第四季度不良事件总结分析
201８年第四季度不良事件总结反馈
为进一步加强医疗安全管理,促进医疗质量得持续改进,保障医疗安全,进一步明确以患者安全为导向,我院严格落实《医疗安全(不良)事件报告制度》,各科室严格监控与管理，按规定及时、主动上报,2０１8年度上报不良事件及药品不良反应共93０例,未发生重大安全事件。
一、2018年度不良事件数据汇总
(二)按上报科室统计：图2
(三)按不良事件发生场所:图
3
（四)按不良事件上报时间:图4
二、各类不良事件汇总分析: (一)医疗医技不良事件
2０18年医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件２04例。
多为Ⅲ、Ⅵ级事件共1７7例,占比8６、8％;２７例Ⅱ级事件,占比约１３、2％。
其中:医技检查事件69例,其她事件49例,医疗处置事件37例,手术相关事件2２例,管路事件１6例，查对事件10例，医疗设备/器材7例,公共设施事件６例，信息西宫安全事件5例，沟通事件4例,血标本采集事件４例,医嘱处理事件4例，意外事件3例,输血相关事件2例,麻醉事件1例。
(二）护理不良事件
2018年各科室共上报护理不良事件208例,其中:管路滑脱39例、跌倒35例、注射/输液缺陷２9例、护理处置缺陷２0例、医嘱处理缺陷１8例、标本采集缺陷17例、烫伤11例、服药发放缺陷1０例、病情观察事件８例、意外事件5例、灭菌物品错误4例、走失４例、仪器相关事件4例、系统原因2例、未及时母乳喂养1例、皮肤过敏１例。
(三)药品不良反应
我院第四季度上报药品不良反应报告中严重药品不良反应报告３例,新得一般药品不良反应报告20例，新得、严重得药品不良反应报告比例占1７、42％药品种类涉及抗感染药、中枢神经系统用药、心血管系统用药、抗肿瘤药、消化系统用药、中药注射剂等１2个类别,第四季度以抗感染药、中枢神经系统用药、心血管系统用药引起得不良反应居多,其中抗感染药物28例，占总例数得21、21%,主要就是头孢菌素类、青霉素类与氟喹诺酮类药物;中枢神经系统用药2１例,占总例数得１5、91％,主要有依达拉奉注射液、脑蛋白水解物等；心血管系统用药18例,占总例数得13、６4%，主要有单硝酸异山梨酯注射液、硝酸异山梨酯注射液等。
(四)医务人员职业暴露
1、发生职业暴露职业类别统计:
2、发生职业暴露途径统计:(均为锐器伤）
3、发生职业暴露得地点统计:
4、发生暴露得时机、原因：
５、与２018年7－９月职业暴露情况对比：
分析:
１、本季度发生16例职业暴露，护士1０例,医生5例,保洁员1例;说明护理人员发生职业暴露得机会多,其次为医生。
2、本季度发生得职业暴露均为锐器伤，无血液体液暴露。
３、发生职业暴露得地点主要为病房与治疗室、处置间,其次为手术室，再次为门诊。
4、发生职业暴露得时机、原因,主要为操作时及锐器二次分离,且比例相当,操作时被刺伤得情形有:为病人操作时病人烦躁躁动被扎伤，为病人翻身输液针管受牵拉、针头滑出被刺伤，为病人清创不慎被病人身体内锐利异物刺伤,手
术过程中配合不熟练或操作不规范被刺伤。
锐器二次分离导致得刺伤,本身就属于不规范操作,未将用后得锐器及时分离并放入锐器盒。
另外，还有个别科室锐器未及时放入锐器盒, 扔进了感染性废物内,导致保洁员打包时被刺伤。
5、与２018年7-9月对比发现，1０-１2月职业暴露发生例数增加，且各类职业类别发生数量均上升,可能与病人数量增多,工作量增大有关。
6、下半年均无发生血液体液暴露得案例,说明医务人员职业防护较到位。
整改：
1、按规范要求进行操作,烦躁病人得做好约束,翻身时将管路妥善放置,用后得锐器及时分离,放入锐器盒,避免二次分离。
2、手术时，规范操作，正确传递器械,取出得异物及时放入制定得容器内。
3、继续做好职业防护,减少血液体液暴露得发生。
三、总结分析
由以上图表中可以瞧出，2018年度医疗安全(不良)事件上报率逐步递增,到第四季度不良事件上报例数高达467例。
从本季度上报情况瞧：上报以药品不良反应、医疗器械不良事件与医疗医技不良事件为主，反映出医疗安全、用药及医疗器械得管理方面任重而道远,需要严格执行医疗护理规章制度，不断改进工作流程与方法，严格控制用药及器械安全。
各职能部门均能在不良事件发生得第一时间了解事件情况,积极协调处理,最大程度上减少了医疗纠纷及安全隐患。
同时也发现存在以下问题：
１、院内所有临床、医技科室均有积极上报,上报数量最多得为29例,最少得为１例,科室之间上报数量差异较大;
2、不良事件上报卡中以药品不良反应与器械不良事件填写较规范、完整,医疗医技不良事件上报卡中有4１例、护理不良事件上报卡中有12例上报后需退回修改,主要原因有:(１)事件等级划分与事件分类选择错误;（2）上报内容过于简单，不能完整描述事件发生经过；(3)事件处理描述不具体，没有完整记录事件得处理过程。
３、第四季度药品不良反应上报1８5例、器械不良事件上报1３8例,全年上报主要集中在11月份，其她月份上报率相对不高;
4、本季度输血不良事件无上报。
针对以上问题,考虑原因为:
1、医务人员发现隐患能力较差,对医疗安全(不良)事件得认识存在理解偏差，报告主动性不够,错误得认为报告了会影响个人、科室形象，担心会引起纠纷损害科室或个人形象;
2、科室主任、护士长、质控人员监督检查不到位,科室实际发生得不良事件未能及时发现,提醒上报;
3、科室人员未认识到上报不良事件对医院医疗管理得意义,加之日常工作繁忙,科内出现不良事件或隐患事件得到及时处理后，未再行上报,或者上报敷衍了事,报告卡填写
不完整、不规范;
4、医疗安全（不良)事件报告制度得落实不够严格,对不良事件得等级划分、不良事件分类未掌握,导致上报卡中等级划分及分类选择错误；
5、药学部多次深入科室督导,加之政策性因素、上报科室责任化,我院医务人员本季度上报药品不良反应与器械不良事件报告得积极性较高,上报率较前显著提高;
6、较今年９月份，第四季度门诊及住院诊疗人次均有明显得增加，诊疗、用药行为随之增加，医务人员对于药品得适用症、禁忌症,使用方法、代谢特点及副作用相对掌握不够全面;
７、少量一次性使用检查、治疗包出现质量问题,如镊子断裂、手套破损、器械缺如等情况,医护人员对科内医疗器械得维护不够重视,没有做到预防性维修与定期巡检,以及特异性体质患者易对外用敷料出现过敏反应等原因,均导致了器械不良事件上报得增多；
8、输血科严格质量管理血库内得血液与血液制品，通过院科两级得输血相关培训学习，临床医师提高了科学用血得意识,规范了输血操作,能够较严格地把握输血适应症,明显减少了输血不良反应得发生;
9、对于出现不良反应得输血患者,临床医师能够给予及时得处理,但未引起对输血不良反应上报得重视,未行上报,
导致漏报现象。
四、针对以上存在问题,制定整改措施：
1、对不良事件上报较少得科室进行医疗(安全)不良事件报告制度得科室内再深入理解学习,要求全院全员均能掌握不良事件得相关知识及上报流程。
2、加强科内质控,要求科主任、护士长对科内出现得雷同事件与Ⅱ级以上事件积极组织专题讨论会,重点讨论分析,提出切实可行得整改措施,防止此类事件重复发生。
3、充分认识不良事件上报对医院持续医疗质量管理得意义与重要性,提高全院医务人员得识别及早期处理医疗隐患得能力;认真履行各级各类人员职责及各级岗位职责，做到每项医疗行为均按制度流程操作，最大程度得减少医疗差错得发生。
４、熟悉掌握对不良事件得等级划分及不良事件分类,上报卡填写认真,端正态度,详细记录时间得发生与处理过程。
5、科主任组织学习科内常用药品及新使用药品得适用症、禁忌症,使用方法、代谢特点及副作用,鼓励主动上报可利用度高得药品不良反应,尤其就是新得、严重得不良反应,本着可疑即报得原则,积极上报科内发现得不良反应。
6、科室内每周定人定期得对科内医疗器械进行巡检与预防性维修,设备科也定期进行日常检查、维护保养,及时更
换老化、过期得仪器设备及零部件,保证医疗安全。
7、医院不断完善输血相关检查及知情同意,继续规范输血操作,严格地把握输血适应症,鼓励临床医师对发生得输血不良反应积极上报，医务部协同输血科定期对临床输血病历进行监督检查。
8、院内建立反馈机制，每月向医务人员反馈医疗不良事件上报情况,每季度做出分析总结,使各科室均能及时得掌握全院不良事件上报情况,从而起到科室之间互相监督、促进得作用。
为了医院得医疗水平与服务质量得不断提升，每一位医院员工均应积极参与科室质量管理与不良事件得搜索、报告,从不良事件中汲取经验并不断改进工作流程，也要充分认识到报告医疗不良事件得积极意义，即通过报告来掌握错误发生得信息，增加对错误得系统识别能力、风险防范能力,通过不断整改来提高医疗服务质量，更大程度地保障病人医疗安全。
质管部
二〇一九年一月五日。
四季度不良事件总结
四季度不良事件总结四季度不良事件总结201*年度第四季度不良事件总结全院对不良事件的发生对医疗质量的影响有了更深刻的认识，亳州市人民医院于二O一二年八月二十九日印发了《亳州市人民医院医疗安全不良事件报告制度的通知》，随着制度的下发，全院对不良事件的预防、发生以及上报应对处理工作有了进一步的强化。
第四季度全院医疗不良事件发生31件，具体如下：消化科6件血透室2件心胸外科1件儿科3件感染科6件血液科4件妇科3件康复科2件普内科1件普外二科1件药剂科1件检验科1件根据不良事件的发生原因及类型综合分析：医疗：主要涉及输血事件、治疗错误（患者、部位、器材、剂量等选择错误、不认真查对事件）。
护理：基础护理事件、输液反应、管路事件、医疗技术检查事件（护士弄错标本）。
感染相关：医疗安全事件（针刺等）。
其发生的根本原因在于：一未能严格执行十三项核心制度。
二医护人员责任心不强，工作不认真、服务态度不好。
三医护人员业务水平有待进一步提高。
针对上述问题，采取以下整改措施：一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。
二、对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，及时发现可能的隐患，对此要做到心中有数，并想好对策，不至于等到意外出现时而手足无措。
一些必要的辅助检查应尽快落实，以免造成诊疗过程的被动。
2019年第四季度静疗护理不良事件成因分析报告
2019年第四季度静疗护理不良事件成因分析报告为加强我科护理安全管理，提高护理质量，减少护理不良事件的发生，护理静疗小组每月对病房存在的问题进行检查，分析，持续改进，现将我科10-12月份静疗存在的问题进行分析、比较一、存在问题统计四、鱼骨图分析四、制定整改措施1. 组织护理人员学习《静脉留置针的使用及管理规范》，科室组织反复学习静疗相关知识。
2. 规范护理人员的静脉治疗操作技术，合理选择穿刺工具，提高穿刺率。
3. 提高责任护士的责任心，规范固定留置针。
4. 加强对患者的健康教育，告知患者高风险药品使用留置针输注的目的及意义，向患者讲解用钢针输注高浓度药物的危害。
五、整改落实1. 通过学习《静脉留置针的使用及管理规范》护理人员认识到了静脉输液工具选择的重要性。
（部分落实）静脉治疗患 者管 理护 士未严格落实查对制度 思想未重视护士工作量大专业知识缺乏未准确 评估血管静疗知识培训不到位 督查力度不够思想未重视 输液工具选择不合理 护士经验不足血管条件差年龄因素忙于日常工作工作责任心不强依从性差护 士培训流于形式病人液体多积极性不高护理人员少2.护士责任心提高，能及时巡视患者，对留置针患者能严格交接班，发现贴膜卷边、有血渍，针头乱甩能及时更换，固定。
（已落实)3.通过健康教育患者基本了解特殊用药的规范，部分患者能积极配合治疗。
（部分落实）4.一次性静脉输液钢针用于短期或单次给药，腐蚀性或刺激性药物不宜使用一次性静脉输液钢针，单次输液大于四小时或以上应选用留置针。
（已落实)5.使用留置针时应选择上肢静脉作为穿刺部位，尽量避开静脉瓣、关节部位以及伤疤、炎症、硬结等处穿刺，慢性肾衰患者保留一侧肢体，尽量不选择在左上肢穿刺或抽血。
（已落实)6.严格一人一带防止交叉感染，加强手卫生管理，静疗护士加强检查力度（已落实)7.严格落实配液双签名，护班护士配完液体及时签字，责任护士拿液体时与护班护士再次核对并签字（已落实)8.用后的碘伏瓶及时拧紧，并在开启时注明日期及时间、到期及时更换。
医院第四季度医疗安全(不良)事件报告通报
ⅩⅩ县人民医院ⅩⅩ年第四季度医疗安全（不良）事件报告通报为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，我院制定了《医疗安全（不良）事件上报制度》。
各科室严格监控和管理，建立了专门的“医疗安全（不良）事件报告登记本”，并按规定及时主动上报，现将我院ⅩⅩ年第四季度上报情况通报如下：一、基本情况：ⅩⅩ年第四季度全院共有25个科室报告医疗安全（不良）事件61（全年累记385例）件次（剔除医护重复上报后有效上报数），其中护理部接报30件次，医务处接报31件次。
较本年度第三季度（72件次）有所下降。
具体各科室上报情况：骨科Ⅰ病区2例、骨科Ⅱ病区6例、骨科Ⅲ病区3例、呼吸科2例、肿瘤科Ⅰ病区5例、儿科Ⅰ病区1例、神经内科Ⅰ病区1例、神经内科Ⅱ病区1例、神经外科1例、胸心外科2例、普外科Ⅰ病区1例、普外科Ⅱ病区2例、妇产科Ⅱ病区2例、肾内风湿科5例、心内科Ⅰ病区例、心内科Ⅱ病区1例、五官科5例、烧伤科、ICU2例、肿瘤科Ⅱ病区4例、妇产科Ⅰ病区1例、感染科4例、手术室4例、急诊科2例、后勤管理科1例。
本季度新生儿科、消化科、泌尿烧伤外科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、信息科、理疗推拿科等科室未见有不良事件上报。
医疗安全（不良）事件报告分级：Ⅰ级事件1例、Ⅱ级事件6例、Ⅲ级事件33例、Ⅳ级事件18例、未填报事件等级的3例（感染科、肿瘤血液科、ICU各一例）不良事件类别：医疗不良事件20例，护理不良事件27例，后勤保障不良事件6例，消防治安不良事件2例，药物、院感、信息安全、医疗器械、医疗设备各1例，其它1例。
本季度上报医疗安全（不良）事件的科室与例数与第三季度基本持平，从上报情况看出各科室对此项工作都比较重视，都能积极主动上报，同时能够积极分析查找原因，并及时予以妥善处理；护理上报的不良事件整体质量较高，书写工整、内容项目齐全、事件原因及事件处理情况分析准确处理得当、事件等级定性准确；医务处、护理部接报后均能在第一时间反馈给相关科室并了解情况，协助事件处理，最大程度上减少了医疗纠纷及医疗隐患。
2014年第四季度(10、11、12月)护理不良事件汇总分析
菏泽市第二人民医院2014年第四季度护理不良事件汇总分析一、图表分析1、第四季度共发生不良事件16例，10月份10例，11月份3例，12月份3例，无明显发展趋势。
2468101210月份11月份12月份例数按照不良事件类型分布，输液反应2例，跌倒1例，导管堵塞 1例，未戴腕带1例，难免压疮2例，查对错误４例，设备故障1例，标本差错1例，尿道裂伤1例，烫伤1例，输血浆反应1例。
211124111111234输液反应导管堵塞难免压疮仪器故障尿道裂伤输血浆反应类型2、按照不良事件等级分布，Ⅰ级事件0例，Ⅱ级事件5例，Ⅲ级事件5例，Ⅳ级事件6例。
0556123456Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级级别3、按照不良事件发生班次分布，以白班上午时间段为不良事件高发期，其次为白班下午及中午班、最后是小夜班，大夜班。
833110123456789白班上午白班下午中午班小夜班大夜班班次不良事件发生班次分析按照不良事件发生班次分布，以白班上午时间段为不良事件高发期，其次为白班下午班及中午班、夜班。
原因为：上午工作量大，治疗护理较多，工作易出现失误，下午班工作人员减少，护士产生疲劳感，中午班值班人员少，致工作易出现失误。
4、 按照不良事件当事人层级分布，N3级护士占44％，N2级护士占44％，N1级护士占6％。
N0级护士占6%。
1, 6%1, 6%7, 44%7, 44%N0N1N2N3二、原因分析 1、查对错误事件分析第四季度共发生查对错误４件。
（1）1例是瓶签贴错，误将0.9%生理盐水瓶签贴到5%GS 瓶上，治疗班护士赵春芳又将药物加入液体，加后发现错误，未给病人造成伤害；１例是缩宫素入液体２.５Ｕ误加入５Ｕ． 及时发现未给病人造成伤害。
原因分析：未严格执行查对制度，只粗略的看了瓶签包装，液体的外包装较前更换，护士机械的凭经验、印象进行工作，未仔细看药名；上班思想不集中，加药前不严格执行查对制度，未双人核对导致发生错误。
改进措施：加强工作责任心，在加药前严格执行查对制度，树立安全用药意识，加强相关制度的培训；固定经验丰富的护士上治疗班。
第四季度不良事件(1)
护士与病人安全
——选自《护理安全》
一、评判性思维：影响护士准确做出符合逻辑的临床决定的主要因素
1、护理专业知识及临床技能的水平 2、对于病人的关心程度
3、护理活动过程中的各种障碍
4、护理工作任务的数量 5、各种放首位，想法放第二位时。
二、护理工作的复杂性：
四、安全给药：
1、正确的病人：在给药之前，护士应当采取措施确认药物给与 正确的病人。 2、正确的药物：在给药之前，护士应当采取措施确认病人接受 正确的药物。 3、正确的剂量：在给药之前，护士应当采取措施确认病人接受 正确的剂量。 4、正确的途径：在给药之前，护士应当采取措施确认经由正确 的途径给药。 5、正确的时间：护士应当采取措施按照医嘱及时给药。 6、正确的记录：在给药之后，护士应当采取措施做出准确的给 药记录。
院外案例警示
实习护士换错液体 护士错将降压药当做复合维生素B，给一名新生儿服用， 导致患儿死亡。(护理人员将患者剩余的口服药混放，外观难以辨认，致发药
护士错发药物。药品管理混乱)
彭州妇幼保健院的“孕妇输液错输100ml酒精” 实习护士辱婴事件 汕头妇产医院发错药，保胎孕妇错吃堕胎药 六安市立医院男童住院连遇乌龙，护士发错药弄丢化验单
教育与培训
布置工作同时强调安全 特殊时间点加强提示
夜班、交接班、节假日
工作特忙、特闲、护士考试、病房活动
制定与反复演练预案，总有一天可能遇到！
杜绝“说起来重要、做起来次要、忙起来不要”
对违规的认识
工作负荷大会增加违规的可能
违规变成习惯，因为违规可以节省时间
对违规行为视而不见，等于默许违规行为存在，即埋下安 全隐患 人们通常会低估违规的危险，但事实上危险比估计的要大 墨菲法则：事情如果有变坏的可能，不管这种可能性有多小， 它总会发生。
2013年第四季度护理不良事件分析
1 1
2
医嘱漏执行 输液相关事件 输血操作事件 跌倒 患者投诉 2 压疮
1
1 1
不良事件案例分析
案例1：医嘱未按时执行，遗漏给药
患者医嘱：促红细胞生成素3000u iH tiw，肌肉注射 本处理为每周一、三、五注射，责任护士周三未认真核对 注射本，周四患者询问时才发现遗漏给药。
事件原因分析：
护理安全不良事件案件分析
2016年2月 马媛
• 定义 • 护理不良事件:是指不符合常规护理和治疗，
预期结果之外所发生的非正常事件，包括 护理差错及事故、严重护理并发症（非难 免压疮、静脉炎等）严重输血、输液反应、 特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外 事件（烫伤、自杀、走失等）情况。
事件类型图表分析
案例8：患者投诉护士服务态度欠佳
患者女性，来院肌肉注射要求在单独注射室操作，因条件问 题未能满足其要求，投诉值班护士服务态度欠佳。 原因分析： 1、患者法律意识增强，对服务的要求越来越高。 2、护士服务观念、服务意识消极，工作缺乏热情，与患者缺乏交
流，不能尊重和理解患者需求。
3、区域布局不合理。
整改措施
整改措施
（1）改变交班环境。经与科主任协商，医患间的交 流尽量在病房进行。医嘱核对时间，办公室内人员 说话声音不能太高，并放置噪音测试器提醒工作人 员的声音。 （2）完善交接班工作流程。科室重新修订工作流程， 医院将医嘱录入工作交给医生完成，护士每班查对 而不是每天查对。
案例二：住院患者自行外出的风险事件案例分析
1、严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对 医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。 掌握一些特殊的医嘱如：tiw、biw、sos、hs的含义， 主管处理医嘱时要特别告知，确保医嘱执行准确无误。 2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对 老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对跌倒/坠床高危患 者加床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏 忽大意而发生意外。 3、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安 全提示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、 后的查对。
2016年4季度护理不良事件分析
2016年4季度护理不良事件分析第一篇：2016年4季度护理不良事件分析2016年第四季度护理不良事件分析一、护理不良事件分类本季度共发生护理不良事件27例1、静脉输液缺陷6例：因护士未认真执行查对制度，提前给患者拔针，将出院患者的药物输给新入院患者，未认真核对瓶签将瓶签贴错。
2、安全输血管理制度掌握缺陷1例：输血过程中患者出现发热未采取措施。
3、标本采集、送检缺陷2例：核对不仔细，化验单与标本不相符。
4、安全核查制度不到位3例：未认真核查手术部位和手术所需物品。
未认真核对药物，将两种药物加到一瓶液体里。
5、医嘱处理缺陷5例：医嘱处理不仔细，有过敏史未认真核对，对已发生反应的药物停止后未及时执行，出院后患者的治疗单未及时撤掉。
6、静脉外渗2例：输液时观察巡视不仔细，液体外渗造成患者肢体肿胀。
7、跌倒2例：病人在下床活动时、如厕时摔倒。
8、操作处置缺陷1例：静脉留置针输完液体后，未用肝素盐水封管。
9、操作制度执行缺陷2例：操作前未让患儿家属签知情同意书，漏给患者测餐前血糖。
10、烫伤2例：患者家属给患者用暖宝宝加温取暖时出现皮肤烫伤。
11、其他1例：未及时给术后患肢用抬高架。
二、原因分析1、护理安全意识淡薄，病人安全管理不到位，查对制度执行不严格，执行护士未严格遵守操作规程，查看输液单而导致提前拔针现象。
各科根据本科室实际情况，细化工作流程，使护士在工作中逐步流程化、规范化，减少护理不良事件的发生。
3、工作负荷和心理压力的负面影响，护理工作的工作性质紧张繁忙，加之频繁的倒班，复杂的人际关系，工作风险大，突发事件常见。
护士承受的心理压力越来越大，已成为影响护士身心健康的重要因素，许多护士在工作中有疲惫不堪的感觉，出现工作注意力难于集中，易被干扰，最终使护士不能做出正确判断而产生不良事件。
4、监管不到位，护士长忙于日常工作，放松了对护理安全的监督管理，手术护士在接患者过程中未仔细核查。
高龄住院患者跌倒危险因素评估不足，宣教不到位。
2014年第四季度护理不良事件分析
2014年第四季度护理不良事件汇总分析为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，护理部坚持实施规范护理不良事件上报制度，2014年10-12月共上报护理不良事件37例，与第三季度相比有所增加，现将本季度护理不良事件汇总如下。
一、不良事件分类1、不良事件汇总：本季度共发生护理不良事件37例，其中意外事件15例，给药缺陷7例，管道事件6例，坠床、跌倒事件5例，风险堵漏4例，。
具体情况见下表1表1 37例护理不良事件汇总2、2014年10-12月不良事件发生例数比较，见图13、不良事件分类37例不良事件中，意外事件占44%；给药缺陷占19%；管路事件占16%。
坠床、跌倒事件占14%；堵漏占11%；不良事件构成比见图2。
4、护理不良事件科室构成，见图35、护理不良事件出现时间段构成（见下表）发生在A班的不良事件主要是意外事件、给药错误、风险堵漏；发生在P班N班的主要是跌倒、管道滑脱及抽空腹血用错试管。
6、2014年第四季度与第三季度不良事件比较见图4二、原因分析从图4看出，本季度不良事件的例数比上季度增加了51%，其中增加最多的前三位是意外事件、给药缺陷、管道事件。
分析原因如下：1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。
具体表现在用药查对不严，输错液体、或漏用药。
2、不严格执行医嘱：表现在漏抄医嘱，漏执行医嘱、多执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格等。
3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，工作随意性太强，随意简化流程，采集标本时未认真查对，采集后未及时送检。
4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，药液外渗引起局部组织红肿、热痛等。
5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。
第四季度不良事件总结分析
2018年第四季度不良事件总结反馈为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以患者安全为导向，我院严格落实《医疗安全（不良）事件报告制度》，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2018年度上报不良事件及药品不良反应共930例，未发生重大安全事件。
一、2018年度不良事件数据汇总2018年度医疗安全（不良）事件上报467500450400350309 300250200150 100 579750第一季度第二季度第三季度第四季度2018年1-12月上报例数329350300250200123 15010710050 1312 322046317579651月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月第1页共13页二、第四季度不良事件上报汇总：（一）根据上报类型汇总：图1上报类型上报总例数比例数(%)药物相关事件18539.62医疗器械事件13829.55医疗医技事件7315.63护理不良事件4910.49职业暴露163.43行政后勤事件61.28治安不良事件00输血不良事件00合计467第四季度医疗安全不(良)事件汇总123456789450 95.29%98.72%100%100% 100%400350300 250 69.17%84.80%80%60%20039.62%40%15010020% 5000%0%件件件件事事事事关械技良相器医不物疗疗理药医医护露件件件暴事事事业勤良良职后不不政安血行治输（二）按上报科室统计：图2上报科室上报例数上报科室上报例数ICU29儿一科9眼科27妇科8第2页共13页骨三科23儿二科8手足骨显微外科21消化内科8儿外胸外烧伤科20影像科7普外一科19麻醉科6彩超室19心内二科6口腔颌面外科19肿瘤血液科5肾内科18心内一科5康复医学科18疼痛科4神经外二科17肛肠科4神经外一科16骨二科4儿三科14心电图室2神经内一科13五官科护理单元2耳鼻喉科13输血科2呼吸内科13皮肤科2产科13门诊部2普外二科12高压氧室2泌尿外科12微生物室1急诊病房11科教科1骨一科11供应室1神经内二科10病理科1感染科10合计467（三）按不良事件发生场所：图3住院手术室手术麻醉CT检查室急诊走廊其他场所抢救室门诊大厅放射检查室公共活动区内镜检查室普通病室医技科室超声检查室门诊监护室住院其他门诊监护室超声检查室手术麻醉手术室放射检查室其他场所走廊门诊大厅急诊医技科室抢救室CT检查室公共活动区普通病室内镜检查室（四）按不良事件上报时间：图4第3页共13页夜班,13.76%中班,1.97%白班,84.27% 二、各类不良事件汇总分析：（一）医疗医技不良事件1手术相关事件21631 4 22762医疗设备/器材3公共设施事件4信息系统安全事件5医技检查事件5376查对事件7沟通事件8血标本采集事件9其他事件6910医疗处置事件4611医嘱处理事件12输血相关事件4 4 10 13管路事件14意外事件15麻醉事件数量Ⅱ级,27,13%Ⅱ级Ⅲ级,49,24%Ⅲ级Ⅳ级Ⅳ级,128,63%2018年医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件204例。
第四季度不良事件术中肢体压伤.
改善前手术体位
原因分析
环境
仪器多
工作节ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ快
人多
体位培训 手术体位培训
人
术中沟通 不到位
麻醉 师
监管不到位
术中折腾心不强
护士
观察病情
不及时
在右侧肢体 建立静脉通路
病房护士 术 中 肢 体 压 伤 原 因 分 析
管理
采取措施
人
操作时与 护士沟通
麻醉师
术中加强 静脉通路
观察
建立与左侧
右侧肢体 固定于声旁
手术室第四季度不良事 件--
术中肢体压伤
手术室 2015.7.15
事件经过
普外科患者，穆保平，男，48岁，15011999，于2015-7-15 8:00在 全身麻醉下行腹腔镜下胆囊切除术。术中患者因手术需要变换体时， 护士忙于其它操作，麻醉师顺手调手术床为左倾并头高脚底位。这时 右侧外展的手被压在腹腔镜仪器下面，可巡回护士在更换液体时才发 现右手小指被仪器压的红肿。事后当事人首先对压伤进行冷敷，接着 立即与家属沟通，给予道歉，并多次到病房回访病人，病人离开手术 时红肿以减轻。
病房护士
手术病人建立 左侧静脉通路
护士
环境
仪器固定好锁车轮
为期1月的 巡查体位摆放
PPT体位摆放授课 培训
体位摆放 护理查房
管理
科室处理意见
1、事件中护士能及时处理压伤，并与家属沟通，道歉做的很好，给 予表扬，但教导护士在术中要有高度责任心，并与麻醉师多沟通
2、加强对体位摆放工作的监管力度。
3、强调各班认真落实各环节的观察，特别需重视术中变换体位后病 人个部位的情况。
改善后体位