从事放射性污染监测工作的机构资质认定申请报告
放射诊疗许可申请表
放射诊疗许可申请表申请人姓名：单位名称：单位地址：邮政编码：联系人：联系电话：一、申请事项：申请单位拟在本次放射诊疗许可申请中取得以下许可，请按需要选择：1.│ 一般放射医用设备及放射治疗诊断技术的临床应用许可2.│ 放射性药品核素使用许可3.│ 高剂量率放射线装置使用许可4.│ 其他，请具体说明：_________________二、申请单位情况：请简要描述申请单位的规模、业务范围、设备情况、人员组成等。
三、申请单位的负责人及从业人员情况：1.│ 申请单位的负责人姓名、职称及专业背景：2.│ 从业人员的总人数：a)│ 医师：b)│ 护士：c)│ 医学物理师：d)│ 其他技术人员：四、设备情况：请如实填写所拟使用的放射医疗设备的名称、型号、数量、购置日期及安装位置等信息。
五、安全控制措施：1.│ 请描述申请单位对放射医疗设备及放射治疗诊断技术应用过程中的安全管理措施及质量保证措施，包括但不限于设备维护、安全防护、工作流程、辐射监测等。
2.│ 请说明申请单位是否配备了辐射防护负责人和放射安全管理人员，并简要说明他们的从业背景和相应的培训情况。
六、管理体制和质量保证体系：1.│ 请说明申请单位的质量管理体制、质量保证体系、相关规章制度和监督机构，并附上相关证明材料。
2.│ 请简要描述申请单位的质量保证措施，包括但不限于设备质量控制、质量检测、辐射安全技术指导等。
七、申请材料清单：请将以下申请材料按照序号列出，并附在本申请表之后。
1.│ 申请单位资质证明材料2.│ 申请人身份证明复印件3.│ 《放射诊疗许可申请表》4.│ 其他相关证明材料（如设备购置合同、防护措施说明等）八、申请单位声明：本人/单位保证，所提供的申报资料和材料真实、完整、准确，并愿意接受监督检查。
如有不实之处，愿意承担由此产生的一切法律责任。
申请人（单位）签字：_________________ 日期：________-----注：该表格为放射诊疗许可申请表的一种格式，供参考使用。
关于申请辐射安全许可证的报告
关于申请辐射安全许可证的报告
市生态环境局：
我院因诊疗服务发展需要新建完成数字化X射线摄影系统项目,目前建设项目由有资质的第三方检测机构（XX辐卫安环保科技有限XX）检测，检测报告已反馈（XXX院数字化X射线摄影系统建设项目职业病危害放射防护预评价报告[报告编号：GXFWA/YP2019-XXX(XX),XXX院数字化X射线摄影系统建设项目职业病危害控制效果放射防护预评价报告[报告编号：GXFWA/KP2020-XXX(XX),），辐射安全的各项管理制度、安全防护工作领导小组、应急处理预案、人员培训、个人剂量检测以及职业病防护工作均按工作要求予以落实。
为了诊疗业务的顺利开展，特向贵局提出辐射安全许可证申请，请给予批复为盼。
特此申请
- 1 -
XXX镇卫生院院
2020年6月10日- 2 -。
建设项目职业病危害(放射防护)预评价报告审核(备案)申请书
项目名称
建设单位（公章）
申请日期
陕西省卫生厅制
项目名称
项目地址
项目性质
新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□
法定代表人
项目负责人
联系人
联系电话
总投资概算（万元）
放射防护投资概算（万元）
建设单位地址
邮政编码
设计单位
预评价单位
放射性职业病
危害类别
□5.建设项目职业病危害（放射防护）预评价报告专家评审意见（含复核意见、专家签名）（1份）
□6.职业病危害（放射防护）预评价报告修改说明（1份）
□7.职业病危害（放射防护）预评价工作委托书（复印件）（1份）
□8.委托申报的，应提供委托申报证明（1份）
主管部门意见：
主管部门领导（签名）：（单位公章）
年月日
轻微□一般□严重□
申请类别
备案□审核□
申报材料：
□1.申请建设项目职业病危害（放射防护）预评价审核或备案的公函（2份）
□2.建设项目职业病危害预评价（放射防护）审核（备案）申请书（2份）
□3.建设项目职业病危害（放射防护）预评价报告（1份）
□4.职业病危害（放射防护）预评价机构的资质证明（影印件）（1份）
检验检测机构资质认定申请书模板(DOC)
附件13：检验检测机构资质认定申请书检验检测机构名称（印章）：主管部门名称（印章）：申请日期：国家认证认可监督管理委员会编制填表须知1、本《申请书》须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。
2、本《申请书》填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。
3、本《申请书》“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（独立法人单位不需填此项）。
4、本《申请书》所选“□”内划“√”。
本《申请书》的每一项须由检验检测机构如实填写，若出现不真实信息，将记入检验检测机构“诚信档案”。
5、本《申请书》须经检验检测机构法定代表人及被授权人（适用时）签名有效。
6、本《申请书》适用于首次、变更、复查和其他申请。
1、概况1.1 检验检测机构名称：地址：邮编：传真：E-mail：负责人：职务：固定电话：手机：联络人：职务：固定电话：手机：1.2 所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）：地址：邮编：传真：E-mail负责人：职务：固定电话：1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：地址：邮编：传真：E-mail负责人：职务：固定电话：1.4 检验检测机构设施特点：固定□临时□可移动□多场所□1.5 法人类别1.5.1独立法人检验检测机构社团法人□事业法人□企业法人□其他□1.5.2检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项）社团法人□事业法人□企业法人□其他□2、申请类型及证书状况2.1资质认定首次□变更□复查□其他□2.2 已获资质情况：资质认定证书编号：证书有效期至：3、申请资质认定的专业类别4、检验检测机构资源4.1检验检测机构总人数：名。
高级专业技术职称名，占％；中级专业技术职称名，占％；初级专业技术职称名，占％；其他名，占%。
4.2检验检测机构设备设施资产情况。
固定资产原值：万元。
仪器设备总数：台（套）。
产权状况：自有□%；租用□%；合资□%。
4.3检验检测机构总面积m2。
检验检测机构资质认定申请书(适用于与实验室认可同步评审)
检验检测机构资质认定申请书
检验检测机构资质认定
申请书
国家认证认可监督管理委员会编制
填表须知
1、《申请书》用钢笔、碳素笔填写或计算机打印，字迹要清楚。
2、《申请书》填写页数不够时可用A4纸附页,但须连同正页编为第页，共页。
3、《申请书》“主管部门”由检验检测机构所属行业主管部门或检验检测机构的上级主管部门盖章,出入境检验检疫系统检验检测机构由直属检验检疫局审核盖章。
无行业主管部门（主管机构）的,可以不填。
4、本《申请书》所选“□"内划“√”。
本《申请书》的每一项须由检验检测机构如实填写，若出现不真实信息，将记入检验检测机构“诚信档案"。
5、《申请书》须经检验检测机构法定代表人或及被授权
人（适用时）签名有效.
6、《申请书》适用于首次评审、复查评审、扩项评审及相应的变更申请。
7、如检验检测机构申请资质认定的同时自愿申请实验室认可，并提出资质认定与实验室认可同步评审需求，可填写本《申请书》。
检验检测机构自我承诺
1、本机构自愿遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《检验检测机构资质认定管理办法》等法律、法规及相关规定。
2、本机构符合《检验检测机构资质认定评审准则》及相关评审补充要求。
3、本机构保证所提交的申请内容均为真实信息.
机构法定代表人签名：日期：
机构被授权人签名（适用时) ：日期：
注：检验检测机构为法人的在法定代表人处签名；非法人机构在法定代表人。
关于办理辐射安全许可申请（优秀范文5篇）
关于办理辐射安全许可申请（优秀范文5篇）第一篇：关于办理辐射安全许可申请关于办理《辐射安全许可证》的申请府谷县环保局：我院CT室和放射科现有Ⅲ类射线装置七台，其中CT机两台、DR 机一台、MR一台、X射线透视摄影系统一台、数字胃肠机一台、数字化曲面头颅断层X光机一台。
已按照规定配备了相应的防护设施和监测仪器，完善了规章制度和环保设施，操作人员进行了专业培训。
现根据有关法律法规的要求，特提出办理《辐射安全许可证》申请。
府谷县人民医院二O一二年九月二十八日第二篇：辐射安全许可办理流程一、法律依据1.《中华人民共和国放射性污染防治法》2.《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）3.《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》（原国家环境保护总局令第31号）二、办证范围1、工业企业：使用密度计、灰份仪、料位计、探伤机等含密封放射性同位素仪器设备，或非密封放射性同位素用于测井。
2、医疗行业：使用X光机、CT机、拍片机、血管造影仪、直线加速器等射线装置，或核医学科。
二、办证权限1、市环保局：办理含Ⅳ、Ⅴ类放射性同位素、及Ⅲ类射线装置企业辐射安全许可。
（放射性同位素分类参照《放射源分类办法》，射线装置分类参照《射线装置分类办法》。
）三、办证流程1、核技术应用项目环境影响评价：Ⅳ、Ⅴ类放射性同位素及Ⅲ类射线装置自行填写《核技术应用项目环境影响登记表》（见附件1），报县区环保局预审后，上报市环保局批复。
2、辐射安全许可申请：②纸质材料申请：材料准备：（一式两份）⑴辐射安全许可申请文件；⑵《辐射安全许可证申请表》；⑶经审批的环境影响评价文件；⑷现有或拟用放射源和射线装置明细表；⑸企业法人营业执照正、副本和事业单位法人证书正、副本及法定代表人身份证复印件；⑹使用Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类放射源，使用Ⅰ类、Ⅱ类射线装置的，设立专门辐射安全与环境保护管理机构的文件；⑺辐射工作人员通过辐射安全和防护专业知识及相关法律法规的培训和考核的合格证；⑻辐射相关管理制度；⑼放射性同位素与射线装置台帐记录；⑽放射性“三废”处理方案或处理设施、设备相关资料；⑾辐射工作场所“三同时”验收证明文件。
办理辐射安全证申请书模板
办理辐射安全证申请书尊敬的环保部门：我单位因业务发展需要，拟从事放射性同位素与射线装置的相关活动。
根据《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》的规定，特此向贵部门申请办理辐射安全许可证。
现将有关情况说明如下：一、单位基本情况1. 单位名称：×××科技有限公司2. 单位地址：×××市×××区×××路×××号3. 法人代表：×××4. 联系人：×××5. 联系电话：×××6. 电子邮箱：×××二、申请项目及范围1. 申请项目：辐射安全许可证核发（销售、使用、类放射源和生产、销售、使用类射线装置的应用项目）2. 申请范围：符合《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》所规定的相关活动范围三、符合申请条件的情况1. 我单位为符合条件的辐射工作单位法人或法人代表。
2. 在申领辐射安全许可证前，已获得环保部门对环境影响评价文件的批复同意文件。
3. 拥有与所从事的生产、销售、使用活动规模相适应的专业技术人员，具备相应专业知识和防护知识及健康条件。
4. 具备符合国家环境保护标准、职业卫生标准和安全防护要求的场所、设施和设备。
5. 设有专门的安全和防护管理机构或者专职、兼职安全和防护管理人员，并配备必要的防护用品和监测仪器。
6. 制定有健全的安全和防护管理规章制度、辐射事故应急措施。
7. 对产生放射性废气、废液、固体废物的处理能力或可行的处理方案。
四、申请材料1. 辐射安全许可证申请表2. 法定代表人身份证复印件3. 环保部门对环境影响评价文件的批复同意文件4. 现有或拟新增加的放射源和射线装置明细表5. 工作人员辐射培训合格证书五、承诺我单位承诺所提供的材料真实、完整、准确，并严格按照国家相关法律法规和标准开展辐射工作，确保辐射安全。
放射性监测机构资质管理办法(征求意见稿)
附件1放射性监测机构资质管理办法（征求意见稿）第一章总则第一条（目的和依据）为进一步规范放射性监测工作，加强放射性监测机构的管理，保证监测数据的质量，根据《中华人民共和国放射性污染防治法》等有关法律法规的规定，制定本办法。
第二条（适用范围）向社会公开发布辐射环境质量和放射性污染监测数据等信息，以及向环境保护部门提供监测数据的放射性监测机构（以下简称监测机构），应当按照本办法的规定申请放射性监测资质（以下简称监测资质），取得相应的资质证书，方可在证书规定的范围内从事放射性监测工作。
第三条（资质等级和业务范围）监测资质实行分类、分级管理，分为甲级、乙级和丙级三个级别。
监测机构从事监测要求高、难度大，可能对公众和环境影响重大的，一般应申请甲级资质。
从事监测要求较高、难度较大，可能对公众和环境影响较大的，一般应申请乙级资质。
甲级和乙级资质监测机构的从业范围具体见《放射性监测机构资质分类管理名录》，该名录由环境保护部发布，定期更新。
环境保护部负责甲级和乙级监测资质的审查，并核发资质证书。
省级环境保护主管部门负责审查丙级监测资质并核发资质证书，可根据本省实际情况，制定本行政区内放射性监测机构资质管理办法，规定丙级资质监测机构的要求，并将资质管理办法及监测资质核发情况报环境保护部备案。
第四条（监管分工）环境保护主管部门应建立监测机构信用档案，实施分类管理。
环境保护部组织对放射性监测机构实施监督管理，对省级环境保护主管部门的放射性监测资质管理工作进行监督和指导；地区核与辐射安全监督站对行政区内地方环保部门的监测机构资质管理工作进行督查。
省级环境保护主管部门对行政区内的放射性监测机构进行年度考核和监督检查，并将结果报送环境保护部。
地（市）级环境保护主管部门对行政区内的放射性监测机构进行日常监督检查，定期将检查情况报送省级环境保护主管部门。
第五条（社会责任和发展方向）监测机构应当积极履行社会责任和普遍服务的义务，不得无正当理由拒绝承担公益性放射性监测和应急监测工作。