胸痛的鉴别诊断

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ACS with persistent ST-segment elevation
ACS without persistent ST-segment elevation
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
CK- MB or Troponin
对于胸痛首先要考虑 是否由急性的，潜在致命的疾病引起 如急性冠脉综合症（ACS），主动脉夹层， 急性肺栓塞及自发性气胸
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急性胸痛
• 急性胸痛是急诊科最常见的病人群 以急性胸痛为主诉的病人占急诊科病人的5％～20 ％，在三级医院里更是占了20％～30％。 • 急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在着 较大的差别 对于危及生命的凶险疾病，如急性冠脉综合征、 主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，需要在短 时间内作出恰当的诊断和处理，倘若误诊或漏诊 就会导致严重的甚至是致命的后果。
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变异性心绞痛
发作间期：正常 发作期 ＳＴ抬高 常伴有T波高耸 对应导联的ST段下移, 相当多的病例以后发 生ＭＩ，梗塞部位与 ＳＴ抬高的部位相符
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心电图连续监测 （Holter`s监测）
佩带慢速转动的记录装置，记录24小时的心电图
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冠状动脉造影：有狭窄病变 “金标准”
性质压榨性压迫、憋闷、紧缩性疼痛，可有烧灼疼痛
伴有冷汗或恐惧感
持续时间一般为数十秒-10分钟，最多不超过30分钟 诱发因素常因劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发 缓解方式休息后或含服硝酸酯制剂就能缓解
反复发作是重要的临床特征
心电图 缺血性改变 冠状动脉造影 有狭窄病变
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放射：在左臂内侧、左手或后背，偶有放射到下颌、咽部、上腹部
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急性胸痛的误诊
国外有一个回顾性研究发现，在最后确 诊为急性冠脉综合征的 15,608 名急性胸痛 病人中，有2,992人在急诊科被诊断为非心 源性胸痛。
另一个研究则显示，将近3％在急诊室 被诊断为 “非心源性胸痛” 的病人，在回 家后30天内发生了恶性心脏事件。
急性胸痛，急病之所急！！！
• 2009年在北京进行的一项急诊胸痛注册研究 连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例 结果显示：胸痛患者占急诊就诊患者的4%； 所有胸痛患者中 ACS患者占27.4% 主动脉夹层占0.1% 肺栓塞占0.2% 非心源性胸痛占63.5% 急诊胸痛收住院比例12.3% 未收住院的胸痛患者在本次就诊的30天后随访的无事件 率为75%，其余25%包括了院外死亡，再次入院和失访等可 能为漏诊误诊的情况 该调查提示，ACS在我国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多 数，在急诊就诊的胸痛患者中，可能漏诊、误诊包括ACS 在内的胸痛疾病比例非常高。
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常用的心肌损伤标志物检测
心肌损伤标志物 肌红蛋白（Mb） 肌钙蛋白I（cTnI） 肌钙蛋白T（cTnT） 肌酸激酶同工酶（CK-MB） 肌酸激酶（CK） 天门冬酸氨基转移酶（AST） 乳酸脱氢酶（LDH） 变化特点 2h内升高，12h内高峰，24~48h内恢复正常 3~4h后升高，11~24h高峰，7~10d恢复正常 3~4h后升高，24~48h高峰，10~14d恢复正常 4h内升高，16~24h高峰，3~4d恢复正常 6~10h后升高，12h内高峰，3~4d恢复正常 6~10h后升高，24h内高峰，3~6d恢复正常 6~10h后升高，2~3d内高峰，1~2w恢复正常
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在胸痛的诊断与鉴别诊断时要注意的几个问题 胸痛性质
胸痛的程度可呈剧烈、轻微或隐痛，性质可有多种多样
带状疱疹呈刀割样痛或烧所灼痛，剧烈难忍 肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛 食管炎为烧灼痛 心绞痛呈绞窄性、有重压窒息感 心肌梗塞疼痛剧烈，有恐惧、濒死感 干性（纤维素性）胸膜炎呈尖锐刺痛或撕裂痛 主动脉夹层分离为突然发生胸背部难忍撕裂样痛 气胸在发病初期有撕裂样疼痛
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胸痛的几种常见病的诊断
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急性冠脉综合征（ACS）
在冠状动脉粥样硬化病变的基础上， 由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状 动脉内血栓形成所致严重心肌缺血 （不完全或完全性堵塞），而产生的 一组进展性临床综合征
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ACS是粥样硬化斑块破裂、溃疡和局部血栓 形成造成的心脏急性缺血事件。斑块稳定 性是决定ACS发生与否的主要因素
胸痛的鉴别诊断
湖北医药学院 附属太和医院 2015.7
王玮
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胸痛的定义
• 胸痛（chest pain)
是指颈部与上腹之间的不适或疼痛 胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起 胸痛的程度与疾病轻重程度不完全一致 与个体的痛阈有关
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胸痛的发病机制
• 炎症，肌肉缺氧
• 外伤 • 肿瘤或理化因素 造成的损伤
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在胸痛的诊断与鉴别诊断时要注意的几个问题
疼痛伴随症状
食管疾病→伴吞咽困难或咽下痛 肺炎、自发性气胸、胸膜炎、肺栓塞、心包炎、心肌梗塞 →伴咳嗽、呼吸困难或和咯血 心肌梗塞、主动脉夹层分离、主动脉窦瘤破裂、大面积肺 栓塞 →伴苍白、大汗、血压下降、休克
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既往病史
既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值 –心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动 脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况，控制好坏 –肺梗死常有心脏病或近期手术史或长期卧床等
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急性胸痛
• 反过来，如果把一些预后良好的非心源性 胸痛误诊为严重的心源性胸痛，又会增加 病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活 质量，并且会带来不必要的医疗花费
• 因此，充分认识胸痛病人临床症状，及时 恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险性给 予准确的评估并作出及时、正确的处理
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• 在临床工作中，突发的急性胸痛很容易让人想到 ACS • 但是实际上，仅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！ • ACS近年发病在我国城乡都有明显的增长 • 因此，对急性胸痛的诊断及要首先想到ACS的可能， 也应积极寻找引起症状的其他病因，不应将胸痛 视为ACS的特有症状，造成病人的误诊
Troponin elevated or not
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急性冠脉综合征 （Acute Coronary Syndrome;ACS）
1997年 Eugene Braunwald提出
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心绞痛
痛部位
冠状动脉暂时减少血供就会引起心绞痛
阵发性胸骨后或心前区，范围广泛而无明确界限，病 人常用手掌 指示部位，疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部等处放射
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ACS
–急性心肌梗死
• 剧痛、持久的胸骨后绞痛，硝酸酯制剂无效
• 可伴有发热、心律失常、休克、心力衰竭和 胃肠征 • 心电图呈特征性的动态改变
• 血清心肌酶改变
• 冠状动脉造影有狭窄或闭塞病变
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心肌梗死的动态演变图
in process of myocardial infarction
肺梗塞突然剧烈刺痛或绞痛，伴呼吸困难与发绀
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在胸痛的诊断与鉴别诊断时要注意的几个问题 疼痛持续时间：
平滑肌痉挛或血管狭窄→阵发性疼痛 炎症、肿瘤、栓塞、梗塞→持续性疼痛 心绞痛发作时间短 心肌梗塞发作时间长
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在胸痛的诊断与鉴别诊断时要注意的几个问题 疼痛影响因素：诱因、加重与缓解因素
心绞痛：诱发、缓解因素 心肌梗塞 胸膜炎和心包炎→深呼吸、咳嗽加重 反流性食管炎→饱餐、仰卧、俯卧加重； →抗酸剂、促动力药减轻或消失 食管疾病在吞咽食物时发作或加剧 脊神经后根疾病疼痛转身时加剧
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胸痛的常见病因
3. 肌肉骨骼疾病
肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤， 多发性骨髓瘤，白血病对神经的压迫或 浸润。
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胸痛的常见病因
4.神经系统疾病 肋间神经炎和其他压迫性神经病变。
5.感染性 带状疱疹，胸壁软组织炎，流行性胸痛。 6.心理疾病 焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。
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• 必须强调的是：
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胸痛的常见病因
2.血管疾病： 主动脉夹层 急性肺栓塞 肺动脉高压
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胸痛的常见病因
非心血管源性
1.肺脏及纵隔疾病 ：
胸膜炎，气胸，血胸，胸膜肿瘤 支气管炎，各种肺炎，肺癌 纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等
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胸痛的常见病因
非心血管源性
2.消化系统疾病： 食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝 消化性溃疡，胃炎 胰腺炎 隔下脓肿，肝脓肿 胆结石，胆囊炎 脾梗死等
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胸痛的临床特点
• 临床表现的差异
• 病种繁多
• 严重者危及生命
• 可救治性
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胸痛的分类按起源
胸壁病变
胸腔脏器病变
胸痛的类型 腹腔病变 其他
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胸痛的常见病因
• 心血管源性 1.心脏疾病： 冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心 绞痛，急性冠脉综合征） 二尖瓣或主动脉瓣病变 心肌炎及心肌病（肥厚性心肌病） 急性心包炎等；
目的
缓解症状
减轻心肌缺血,挽救濒死心肌
防止或降低心脏不良事件的发生
预防MI
早发现、早住院、早治疗
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急性冠状动脉综合征
ST抬高的ACS
• ST段抬高的心肌梗死 （STEMI） • 闭塞性血栓，纤维蛋白 成分为主 • 血管性闭塞，血流持续 中断 • 尽早、完全、持续开通 梗死相关动脉 • 溶栓、直接PTCA • “亡羊补牢”，有一定 的不可挽救性
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冠状动脉疾病的症状
部位
Electrocardiography(ECG)
心电图检查 是发现心肌缺血 诊断心绞痛最常用且必不可少的方法
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典型心绞痛心电图特点：
发作间期： 心电图正常。或有轻度Ｓ Ｔ－Ｔ改变 发作期 ST水平或低垂型 下移 ≥0.1mv Ｔ波低平、双相、倒置 --心外膜下层缺血; 或与主波方向一致的高大 Ｔ波 --心内膜下心肌缺血