椎管内麻醉的反思ppt课件

再选L3-4做腰麻。两针法。
病人入手术常规监测，左侧卧位，选择L2-3间隙穿刺。 常规操作，当硬膜外针进入硬膜外腔时，病人出现异感，
并见有脑脊从硬膜穿剌针内流出，立即拔除硬膜外穿剌针， 请上级医生会诊。
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病例一
上级医生检查穿剌点后发现穿剌点为L1-2间隙，重 新定位L2-3间隙，进行穿剌，硬膜外针顺利进入硬 膜外腔，送入联合阻滞针后见有脑脊回流后, 注入 0.5%重比重布比卡因15mg, 退出联阻针后置入硬膜 外导管。
cord ends at L1 or L2. Ⅲ.3% of the poulation the
cord ends at L3.
理论上有3%的病人将要出神经损伤
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反思（2）
为什么不在L3-4间隙做麻醉？
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可能考虑用联合阻滞？ 既可用L2-3硬膜外麻醉,也可同间隙做腰麻。 L3-4做硬膜外，麻醉平面不够？ 最早联合组织就是先选择高位间隙做硬膜外，
硬膜外麻醉并发症的反思
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硬膜外麻醉并发症
• 低血压 • 全脊髓麻醉 • 头痛 • 尿潴留 • 硬膜外血肿 • 硬膜外脓肿
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硬膜外麻醉并发症
机械性损伤: 硬膜外穿刺针接触到脊髓和脊神经---神 经损伤 目前,做联合阻滞麻醉发生率很高
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并发症---腰背痛
• 相对于腰麻，硬膜外麻醉穿刺后出现腰背 痛更为常见，严重和持续时间会更长。 原因：
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短暂神经症（TNS）
• TNS临床表现：症状于腰麻作用能够消失后24小时 内发生。
• 表现：单侧或双侧臀部疼痛，50%-100%的病人并 存背痛，少数有放射至大腿前部或后部的感觉迟 钝。6 h至4天消失。
• 体查和影像学检查无阳性结果；
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短暂神经症（TNS）
发生率： • 利多卡因可达4-33%，布比卡因极少。 • 结石位时高达30-36%，仰卧位为4-8%。 • 膝关节镜手术为-22%；
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短暂神经症（TNS）
• 肾上腺素的不良反应 • 对神经毒性，无直接作用。 • 但动物实验显示，局麻药中添加肾上腺素会增强
局麻药诱导的神经损伤 • 动物实验显示，肾上腺素能明显减少外周神经的
血流。
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病例 一
女患，62岁，左膝关节硬化症，择期行左膝人工关节置换 术。
一年前在连续硬膜外麻醉下行右膝关节置换术，术中及术 后经过良好。拟在在联合阻滞麻醉下完成手术。
• 同时经硬膜导管泵入3%氯普鲁卡因溶液，每小时 10ml,30分鈡后麻醉平面上界达T2，停用氯普鲁卡 因溶液泵入。
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病例二
术中出现血压下降，上肢发麻等感觉，给予麻黄素处 理。手术顺利。
术后6小时，病人双下肢感觉运动恢复正常，术后次日， 拔除尿管，不能自行排尿，重新置入尿管。
三天后再次拔除尿管，仍不能排尿开始。再次置入尿 管，一周后排尿功能仍无恢复。
原因：1）穿刺直接损伤
2）压迫性损伤，如硬膜外血肿或脓 肿
3）鞘内局麻药的直接神经毒性 5
马尾综合征
• 局麻药的种类：利多卡因与布比卡因和丁卡因相比，有更 高的神经毒性；
• 局麻药中加入血管收缩药，如肾上腺素，
• 尤其是含高浓度防腐剂的局麻药更加危险 如:含防腐剂2%硫酸氢钠的氯普鲁卡因到蛛网膜下 腔---脊髓损伤 1%罗哌卡因属高浓度---蛛网膜下腔—脊髓损伤。
可能为局麻药通过椎间孔扩散作用于脊旁 肌肉组织，造成肌细胞毒性所致； 椎管内穿刺后腰背部疼痛，也是医疗 纠纷的诱因之一。 这也可能是美国做椎管内麻醉数量较 少的原因吧？
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并发症----马尾综合征
是以脊髓圆锥水平以下神经受损为特征的临床综合征。 表现：
为不同程度的排便失禁及尿道括约肌麻痹， 会阴部感 觉和下肢运动功能减弱。
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病例一
10分鈡后麻醉平面为T6-S1, 术中麻醉效果佳，术 后经硬膜外导管行PCEA。
术后6小时病人右下肢活动正常，左下肢感觉、运 动障碍，麻醉医生会诊后立即停用PCEA。
术后次日，感觉运动仍无恢复，一周后症状无攺 善。
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病例一
行腰部CT及核磁共振扫描，发现T12-L1脊髓园椎有 高信号区，诊断为脊髓损伤。
因此定为四级医疗事故。
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反 思1
为什么我们总在L2-3间隙上做文章？ （习惯）
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腰椎水平相当于脊髓末端（圆锥） 在椎管内重要的地标建筑
Ⅰ. In 3% of the population the cord ends at L1 or
above. Ⅱ.94% of the population the
采取激素、神经营养药、高压氧等治疗措施。 三个月后，感觉恢复至膝部，运动仍有障碍。一
年后，踝以下运动障碍，肌力为三级，CT、核磁 共振检查表现为T12-L1部位脊髓有软化灶。
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病例一
医学会组织医疗鉴定，认定为脊髓损伤与联合阻滞选 定的穿剌部位过高，且硬膜外穿剌时误入蛛网膜下腔 造成脊髓损伤所致，定为三级医疗事故，院方负全部 责任。
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SUCCESS
THANK YOU
2019/6/14
病例二
女患，29岁，子宫肌瘤，择期在连续硬膜外麻醉下 行子宫肌瘤核除术。
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病例二
• 选择L2-3间隙穿刺，硬膜外针顺利进入硬膜外腔， 送管顺利；
• 注入2%利多卡因5ml，5分鈡后无腰麻现象,再次注 入2%利多卡因5ml，5分鈡后再次注入5ml；
因其增加血管收缩，减少血液对神经末梢的血液 供应，致神经损伤
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马尾综合征
• 局麻药神经损伤，目前尚无有效治疗方法。 1）早期采用大剂量激素、脱水、利尿和营养神经药
物； 2）后期采用高压氧、理疗、针灸和功能锻炼； 多数局麻药神经毒性引起的马尾综合征，运动功能
受损较轻，肠道尤其是膀胱功能失常明显，需要 支持疗法，避免继发感染等并发症。
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病例二
CT腰椎扫描正常。 三个月后可自行排尿，但有尿失禁，不能自行排便。 一年后，排尿功能恢复，但排便困难依靠人工排便。 肌电图检查表现为S2-5神经传导及诱发电位振幅异常。
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病例二
经医学会鉴定认为，病人出现的马尾综合症为椎管内 麻醉并发症；
本例病人在应用利多卡因后麻醉平面已满足手术需要 时，施麻者仍采用3%氯普鲁卡因泵入，缺乏用药依据， 是造成马尾综合症的可能原因；