症处理术中出血可采用切开刀、止血钳或金属夹等处理;对裸露血管进行预防性止血，预防出血比止血更重要;对较小的黏膜下层血管，可用各种切开刀或APC进行直接电凝;对较粗血管，用止血钳钳夹后电凝。
黏膜剥离过程中一旦发生出血，可用冰生理盐水冲洗创面，明确出血点后可用APC或止血钳钳夹出血点电凝止血，但APC对动脉性出血常无效。
若上述止血方法不成功，可采用金属夹夹闭出血点，但常影响后续黏膜下剥离操作。
术中一旦发生穿孔，可用金属夹缝合裂口后继续剥离病变，也可先行剥离再缝合裂口。
ESD操作时间长，消化道内积聚大量气体，压力较高，有时较小肌层裂伤也会造成穿孔，须时刻注意抽吸消化道腔内气体。
ESD手术相知识学习(最新)
术前晚8时后禁食、禁水，术前饮1％利多卡因胃镜润滑 胶，用头皮式留置针建立静脉通道。
器械的准备：Olympus GIF-XQ260 型胃镜、 ERBEICC200/ERBE APC300型高频电刀、注射针、圈套 器、合金钛夹。
药物准备：靛烟紫溶液、l％去甲肾上腺素、生物蛋白 胶、凝血酶、0.9％氯化钠注射液。
2. 饮食：禁食24-48h，48h后酌情进冷流、3天后 半流或遵医嘱
3. 心理护理：树立信心
4. 健康指导
术后护理
（重在并且观察和预防并发症）
2）专科护理
1. 病情观察（预防并发症）
2. 药物护理
1.病情观察
床边备心电监护、吸氧装置及吸引装置 观察： ➢ 生命体征，有无心率增快，血压波动。 ➢ 呼吸：观察有无呼吸困难，胸闷气促等，保持呼
差的患者，不主张ESD治疗。
4、优势 衡量一家医院内镜水平高低的标志 可完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。 与外科手术相比， ESD创伤小，患者易耐受 同一患者可接受多次ESD治疗，同时一次也可以进
行多部位治疗。
术前准备
1）受检查者术前禁饮禁食6-8h，促使胃排空，便于 检查及手术。
2）心理护理 3）鲁米那0.1g 阿托品0.5mg 肌注，必要时备血 4）建立静脉通道，备心电监护、吸氧装置等
2. 体位安置要合理，防止坠床或损伤，定时协助患者翻身， 避免压疮的发生。
3. 鼓励患者深呼吸或咳嗽，防止全麻术后肺不张。 4. 密切观察或记录生命体征及病情变化。 5. 术后警惕因麻醉药引起尿潴留，关注患者尿量情况。留置
尿管患者一日行会阴抹洗2次，能进食患者嘱患者多饮水， 预防尿路感染。 6. 麻醉药作用可使胃肠蠕动减弱，胃排空延迟，产生腹胀、 腹痛，遵医嘱对症用药。 7. 注意防寒保暖，术中全麻作用，患者基础代谢率低，术后 易出现四肢冰凉，寒战等。 8. 术后6小时禁食、禁饮，以防恶心、呕吐。
内镜黏膜下剥离术内镜黏膜切除术标本常规制片专家共识2023
内镜黏膜下剥离术/内镜黏膜切除术标本常规制片专家共识2023摘要内镜黏膜下录(I离术(endoscopicsubmucosa1dissection,ESD)/内镜黏膜切除术(endoscopicmucosa1resection,EMR)作为内镜下治疗消化道早期癌的微创手术，其技术日趋发展成熟，多项国际指南和共识均推荐ESD/EMR作为消化道早期癌及其前驱病变的首选治疗方式，ESD/EMR标本的诊断结果影响后续治疗方式的选择，因此ESD/EMR的病理学评估相对于传统外科手术标本应更为严格及精准。
在取材制片的过程中存在诸多因素影响ESD/EMR标本病理诊断的准确性。
本共识规范了ESD/EMR标本处理以及常规制片的方法，旨在提高病理诊断的准确性，为临床进一步诊疗提供可靠、合理的病理依据。
正文内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosa1dissection,ESD)和内镜黏膜切除术(endoscopicmucosa1resection,EMR)是消化道早期肿瘤治疗的重要方法。
由于ESD/EMR不进行淋巴结清扫且切除深度仅限于黏膜下层，对于一些有淋巴结转移风险的消化道早期肿瘤患者，ESD/EMR病理学评估后可能需进一步治疗，因此ESD/EMR的病理学评估相对于外科手术标本应更为严格和精准。
ESD/EMR病理学评估包括标本水平及垂直切缘状态、组织学类型、浸润深度、是否浸润淋巴管和血管、肿瘤生长方式、溃疡瘢痕的形成、肿瘤芽等信息。
其中切缘的评估是为了判断肿瘤是否完全切除；组织学类型、浸润淋巴管和血管、浸润深度、溃疡瘢痕、肿瘤生长方式、肿瘤芽等评估是为了推测淋巴结转移风险。
而标本处理、制片过程的规范化及标准化影响病理评估结果的准确性。
标本的伸展固定主要由临床医师完成，标本的拍照、取材、脱水、包埋、切片、染色是由病理医师和病理技师共同完成。
一.标本伸展固定由于黏膜存在张力，放入固定液中容易收缩，为了保持ESD/EMR标本的平整性和完整性，真实还原病变离体前的状态和相对位置，避免黏膜肌层回缩、黏膜水平切缘内卷。
消化道黏膜病变内镜黏膜下剥离术治疗专家共识
Ｆ８］。食管ＥＳＤ术后局部复发率为０．９％～１．２％舯］。结直肠
ＥＳＤ的穿孔率为４．７％（１．４％～８．２％）．术后出血率为１．５％ （０．５％～９．５％）。局部复发率为１．２％（０．１１％）‘ｌ…。ＥＳＤ术后的 疼痛一般较轻微．通常患者可以忍受。ＥＳＤ并发症的发生与 患者的病情、操作者的技术与经验以及设备器械条件等有 关。一些与患者有关的因素将增加ＥＳＤ的风险，如高龄、凝 血功能异常、免疫抑制、肝肾功能严重受损以及其他心肺合 并症等。 术者应慎重权衡患者的利益与潜在风险．严格掌握操 作适应证．采取必要的防范措施．最大限度地降低风险。 二、条件与准入 １．开展ＥＳＤ应具备的医疗设备条件：ＥＳＤ应该限于二 级甲等以上有合法资质的医疗单位开展．医院应设有消化 内科、普通外科、胸外科、麻醉科和重症监护室以及设施齐 备的内镜室。因ＥＳＤ的工作需要多学科相互协同完成，建议 建立多学科合作研讨机制。 开展ＥＳＤ工作的单位应保持相当规模（大于５０００例 次／年）的内镜诊疗工作量．建议年平均完成ＥＳＤ的例数不 少于１００例次。开展例数过少不利于技术水平的提高和工 作经验的积累．操作风险也相应增加。 实施ＥＳＤ的操作室应设施完备。操作室内应配备有麻 醉呼吸机、心电、血压、脉搏以及氧饱和度的监测设备，有供 氧与吸引装置，并备有规定的急救药品和抢救器材。 开展ＥＳＤ最基本的设备包括：胃肠镜、切开刀、黏膜下 注射液、注射针、透明帽、内镜专用的高频电发生器、金属夹 和止血钳等。所有器械应符合相关的消毒灭菌要求，一次性 物品应按有关规定处理。常用易损的器械应有备品。 ２．开展ＥＳＤ应具备的人员资格：ＥＳＤ需要有合法资质 的医生、助手及护士团队协同完成．团队中应有高级技术职 务的医生，须由高年资主治医师职称以上、经过正规培训的 人员主持工作。建议根据ＥＳＤ操作的难易程度，实施分级操
(最新整理)esd专家共识解读
主要包括胃黏膜上皮内瘤变､肠化生等 • 2. 早期胃癌的分型:隆起型(0~Ⅰ型);表浅病变型(0~Ⅱ型)
和凹陷型(0~Ⅲ型)｡0~Ⅱ型可分为3种亚型,即表浅隆起型 (0~Ⅱa)､平坦型(0~Ⅱb)和表浅凹陷型(0~Ⅱc)
***结合国内外单中心报道,综合分析13个治疗中心2719例患
者的数据:结直肠ESD的整块切除率82.8%(61.0%~98.2%) 治愈性切除率为75.5%(58.0%~95.6%)
其长期生存数据还有待进一步研究
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一､ 疗效与风险
➢ (二) 治疗风险
➢ ESD治疗风险主要包括 ➢ 出血 ➢ 穿孔 ➢ 疼痛
内癌 ➢ (5)大于20 mm的胃黏膜上皮内高级别瘤变 ➢ (6)EMR术后复发或再次行EMR困难的黏膜病变 202➢1/7(/726)高龄､或有手术禁忌证､或疑有淋巴结转移的黏膜下癌,拒绝29 手术
者可视为ESD相对适应证
三､ ESD适应证
➢ (三) 早期结直肠癌及癌前病变
➢ 1. 早期结直肠癌:指病变局限于黏膜及黏膜下层的结直 肠癌,而不论其大小及是否有淋巴结转移
➢ (3)伴有不典型增生和癌变的Barrett食管
➢ (4)姑息性治疗:侵犯深度超过sm1､低分化食管癌和心 肺功能较差而不能耐受手术的高龄患者或拒绝手术者, 需结合术后放疗
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三､ ESD适应证
• (二) 早期胃癌及癌前病变 • 1.早期胃癌:指病变局限于黏膜及黏膜下层的胃癌,而不论
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一､ 疗效与风险
➢ (二) 治疗风险
资料内镜下黏膜下剥离术.doc
内镜下黏膜下剥离术随着消化内镜技术的不断发展，消化道疾病的内镜下治疗也越来越普及。
内镜下黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）用于治疗消化道早期癌，使得更多的消化道病变能够一次性地在内镜下大块完整切除。
它可免除传统手术治疗风险，具有创伤小、疗效好、手术技术要求高等特点。
(一)适应证ESD是在内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)基础上发展而来的，目前认为其适应证为只要无淋巴及血行浸润、转移,不论病灶位置及大小，ESD均能切除。
1.早期癌肿瘤局限在黏膜层和没有淋巴转移的黏膜下层.ESD切除肿瘤可以达到外科手术同样的治疗效果。
2.巨大平坦息肉超过2cm的息肉，尤其是平坦息肉，推荐ESD治疗，一次完整地切除病变。
3.黏膜下肿瘤超声内镜诊断的脂肪瘤、间质瘤和类癌。
4. EMR 术后残留或复发病变EMR术后残留或复发，采用传统的EMR或经圈套切除的方法整块切除病变有困难时选择ESD。
ESD可以自病灶下方的黏膜下层剥离病灶，包括术后瘢痕、术后残留治疗组织或溃疡等病灶，避免分块EMR造成的病变残留和复发。
(二)禁忌证(1)抬举征阴性：即在病灶基底部的黏膜下层注射盐水后局部不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜下层与肌层之问已有粘连，即肿瘤可能已浸润至肌层。
(2)严重的心肺疾患。
(3)心脏、大血管手术术后服用抗凝剂。
(4)血液病。
(5)凝血功能障碍者，在凝血功能没有得到纠正前，严禁ESD 治疗。
(三)术前护理1，患者准备(1)术前完善检查，如血常规、生化、出凝血时间及血型检查、心电图等，如有异常，应予纠正后才能施行。
(2)了解患者病情，包括既往史及治疗情况，既往内镜及相关检查结果。
签署知情同意书，告知医疗风险。
(3)了解患者用药情况，尤其注意近期是否服用阿司匹林和抗血小板凝集药物，如有服用应停用7～10日后方可行ESD。
内镜黏膜下剥离术知识患者健康宣教
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用药指导：24～48小时内常规补液，使用抗生素和止血药，观察药物的 疗效和不良反应。
并发症观察：常见的并发症是出血和穿孔，密切观察患者有无呕血和黑 便，监测血压和脉搏的变化，如患者出现出血、面色苍白、出汗、血压 下降、黑便或腹胀、腹部剧烈疼痛、腹膜炎体征，需立即告知医生。
置管护理：如留置胃管，予妥善固定，观察引流液的量、颜色及性状， 保持引流通畅，并及时倾倒引流液。
内镜黏膜下剥离术知识患者健康宣教
演讲人
汇报日期
目录
定义 ESD的适应证 ESD的禁忌证 健康指导 出院指导
01
定义
定义
内镜黏膜下剥离术（ESD）是在内镜下黏膜切除术（EMR）的基础上发展而来的新技术， 能安全地将较大的病灶完整、大块地切除，具有创伤小、疗效好、安全可靠、与外科手 术效果相当的特点。ESD可免除传统手术治疗的风险，因而已成为治疗早期消化道肿瘤 的有效手段。通过ESD，越来越多的早期胃肠道肿瘤被发现，并在内镜下进行治疗。
健康指导
术后Байду номын сангаас导
体位指导：术后患者卧床休息，需在床上大小便时，可取平卧位或者半 卧位。指导患者翻身活动，但不宜过早下床活动，以免术后出血等并发 症的发生。
饮食指导：术后患者需禁食48～72小时，可给予肠外营养。如无并发症， 可酌情给予饮食，由低温流质、半流质、软食逐渐向高蛋白质、高热量、 易消化的饮食过渡，避免粗糙、有刺激性及含较多纤维不易消化的食物。
02
生理盐水后，局部无明显隆起），
提示病变基底部的黏膜下层与基层
有粘连，肿瘤可能已浸润至肌层。
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超声内镜提示肿瘤已浸润黏膜下
2/3以上者。
05
ESD专家共识解读
二､ 条件与准入
2. 开展ESD应具备的人员资格:
ESD需要有合法资质的医生､助手及护士团队协同完成,团队中应有高 级技术职务的医生,须由高年资主治医师职称以上､经过正规培训的人 员主持工作 建议根据ESD操作的难易程度,实施分级操作 术者应熟练掌握各种术前诊断方法：如染色､放大､超声内镜等技术 熟练掌握内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)与 内镜分片黏膜切除术(endoscopic piecemeal mucosal resection, EPMR)
五､ 术前准备
3. 麻醉与监护:ESD手术耗时相对较长,清醒状态下患者 难以耐受,特别是上消化道手术过程中分泌物以及胃腔内 血性液体､染色剂等易造成患者呛咳､误吸或窒息等,一般 在全身麻醉和气管插管状态下进行ESD较为安全 术前应对患者的病情及全身状况做全面评估,结合患者情 况决定采用麻醉方式｡对不具备以上麻醉要求的单位,不主 张开展ESD｡建议上消化道ESD采用气管插管和全身麻醉,下 消化道ESD采用静脉麻醉
消化道黏膜病变内镜黏膜下剥离术 (ESD)治疗专家共识解读
山东大学第二医院消化内科 朱孔锡
消化道黏膜病变内镜黏膜下剥离术 (ESD)治疗专家共识
2012年8月18日在厦门 周平红 蔡明琰 姚礼庆整理
内镜黏膜下剥离术
(endoscopic submucosal dissection, ESD)
是指利用各种电刀对大于2 cm的病变进行黏膜下剥离的 内镜微创技术 随着内镜器械的不断发展,ESD已成为消化道早癌及癌前 病变的首选治疗方法 特点 较大病变的整块切除 准确的病理诊断分期 在我国,ESD应用于临床始于2006年,经过6年的不懈努 力,目前该技术已日益普及
面面俱到：内镜粘膜下剥离术
面面俱到：内镜粘膜下剥离术内镜粘膜下剥离术（Endoscopic submucosal dissection，ESD）可以对消化道表浅肿瘤进行治愈性切除。
尽管其在日本已经成为符合适应症的疾病的标准治疗手段，但是在西方国家应用较少。
近期研究表明，ESD优于内镜下粘膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR），而且关于ESD的很多技术上的难题已经被克服，西方学者对ESD的兴趣也逐渐增加。
ESD可被用于治疗表浅的胃、食管、结直肠病变。
最重要的术前准备是对病变浸润深度及淋巴结转移风险进行评估。
病变被切除后，对其进行组织病理学分析，以决定下一步是否需要追加外科手术。
总之，目前ESD在西方国家应用日益广泛，因此掌握其适应症、缺陷及操作十分重要。
美国俄亥俄州Cleveland诊所消化疾病研究所消化内科Amit Bhatt 等对上述方面进行了详细总结，结果发表在2015年1月份的AJG杂志上。
概述ESD是一项先进的内镜技术，可以实现对胃肠道表浅病变的治愈性切除，在避免外科手术及保留器官的同时，对病灶进行切缘阴性的整块切除。
与传统的EMR相比，它的优点在于可以对直径大于2cm的病灶进行整块切除，避免分片切除，进而避免局部复发。
整块切除病灶后可以对其进行组织病理学分析，以确定是否是治愈性切除。
不管表浅病灶大小、位置及是否存在纤维化，ESD均可对其切除，但是上述优点是以穿孔、出血等风险增加及手术时间较长为代价的。
10年之前日本学者首次提出并实施ESD，现在在日本已经变成治疗表浅胃肠道肿瘤的标准方法。
因此大部分关于ESD的指南和经验均来自于日本学者。
认识ESD的适应症、缺陷十分重要，从而可以辨别患者需要ESD或外科手术治疗。
下面将对ESD的适应症、设备、技术及并发症逐条讨论。
适应症外科手术及内镜治愈性切除肿瘤的最大不同在于后者不能实现对淋巴结的切除。
因此，后者只适应于淋巴结转移风险较小或死亡率明显小于前者导致的死亡率时。
内镜黏膜下剥离术相关知识
内镜黏膜下剥离术相关知识
内镜黏膜下剥离术（Endoscopic submucosal dissection，简称ESD），是一种能够治疗消化道癌前病变的内镜治疗技术。
下面我们来了解一下它的相关知识。
1. 原理
ESD技术通过内镜技术，取下消化道上皮病变组织实现治疗目的，常常用于较重度的消化道粘膜肿瘤，因为ESD可以取得更多的肿瘤组织以便分析经过体外切片后派上用场。
2. 操作步骤
ESD需要精确的手术技巧以及相关的设备，操作步骤如下：（1）患者进行全身麻醉后，在医生的指导下将内窥镜插入口腔或肛门。
（2）在内窥镜的视野范围内，先夹取粘膜组织并注射生理盐水。
（3）注入生理盐水后继续注射肿瘤周围组织。
（4）使用切割线圈和电切器材进行切割和烧灼术，以分离肿瘤组织。
（5）将取下的组织送到实验室进行组织学检查。
3. 注意事项
ESD是一项较为复杂的手术技术，需要医护人员进行配合，同时也需要患者做好相应的准备。
（1）患者术前要进行全面的检查，判断是否适合ESD治疗。
（2）ESD手术需要进行全身麻醉，术后患者需要在院观察1-2天。
（3）术后患者需要注意饮食和身体状况，避免出现并发症。
ESD技术可以有效的治疗消化道癌前病变，比传统治疗方式更为安全有效。
不过，ESD仍然是一项较为复杂的操作，需要有医生丰富的经验和技术，患者也需要配合医生进行治疗。
常见消化内镜手术麻醉管理专家共识
常的患者，推荐治疗前2 h适量饮用碳水化合物［1］，胃肠道术前准 备要求请参照有关消化内镜手术指南［2］。
存在上消化道梗阻、胃排空障碍、胃食管反流等特殊患者， 则应延长禁饮禁食时间，必要时需术前胃醉前准备
• 3.现场核对再评估：当日由实施消化内镜手术 和麻醉的医师及护士三方共同核实患者身份和内 镜手术方式，确认无误后方可实施麻醉及消化内 镜手术。 • 4.麻醉相对禁忌证：麻醉的相对禁忌证主要包 括ASA Ⅳ级及以上、重要器官功能障碍如近期心 梗或脑梗、严重的传导阻滞、恶性心律失常、重 要器官功能失代偿、哮喘持续状态、严重肺部感 染或上呼吸道感染等。
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(五)常见内镜手术麻醉方法
经口内镜下肌切开术（ ＰＯ⁃ ＥＭ） 贲门失弛缓症
通常采用气管插管全身麻醉： 麻醉诱导前使用大钳道内镜行食管胃十二指肠检 查并吸除食物残留，如仍有较多固体残渣无法清 除，应推迟手术。手术麻醉期间的微误吸需引起 重视，应选择合适的气管导管并注意套囊的充气 压力。
• 1.离监护室标准：患者通气、氧合和血液动力学 指标正常，无呼吸抑制的风险，意识清楚或者恢 复到基础状态的水平。建议采用改良的Aldrete评 分作为评估离室的标准。危重患者必要时应送重 症监护室。
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（四）术后管理
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（四）术后管理
出院评估
1生命体征：生命体征（完全恢复至基础水平）平稳，并且考虑患者的年龄 和术前的基线（必须是2分）
评分
PADS评分量表
呼吸及意识状况恢复至基础水平，血压和脉搏与术前基线比较变化＜20
呼吸及意识状况未恢复至基础水平或血压和脉搏与术前基线比＞20%