住院病历书写规范
住院病历书写规范
语言规范性
病历书写应使用医学术语，语言准确 、简练，易于理解。
逻辑性
病历内容应条理清晰，逻辑性强，能 够反映患者的病情变化和诊疗过程。
合法性
病历书写应符合相关法律法规和规章 制度的要求，保护患者隐私和权益。
病历书写质量的定期评估
定期评估
医院应定期对住院病历书写质量 进行评估，一般可按月或季度进
行。
治疗过程。
辅助诊断
病历中的各项检查和测试结果 可以为医生提供诊断依据，帮 助医生判断患者的病情。
制定治疗方案
医生根据病历记录的病情信息 和患者的具体情况，制定合适 的治疗方案。
患者教育
通过病历，患者可以更全面地 了解自己的病情和治疗方案， 有助于提高患者对治疗的认知
和配合度。
病历书写的内容
患者基本信息
住院病历书写规范
汇报人： 2023-12-25
目录
• 病历书写的基本要求 • 住院病历的组成 • 病历书写的注意事项 • 病历书写的质量评估与改进 • 病历的保管与利用
01
病历书写的基本要求
病历书写的目的
记录患者病情
病历是记录患者病情的重要文 件，通过病历，医生可以了解 患者的病情变化、既往病史和
病历的电子化管理
电子化存储
采用电子化方式存储病历资料，方便存储、检索和传输。
数据安全
确保电子病历数据的安全，防止数据被篡改或损坏。
加密措施
对涉及患者隐私的信息应进行加密处理，确保信息不被非法获取。
备份与恢复
定期对电子病历数据进行备份，确保数据的安全可靠。
THANKS
谢谢您的观看
评估方法
可采用抽查、专家评审、患者反 馈等方式进行评估。
病历书写规范
第一部分 病 案 首 页 10 分
1.1基本要求 1 基本项目填写完整准确 2 门（急）诊中西医诊断、出院中西医诊断、 医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外 部原因、手术、操作名称等需写全称，英文 诊断要有中英文对照 3 出院中西医诊断确切、依据充分，主次排列 有序
2分
2分 2分
14 15
Hbs-Ag填写错误或漏填 HCV-Ab填写错误或漏填
2分 2分
扣分标准
16 HIV-Ab填写错误或漏填
17 血型填写错误
5分
单项否 决乙 级 2分 2分 2分
18 血型漏填 19 输血品种或输血量填写错误或漏填 20 输血反应填写错误或漏填
扣分标准
21
22 23 24
抢救次数，抢救成功次数未按实际情况 填写 随诊、随诊期限未按实际情况填写
基本要求
3 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主 任医师以上专业技术任职资格的医师主持、
召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切 病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持 人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨 论意见及主持人小结意见
基本要求
4 病程记录及时记录各种检查结果的分析处理 及诊治意见（包括中医理、法、方、药） 5 重要治疗到名称、方法、疗效及反应，重要
3.1 基本要求
1
首次病程记录突出病例特点、拟诊讨论（诊 断依据及鉴别诊断)、诊疗计划
基本要求
2 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程 的经常性、连续性记录。由经治医师书写， 也可以由实习医务人员或试用期医务人员书 写，但应有经治医师签名。书写日常病程记 录时，首先标明记录时间，另起一行记录具 体内容。对病危患者应当根据病情变化随时 书写病程记录，每天至少1次，记录时间应 当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录1 次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天 记录1次病程记录。
住院病历书写格式及要求
住院病历书写规范与格式及要求第一节住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
住院病历书写基本规范
住院病历书写基本规范1客观，真实，准确，及时，完整，严禁涂改，用双横线划在错字上，注明修改时间，注明此页修改多少处，大病历，首次病程记录均需有执业资格及执业助理资格，主治医师首次查房记录在48小时内完成，凡是规定应取得患者书面同意书方可进行的医疗活动，必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系，可按手印代替认同，用右手拇指，缺右拇指用左拇指，盖后并标明。
实施保护性医疗措施，应行授权委托书，与委托人签字。
2住院病案装订顺序：1病历封面2住院病案首页3出院记录《死亡记录》4住院志5病程记录《包括首次入院记录，日常病程记录，上级医师查房记录，疑难病例讨论记录，交接班记录，转科记录，阶段小结，抢救记录，会诊记录，术后首次病程记录，死亡病例讨论记录6授权委托书7治疗方案同意书8特殊检查《治疗》知情同意书9输血同意书10术前小结11术前讨论记录12手术知情同意书13手术记录14麻醉知情同意书15麻醉记录单16麻醉记录17手术护理记录单18会诊单19病检报告单20特检报告单21常规检验报告单22长期医嘱单23临时医嘱单24护理记录单25体温单。
3身份证号要如实填写，多个疾病合并在一起，主要症状就是现在病人来要求解决的问题，最主要的问题，急与重的含义基本相同，危是指生命体征不稳定，诊断情况：0，门诊与出院无法对比，如正常分娩，取内固定，肿瘤病人。
4，24小时内出入院记录，24小时内死亡记录，可代替住院志，出院小结，如有大病历，一定要写病程记录，注明24小时内出院原因，出院医嘱，随时到医院复诊《书面文字告知》，发现阳性体征要描述清楚。
诊断：病因，解剖，病理生理，并发症，儿科可增加患者出生日期，父母姓名及联系方式，陈述者签名前后不符，主诉：主要症状，病变部位，性质，时间。
现病史：起病情况，主要症状，伴随症状，诊治经过，一般情况。
首程：入院后8小时内完成，姓名，性别，年龄，病例特点，主诉，现病史，一般情况，体检，辅检，诊断，诊断依据，鉴别诊断，诊疗计划：1检查计划，2治疗计划，与后面的治疗相吻合 5日常病程记录：病危每天记录至少一次，记录时间具体到分钟，对病中者2天记录一次，病情稳定至少3天记录一次，慢性病者至少5天记录一次病程记录。
住院病历书写规范
四、既往史：患者过去的健康 和疾病情况。内容包括既往一般健 康状况、疾病史、传染病史、预防 接种史、手术外伤史、输血史、药 物过敏史等。 过去眼病史及眼镜问题。
五、个人史，婚育史，女性患 者的月经史，家族史。
六、体格检查：体温、脉搏、 呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘 膜、全身浅表淋巴结，头部及其器 官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心 脏、血管），腹部（肝、脾等）， 直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢， 神经系统等。
18）视力减退 ①逐渐减退 ②突然失明 ③突然近视 ④部分视野缺损 ⑤一过性盲 ⑥色盲 19）飞蚊症
三、现病史：患者本次疾病的发生、 演变、诊疗等方面的详细情况，应当按 时间顺序书写。内容包括发病情况、主 要症状特点及其发展变化、伴随症状、 发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等 一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关 的阳性或阴性资料等。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需 治疗的其他疾病情况，可以再现病史后 另起一段予以记录。
一、视力：应注明矫正视力
二、眼睑：先注意有无先天异常，如 眼睑缺损、睑裂缩小、内眦赘皮、上睑下 垂等。再观察皮肤有无异常，如皮下出血、 水肿或气肿、皮疹、瘢痕、肿瘤等。眼睑 位置有无异常。睑缘有无红肿、肥厚、钝 圆等，有无分泌物、痂皮或新生物，睑板 腺开口有无阻塞，睫毛数量、生长位置、 颜色等。
三、泪器：泪点有无外翻或闭 塞，泪囊区有无红肿压痛或瘘管， 在无红肿时压挤泪囊观察有无分泌 物自泪点溢出。 四、结膜：注意颜色以及是否 透明光滑，有无充血、水肿、乳头 肥大、滤泡增生、疤痕、溃疡、睑 球粘连，有无异物或分泌物潴集。
（4）视网膜：有无局部炎性病灶 或肿瘤、渗出物、出血、色素斑块、 灰白色萎缩斑块、网脱区域。以时钟 钟点的方位，或以鼻上、上、颞上、 颞侧、颞下、下、鼻下、鼻侧部位来 注明。病灶的大小和距离视乳头的远 近都以视乳头直径（PD或DD）作单 位来测量。视网膜的隆起度，用焦点 法来量出屈光度数。
病历书写规范和核心制度
病历书写规范和核心制度一、引言病历是医生记录患者就诊过程和诊疗结果的重要工具。
它不仅是医学科研和教学的依据，也是医患交流和医疗质量评估的重要依据。
本文将介绍病历书写的规范和核心制度，以提高病历质量和医疗服务水平。
二、病历书写规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者基本信息、就诊科室、医生姓名、就诊日期等重要信息。
封面应简洁明了，字迹清晰，易于阅读。
2. 就诊主诉就诊主诉是患者自述的主要症状和就诊目的，医生应详细记录患者的主诉内容，包括症状起始时间、发展过程、伴随症状等信息。
3. 现病史现病史是患者当前就诊的病症描述，包括病程演变、治疗情况等。
医生应针对患者的主诉进行详细询问，并将患者的回答准确记录。
4. 既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
医生应仔细了解患者的既往史信息，并按照时间顺序记录。
5. 个人史个人史包括患者的生活习惯、饮食习惯、吸烟酗酒情况等。
医生应借助询问和观察方式获取患者的个人史信息，并记录清楚。
6. 家族史家族史包括患者近亲属的疾病史，如高血压、糖尿病等。
医生应询问患者家族病史，记录与当前疾病相关的家族史信息。
7. 体格检查体格检查是医生通过观察、询问和实验室检测等手段对患者身体状况进行客观评价。
医生应详细记录检查结果，包括体重、血压、心率等指标。
8. 辅助检查辅助检查是医生通过影像学、实验室检测等手段获取更多有关患者疾病的信息。
医生应将辅助检查结果详细记录，包括检查方法、结果及其分析。
9. 诊断诊断是医生对患者的疾病进行判断和定性的结果，应清晰准确表述。
医生可以根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，制定合理的诊断。
10. 治疗计划治疗计划是医生针对患者疾病制定的治疗方案和目标，应具体明确，包括药物治疗、手术治疗等。
11. 随访计划随访计划是医生对患者治疗效果的跟踪和评估计划，应包括随访时间、内容、相关指标等。
医生应在病历中记录随访计划，以便于后续随访工作。
住院病历的书写规范和要求
住院病历的书写规范和要求住院病历的书写一、住院病历书写的基本要求1. 住院病历要求手写的部分（包括签名）均需用蓝黑墨水笔书写。
2. 病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰，无错别字、自造字及非通用的中、英文缩写。
标点符号准确，法定计量单位规范，日期、数字一律用阿拉伯数字书写。
3. 病历内容要求真实完整，重点突出，条理清楚，有逻辑性及科学性。
要求用中文医学术语书写病历。
4. 病历中不允许有涂改。
出现错别字及错误内容时用双横线整齐划在错误处，书写正确内容并签名，保持原来记录的字迹可以辨认。
上级在修改处书写正确内容并签名。
5. 入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录必须由经治医师书写，实习医师不具备书写资格。
由实习医师书写的各项记录，如住院病历（大病历）、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅、补充并签名。
6. 化验单要求粘贴有序，并在眉头处标记日期、标本类别、检查项目及结果（正常结果用蓝黑墨水，异常结果用红墨水笔标出）。
7. 病人出院后，经治医师需全面检查病历的完整性，各种检查报告单是否齐全，缺者应及时查找补全，经主管医师及主诊医师认真检查签名后，再由护士长或主管护师按出院病历排列顺序整理后放置规定地点，待病案管理科人员回收。
8. 专科新增加的表格病历，须经病案管理科审核，报请医疗处批准后，方可使用。
9. 中医科的病历，除书写一份入院记录外，还应同时书写一份中医病历。
二、病案首页填写要求首页的上半部分内容由门诊住院处书写。
出生年、月、日及年龄要求以公历为准，须填写身份证或军官证（文职证）证件号码。
1. 职业：国家劳动人事部把职业分为八大类，须填写具体职业类别。
n 各类专业技术人员。
n 国家机关、党群组织、企事业单位负责人。
n 公务员及有关办事人员。
n 商业工作人员。
n 服务人员。
n 农、林、牧、渔劳动者n 生产工人、运输工人和有关人员。
n 不便分类的其它劳动者，解放军和武警部队不包括在上述八大职业内，应具体填写兵种职务。
住院病历书写要求及规范(范本)
住院病历书写要求及规范
1．住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。
2．对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。
3．住院病历应尽可能于次日晨上级医师查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。
急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。
4．须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。
接收大批患者或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。
5．实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。
6．住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。
修改住院病历应用红墨水，修改后，修改者用红墨水签名。
被修改6处以上者应重新抄写。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
3、病程记录必须及时打印（满页即打），并请上级审阅签名等。
4、病历首页必须由首诊医生在患者入院时询问后填写前七行的内容，以免出现信息遗漏及错误。
二、职责要求：
3、凡是有单项否决情况的病历，均为丙级病历。
4、病历质量检查标准按照《昆明同仁医院住院病历书写质量评定标准》进行检查评定。
1、新入院患者的住院志及首次病程记录须由值班医师书写，如值班医师为新入职医生或无职业资格的医师，书写的住院志需由上级或有证医师在24小时内审阅修改后签名；原则上不允许无证医师书写首次病程记录，如有特殊情况，需由科室主任书写书面报告给医务部进行备案后，方可书写，并要求有证医师在6小时内审阅签名。
2、由急诊科行急诊手术后收治ICU的患者，首次病程记录及住院志由手术科室医生完成，并需要书写手术后首次记录，写明转入ICU,ICU值班医生要书写“转入记录”；手术医生及ICU医生要每日查房并书写各自的查房病程记录，双方沟通，书写意见保持一致。
昆明同仁医院
仁医院的统一病历格式要求，用WORD文档，进行编辑，统一使用宋体字（正文），小四号字进行编辑，行距为1.0；注意对齐或者空两格的要求；打印前进行检查修改，确认无误后在病历规范的时间内及时打印出来，并手写签名及时间（用蓝色笔签名）。
3、上级医师要审查并修改下级医师记录的病历，修改时用红色墨水笔认真修改，注明修改时间并签名。修改时间最迟在患者入院后72小时内完成。
4、新入院患者必须在72小时内明确诊断（即三日诊断），并要求在住院志上填写完整并由上级医生签名及时间。如三日内不能明确，则必须组织科内进行疑难病例讨论，记录在病程及相应的台账上。出院时再书写出院诊断。
三、质量要求：
1、凡转科、出院、死亡、重大手术及有医疗纠纷隐患及特殊病人的病历，科主任要逐份检查病历书写质量，并按得分作出书写质量判定，做到不合格病历不出科。其余病历可以由科室质控医师进行出科前的质量检查，要求做到100%的检查率，并有检查原始记录。
2、病历书写质量的要求：总分为100分， 85分为甲级病历，75-84分为乙级病历， 丙级病历。