3月不良事件总结

合集下载

医院季度不良事件总结分析

医院季度不良事件总结分析

2018年第二季度不良事件总结分析发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全,按照卫生部《二级综合医院评审标准细则(2012年版)》要求,我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》,鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件,现将2018年第二季度医院医疗安全不良事件进行分析,以利于消除安全隐患,防范医疗事故、不断提高医疗质量。

1、2018年第二季度共计上报32例不良事件。

其中护理不良事件为15例,占所有不良事件的47%;设备不良事件2例,占6%;医疗不良事件12例,占38%;药事不良事件3例,占9%。

2、上报科别统计:内科5例、外科3例、妇科、中西医结合科8例、耳鼻喉科1例、门诊1例、检验科2例、口腔科1例、手术室4例、放射科1例、供应室1例。

3、医疗安全不良事件上报类型(2018年第一季度):治疗查对事件2例、其他事件338%47%9%6%2018年第二季度各上报部门不良事件占比图医务科护理部药剂科设备科例、导管操作事件1例、医疗技术检查事件1例、诊疗记录事件2例、药品不良反应事件1例、基础护理事件1例、医疗处置事件1例。

4、护理不良事件类型占比。

分析:1、调查发现上报的医疗安全不良事件均未造成严重不良后果。

针对出现的问题对相关科室都提出了合理化建议及整改要求,并要求科室积极进行处理。

对科室存在的问题进行梳理、总结。

2、护理安全不良事件占第二季度总不良事件的47%,其中查对事件、跌倒事件、执业暴露事件问题较突出。

护理部针对此类问题进行了调查研究,并采取了相应的整改措施。

3、本季度医疗和护理在查对不良事件上出现问题较多。

医务科拟联合护理部等职能部门在平时督导检查中加强对查对制度的督查力度。

17%25%9%8%17%8%8%8%2018年第一季度医疗不良事件类型占比图治疗查对事件其他事件导管操作事件医疗技术检查事件诊疗记录事件药品不良反应事件基础护理事件医疗处置事件20%20%20%13%13%7%7%2018年第二季度护理不良事件类型占比图跌倒职业暴露查对错误管路滑脱其他皮肤损伤静脉输液意外仪器设备故障4、本季度上报的12例医疗安全不良事件中,出现问题类型最多的为其他事件、治疗查对事件、诊疗记录事件。

耳鼻喉科医疗安全不良事件总结_安全月汇报总结

耳鼻喉科医疗安全不良事件总结_安全月汇报总结

耳鼻喉科医疗安全不良事件总结_安全月汇报总结一、事件概述2019年11月,某医院耳鼻喉科发生安全不良事件,患者林某(男,48岁)因耳痛就诊,被耳鼻喉科医生诊断为中耳炎,并安排了耳腔冲洗治疗。

治疗后,林某出现中耳穿孔、听力下降等不良反应,后被转入耳科进一步治疗。

二、问题分析1.医生处方不当耳鼻喉科医生未按照临床指南对患者进行充分的病情评估和光镜检查,而是轻信患者的初步描述和虚假的检查结果,错误地诊断为中耳炎,安排了耳腔冲洗治疗,导致患者出现了严重的不良反应。

2.技术操作失误医生在进行耳腔冲洗时,未能正确控制冲洗压力和流量,导致水压大、流量快,刺激了患者的中耳黏膜,导致中耳穿孔、听力下降等不良反应。

3.护士护理不当护士未能正确配合医生,未向患者充分解释治疗程序,未进行相应的术前准备和术后护理,导致患者的不良反应得不到及时纠正和治疗。

三、教训与改进1.加强科室管理(1)科室应建立科室和个人责任追究制度,对医生、护士的职业道德进行教育和培养,增强医务人员的责任意识和安全意识。

(2)制定科室安全管理制度,明确医疗服务流程,加强环境卫生和设备维护,提升医学影像设备和手术设备的精度和安全性。

(3)建立医疗安全质量监测制度,定期对科室医疗行为进行审核和评估,将安全管理工作纳入医疗服务质量考核,推动医院的全员参与和全面管理。

2.加强医疗患者沟通与信任(1)医生应注意发现患者症状和病情的变化,掌握治疗进展,并随时向患者的家属及时汇报。

(2)医生和护士应耐心细致地对患者进行解释和沟通,透视治疗过程、操作风险、治疗效果和预期效果,建立良好的沟通信任关系,合理引导患者对诊治过程进行监督和反馈。

3.实现医患合作共赢(1)医生应加强学科技能和知识储备,掌握最新的诊断治疗技术,减少误诊率和漏诊率,为患者提供优质的、高效的医疗服务。

(2)医生应以患者为中心,根据患者病情进行个性化的诊疗方案,发挥诊断、治疗、预防、保健等综合管理的优势,强化诊疗全流程质量管理。

供应室护士月总结

供应室护士月总结

供应室护士月总结(经典版)编制人:__________________审核人:__________________审批人:__________________编制单位:__________________编制时间:____年____月____日序言下载提示:该文档是本店铺精心编制而成的,希望大家下载后,能够帮助大家解决实际问题。

文档下载后可定制修改,请根据实际需要进行调整和使用,谢谢!并且,本店铺为大家提供各种类型的经典范文,如演讲致辞、总结报告、心得体会、合同协议、条据文书、规章制度、自我介绍、策划方案、职业规划、其他范文等等,想了解不同范文格式和写法,敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!Moreover, our store provides various types of classic sample texts for everyone, such as speeches, summary reports, insights, contract agreements, policy documents, rules and regulations, self introduction, planning plans, career planning, and other sample texts. If you want to learn about different formats and writing methods of sample texts, please stay tuned!供应室护士月总结供应室护士月总结【精选5篇】护士的工作是非常繁重与杂乱的。

不良事件分析汇总

不良事件分析汇总
2012年1月至12月不良事件回顾
护理部
.
2012年1—12月共计
2012年
用药错误 压疮
碰撞伤
12 例不良事件
2011
2 5
3
同期增减
-4
-2
2 1
1
液体外渗 走失 管路滑脱
自杀 输液/输血 烫伤 其他
0 2 1
0 3 0
2 1 0
1 0 1
-2 +1 +1
-1 +3 -1
1(管路标识错误)
1(操作失误)
用药错误
– 每日医嘱本分两个时间段提取:早8:00—16:00;当日16:00—第二天早8:00。 – 每日由外病区主班提取医嘱(监护室、外病区),微机用物计价。 – 外病区主班负责更改外病区的各个执行本(输液本、小治疗本、注射本、口服药本)。 – 因为只有液体涉及到摆液单、输液巡视卡,外病区由责1或2负责更改本组摆液单、输液
未更换输液器即输入左氧氟沙星,约1分钟,患者主诉穿刺部位瘙痒,观局部皮 肤有片状红斑,立即停止输液,报告医生。观患者无特殊不良反应,未用药,
给予床旁密切观察病情。约1小时,患者主诉憋气,呼吸困难,全身多处有散在
红斑,且有痒感,立即报告医生,迅速建立静脉通路,测体温36℃,心率92次/ 分,血压130/90mmHg,持续低流量吸氧,地米10mg静脉入壶,密切观察,于30分
管路脱出
对躁动病人的保护性约束,根据躁动程度应用两条约束带,即手
腕、肘部。 护士长合理排班,在人员不变的情况下实行双班。
科室召开全体护士会议讨论分析此次事件,总结经验教训;定
期组织学习,此类不良事件的防范措施,警钟长鸣。
事件
管路脱出

不良事件总结分析(2)

不良事件总结分析(2)

20X X年06月不良事件上报情况汇总分析为保证患者医疗安全,消除安全隐患,促进医院流程优化及质量持续改进,现将6月不良事件上报情况汇总分析如下:一、基本情况6月全院共上报不良事件64例,重复2例,有效62例。

其中,医疗医技不良事件36例,护理不良事件10例,职业暴露事件3例,输血不良事件0例,行政后勤事件0例;药物不良反应事件6例,器械事件7例。

1、不良事件汇总表:事件类型总数有效事件无效事件医疗医技不良事件38 36 2护理不良事件10 10 0职业暴露事件 3 3 0输血不良事件0 0 0行政后勤不良事件0 0 0药物不良反应事件 6 6 0器械不良事件7 7 0合计64 62 22、各科室上报不良事件具体分布情况3、药品、器械不良事件汇总分类:4、医疗医技、护理不良事件分类汇总:会诊记录不及时 1病历书写不规范 1仪器设备故障 1汇总36 汇总13 5、全院医技组、护理组及院感职业暴露的不良事件上报分级情况:等级Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅳ级事件例数0 0 19 30占比0 0 38.8% 61.2%二、上报时限统计医疗、护理共上报49例,超时间上报共10例,正常时限上报率79.6%。

序号超时上报科室上报天数1 消化内科(护理)92 消化内科(医疗) 53 妇产科(医疗) 64 妇产科(护理) 45 骨科(医疗) 66 骨科(医疗)7三、主要存在问题:1、通过本月不良事件上报反映出医、护对核心制度的执行均有漏洞;2、病历、护理文书、检查检验申请单等书写不规范;3、医-护、医-患间等沟通不到位;4、超时限上报,或上报时间不真实;四、原因分析:1、工作中核心制度执行、监管不到位;2、各科室对医疗隐患及安全管理不够重视;3、部分科室对不良事件上报管理有仍有应付心理,对日常工作中真正存在问题的整改不到位;4、对不良事件不能够及时识别并上报;5、医护人员专业业务能力待提高;6、职能部门审核及监管不及时;五、整改要求:1、要求医务科、护理部对本月高频发生的不良事件作PDCA分析;2、科室加强不良事件管理,做到及时上报、不漏报、规范上报;3、各科室不良事件上报专员对本科室不良事件上报质量把关;4、相关职能部门加强核心制度执行的监管力度;5、质控办加强对不良事件规范上报的督促提醒。

本月护理工作总结范文(3篇)

本月护理工作总结范文(3篇)

第1篇一、前言本月,我们护理团队在院领导的正确领导下,紧紧围绕医院工作目标,以提高患者满意度为核心,强化护理质量,提升服务水平,确保了医疗护理工作的顺利进行。

现将本月护理工作总结如下:二、工作亮点1. 护理质量持续提升本月,我们严格按照护理工作规范,加强护理质量监控,对各项护理操作进行标准化、流程化、精细化,确保了患者护理安全。

通过开展护理查房、护理质量检查等活动,及时发现并纠正护理工作中的不足,不断提高护理质量。

2. 护理团队建设加强我们注重护理团队建设,加强护理人员培训,提高团队整体素质。

本月,组织开展了护理技能竞赛、护理知识讲座等活动,激发了护理人员的学习热情,提升了护理团队的综合能力。

3. 患者满意度提升通过优化护理服务流程,提高护理服务质量,患者满意度得到显著提升。

我们关注患者的心理需求,耐心解答患者疑问,及时解决患者问题,赢得了患者的信任和好评。

4. 应急处理能力提高本月,我们加强了应急处理能力的培训,确保在突发事件发生时,护理团队能够迅速、有效地应对。

在突发事件演练中,护理人员表现出良好的应急处理能力,为保障患者安全提供了有力保障。

三、存在问题1. 护理人力资源不足本月,由于部分护理人员请假、离职等原因,导致护理人力资源紧张。

为解决这一问题,我们将继续加强护理人员招聘和培训,提高人力资源利用率。

2. 护理工作压力较大随着患者数量的增加,护理工作压力较大。

我们将继续优化工作流程,提高工作效率,减轻护理人员的工作压力。

3. 护理知识更新速度较慢在护理工作中,部分护理人员对新知识、新技术的掌握不够及时。

我们将加大护理知识更新力度,确保护理人员掌握最新的护理理念和技术。

四、下一步工作计划1. 加强护理人力资源配置,提高人力资源利用率。

2. 优化护理工作流程,提高工作效率,减轻护理人员工作压力。

3. 加大护理知识更新力度,确保护理人员掌握最新的护理理念和技术。

4. 深入开展护理质量改进活动,不断提高护理质量。

护理不良事件的检讨书范文三篇

护理不良事件的检讨书范文三篇

护理不良事件的检讨书范文三篇复习书,也称为理解书,是一篇常用的日常实用文章。

它是一封由犯了错误的个人或领导人写给党或组织的信,以回顾错误并确保不再犯错误。

评审的格式分为标题、标题、文本和签名,包括错误、原因、纠正措施或未来计划。

以下是为大家整理的关于护理不良事件的检讨书的文章3篇 ,欢迎品鉴!敬重的护士长:针对12月18日至20日期间病人xxx外出未归事件,我眼睛向内,深刻反思,从自身查找原因,认真吸取经验教训,先反思如下:12月18日晚该病人因事出外,直到20日才回去,期间,我于19日11:45中班*,与白班护士*,掌控了该病人的信息,19日16:00*,并将情况于白班更替。

整个过程,我未能及时向值班医生汇报,导致了病人服药不及时,暴露出我作为一名护理人员,自身工作存在的不足。

一就是护理的责任心不弱、警惕心比较,因该病人多次出外,已习以为常,主观上错误的指出属于正常情况,引致此次事件的出现,我深信一切责任归属于概于我的责任心不妥。

专门从事护理工作就是和生命关系密切,就是神圣而又何苦半点差错,可是却在最为基本必须搞的也疏失了。

我非常生气自己的麻痺心理。

如果能够多问一句,多说一句,多想要一下就可以防止这样的差错。

二是自身业务水平需进一步提高。

病人外出后,在交*过程中,掌握了该信息后未能及时向值班医生汇报;未及时向家属咨询,动态的掌握病人信息;在交*中,未能引起重视,叮嘱其他护理人员向值班医生汇报情况。

暴露出自身应急处理问题业务水平的不足,未严格按照操作规程办事。

通过此次事件的深刻反思,我将进一步提高自我,主要从以下几个方面搞好护理工作。

一是努力提升自我,提高护理及护理专业知识以及护理应急业务技术水平。

熟练掌握相关对护理知识及相关药物知识,同时,加强自身沟通协调能力,同病人、家属、同时、医生加强沟通,促进自己在护理工作上的成长和发展。

二就是端正工作态度。

在对病人的护理上努力做到专心致志的,全身心的资金投入,能够确保护患安全。

护理不良事件检讨书3篇

护理不良事件检讨书3篇

护理不良事件检讨书3篇护理不良大事检讨书1敬重的护理部主任护长:你们好,我叫XXX,是XX科的工作人员,.现就XX月XX日,这一大事做出检讨.事情的经过如下:事情的经过就是这样.此事给我的阅历教训有:作为一名将来的南丁格尔应当--- 1、具备良好的思想道德素养、科学文化素养、专业素养、心理素养。

具有崇高的道德品质,较高的慎独修养,正确的道德行为才能正视现实,面对将来,忠于职守,救死扶伤。

工作性质要求我们必需把握护理学基础学问与基本技能,需要有专业学问,才能具有敏锐的综合分析力量及错误洞察力量,勇于创新进取。

健康的心理、乐观、开朗、心情稳定才能杂繁忙的工作中做到忙而不乱,有条不紊的处理事情。

同时要求较强的适应力量,良好的耐力及自我掌握力量,敏捷灵敏、互相敬重,团结协作才能使工作顺当进行。

2、强化法制观念,严格遵守规章制度。

医院和科室的各项徽章制度是长期医疗时间的科学和阅历。

因此,我们思想上要重视护理质量,强化法制观念,护理道德观念、服务观念,严格执行各项医疗护理规章制度、操作规程和岗位责任制度。

防止护理过失,保证医疗平安,提高护理质量。

3、加强学习,提高护理及护理专业学问还有业务技术水平。

护士是特地职业的从事者。

拥有特地学问特别技能,对护理学问及相关药物使用都要把握,实事求是,提高自己对专业学问的熟悉,加深理解。

增添自己专业信念,促进自己在专业上的成长和进展。

4、用心致志,全力投入工作。

护理工作需要我们用心致志的,全力的投入,才能保证护患平安。

重视自律,作为护士在进行任何一项护理操作前都要按要求做到"三查七对’以及查对的方法要正确。

操作前、中、后查对。

查对床号、姓名、药物名称、浓度、剂量、用法、用药时间。

过程要仔细负责,思想集中,一丝不苟,忙而不乱,来不得半点马虎,一丝的马虎大意都隐蔽着巨大的护理风险。

在严格执行"三查七对"的同时不能凭主观印象,遇到不明白或者不愿定的问题应准时请教、汇报,防止过失,杜绝医疗事故。

  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。

- 1 -
2016年3月护理安全(不良)事件总结
2016年3月份共上报不良事件13例,属于护理不良事件11例,不属于护理不良事件2
例。
一、具体情况如下:
(一)按类别分:
1、基础护理事件:跌倒2例,导管脱落2例,坠床1例,用药错误1例、压疮1例。
2、其他事件:信息传输不畅2例、其他非上列之异常事件1例。
3、意外事件:自杀1例
(二)按等级分:
Ⅰ级事件:1例;Ⅱ级事件:2例;Ⅲ级事件:7例;Ⅳ级事件:1例;
(三)按年龄分:
<14岁:1人
14-50岁:2人
>50岁:8人
二、从以上分类可以得出:
1、按类别分发生频率较多的事件为:跌倒事件和导管脱落事件。
2、按等级分发生频率较多的事件为:Ⅲ级事件:7例.
3、按年龄分发生频率较多的事件为:>50岁人群:8人
三、原因分析:
(一)制度、流程方面:
1、核心制度重视不足、落实不到位。
2、未能严格遵循各项护理工作流程,尤其关键环节的落实关注度不够。
(二)监管方面:
1、护士长督导、监管不到位,护理人员对重点患者安全及体验关注度不够。
2、科室重倡导轻落实。
(三)认知方面:
1、护理人员专业知识缺乏,不熟悉相关疾病、技术、治疗的目的、方法及护理要点。
2、科室不重视环境管理,护理人员宣教不到位。
(四)措施落实不到位:
1、科室缺乏细节方面的管理、落实。导致事件屡次发生。
2、护理人员巡视不到位,未能及时发现安全隐患。
(五)沟通不到位:
缺乏护士与医疗、医技沟通,导致之间配合不到位、某些特殊信息不能传递,在患者方
面医疗缺位。
四:整改措施:
1、护士长加强对护理人员的检查督导,提高护理人员对重点患者安全的重视。并制定切
- 2 -

实可行的具体防范措施,更要注重措施的落实。
2、加强对患者、陪人的宣教和指导,对重点患者加强巡视。及时杜绝隐患,防止不良事
件发生。
3、科室要高度重视和强化核心制度在确保患者安全方面的重要性。严格遵守各项护理工
作流程。
4、护理人员要关注患者的体验,以免影响护士在患者心中的信誉度。
5、科室加强对新的知识点的学习和培训,系统学习分析、讨论,制定切实可行的整改措
施。
6、加强医护、医技沟通,做好医护配合工作,向有经验的医师学习一些专业知识,从而
找到护理观察的重点,全面发展
7、加强病房管理,注重环境安全的监管,及时发现隐患,杜绝危险发生。
8、加强细节管理,认真落实各项预防措施。
五:医疗安全(不良)事件报告单填写不准确:
(一)事件归类不准确:神经外科
(二)等级划分不准确:产二科
(三)事件描述不详细,盲目划分等级:血液肿瘤内科一区
(四)事件经过描述不清楚:产一科
原因分析:
1、未详细阅读不良事件的类别、等级,未能领会类别、等级划分的依据。
2、对患者安全事件不够重视,未详细查看事件经过,未能认真对待不良事件上报制度。
整改措施:
1、护理人员应严谨对待患者安全事件及上报制度,认真落实各个环节,认真填报告表。
2、仔细了解事情发生的前因后果,从根本上分析真因,从而制定可靠的整改措施。
3、认真学习2015年《患者安全目标》实施细则,掌握类别、等级划分的方法,以便正
确的了解每个患者安全事件,从中寻找不足,吸取教训,提出改进措施。

护理部
2016年4月2日

相关文档
最新文档