医嘱本书写内容及要求
关于医嘱的书写及管理
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（六）医嘱书写顺序： 1、长期医嘱： 第一项 护理常规，如内科护理，儿科护理 第二项 护理级别，如一级护理，二级护理 第三项 饮食，如普食，半流食 第四项 病重病危，如一般疾病不用写 第五项 卧位，如半卧位，绝对卧床 第六项 特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入 第七项 各种药物，按口服、肌肉、静脉顺序书写
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病危标准 严重贫血，Hb＜30g/L；血小板减少性紫癜伴 出血者；急性再生障碍性贫血伴出血感染倾向 者，急性白血病伴感染出血倾向者，脑出血； 蛛网膜下腔出血；脑干脑炎；颅内高压症；垂 体前叶功能减退综合症；多发性神经炎（脑干 型）；各种心脏病并Ⅱ度以下心衰者；各种心 脏病并亚急性细菌性心内膜炎、新近有栓塞表 现者；急性心肌梗塞或自发性心绞痛者；各种 原因的心律失常并有血液动力学改变者；心率 缓慢并有阿斯二氏综合症者；急性肺水肿，哮 喘持续状态；自发性张力性气胸；慢性肺心病； 呼吸功能衰竭；肺性脑病；急性咯血量在 500ml以上者；电击、溺水、自缢等各种昏迷； 弥漫性血管内凝血（DIC）；各种重症急性中 毒；严重电解质、酸碱平衡紊乱；上消化道出 血在500ml以上者；慢性肾功能衰竭伴心包炎 者；糖尿病酮症酸中毒；恶性肿瘤的晚期恶液 质 。
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• （五）医嘱单种类： • 1、长期医嘱－－指两次以上的定期医嘱，有效时间在24 小时以上，医师注明停止时间后即失效。 • 2、临时医嘱－－指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、 处臵、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容 包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护 士签名等。 • 3、备用医嘱－－又叫"预测医嘱"，依病情需要，分长期 备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。长期 备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时 间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效， 过期尚未执行则失效。
医嘱单书写要求
医嘱单书写要求
1）准确执行医嘱
医嘱是医护人员对患者进行诊断和实施治疗措施的依据，具有法律效应。
（1）护士对医师下达的医嘱，执行前要先检查格式是否符合要求，日期、医师签名等项目是否完整。
有疑义时及时澄清。
（2）在紧急情况下执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师护士应即刻据实补记医嘱，注明执行时间并签名。
其他时间护士一律不执行口头医嘱。
（3）取消医嘱应由医师用红笔填“取消”字样并签名，护士认真核对。
（4）书面医嘱应经仔细查对、确信无误后方可执行。
2）执行医嘱的时限性
（1）临时医嘱有效时间在24小时以内，指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。
（2）临时医嘱应先执行后签名，临时医嘱单上的执行时间和护士签名，为实际执行该医嘱开始时间和护士签名。
（3）长期医嘱单的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。
（4）护士执行长期备用医嘱（PRN）后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。
3）有关医嘱执行签名的一些规定
（1）对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱（如：心电图、各项化验检查、腰椎穿刺术等）护士不必签名。
（2）输血医嘱：须双人核对，在输血单上核对并双签名，（无其他护士进可由在岗医师核对签名）。
（3）各类药物医嘱给药后都须在医嘱执行单上记录执行时间并签名。
（4）药物过敏试验结果由护士直接记录在临时医嘱单上，执行者与复核者并双签名（无其他护士时可由在岗医师协助判断结果并签名）。
若为阳性结果，“+”用红笔书写表示。
医嘱单书写及保管规范
医嘱单书写及保管规范
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
1、医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。
2、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。
临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。
3、医嘱单楣栏项目、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
4、医嘱不得涂改。
需要取消时，医生应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。
特殊情况（如无血、无药等）取消医嘱须在病程记录中说明。
5、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。
6、分清医嘱性质，按要求按时执行医嘱，执行后签全
名。
医嘱执行时间与护理记录时间相符。
7、患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，
在医嘱单上以红笔划一横线，以示截止，重新开具术后医嘱和转科后医嘱。
8、患者出院、死亡时，所有医嘱全部自动停止。
9、医嘱单随出院病历入医院病案室管理。
医嘱书写要求及格式
医嘱书写要求及格式医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
一、医嘱书写的基本要求1.取得医疗机构处方权的医师有权在本医疗机构开具医嘱。
试用期人员书写的医嘱，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。
进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的医嘱权利。
麻醉药品和第一类精神药品的开具按相关规定执行。
2.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。
3. 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
4.医嘱不得涂改。
需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
5.药品名称、剂量、单位等书写要求详见本章第一节。
6.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
二、长期医嘱及长期医嘱单（一）概念长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令。
长期医嘱书写在长期医嘱单上。
长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。
（二）长期医嘱书写注意事项1.长期医嘱的内容包括：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物(名称、剂量、给药途径及用法)、各种治疗操作等。
2.同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱的日期和时间栏内写清具体日期和时间，在其他各项医嘱的日期和时间栏内可用“〃”代替。
3.开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书写，不能写入邻近格内。
4.同一位医师在同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项和最后一项医嘱的医师签字栏内签写医师全名，在其他各项医嘱的医师签字栏内可用“ 〃”代替。
医嘱单的书写要求已
❖ 医嘱内容由医生直接录入医嘱系统。
❖ 护士负责生成Βιβλιοθήκη 嘱后打印各类执行单进行执 行。❖ 一般情况下护士不得执行口头医嘱。因抢救 急危重症患者需要下达口头医嘱时，护士应 当复述一遍。抢救结束后，医生应当据实补 录医嘱。
书写要求
❖ 无执照护士、实习生、进修生及未在当地注 册的护理人员不可以单独处理医嘱和在医嘱 单上签名。
❖ 电子医嘱系统使用手写电子签名，不可盗用 他人密码使用。
❖ 医嘱单打印后由管床护士或质控护士在医嘱 单的右下角签名并签日期。
长期医嘱
❖ 长期医嘱的有效时间在24小时以上，医生 注明停止日期和时间后即失效。
❖ 医生录入长期医嘱后由主班或当班护士生成 并打印执行单，按要求执行。
❖ 长期医嘱的护士签名默认为生成医嘱的护士， 无需双签名。
临时医嘱
❖ 临时医嘱是医生根据病情随时决定的一次性 治疗或抢救医嘱，包括出院带药，有效时间 在24小时之内。
❖ 抽血医嘱和临时的治疗类医嘱需要护士双签 名，即生成医嘱的护士和执行护士1.其余诊 疗类医嘱单签名即可。
❖ 应用各种药物过敏实验，并记录于体温单内， 具体时间在护理记录内进行记录。
医嘱的书写要求及格式
医嘱的书写要求及格式医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
一、医嘱书写的基本要求（一）取得医疗机构处方权的医师有权在本医疗机构开具医嘱。
试用期人员书写的医嘱，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。
进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的医嘱权利。
麻醉药品和第一类精神药品的开具按相关规定执行。
（二）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。
（三）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
（四）医嘱不得涂改。
需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
（五）药品名称、剂量、单位等书写要求详见本章第一节。
（六）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
二、长期医嘱及长期医嘱单（一）长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令。
长期医嘱书写在长期医嘱单上。
长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。
（二）长期医嘱书写注意事项1.长期医嘱的内容包括：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药途径及用法）、各种治疗操作等。
2.同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱的日期和时间栏内写清具体日期和时间，在其他各项医嘱的日期和时间栏内可用“〃”代替。
3.开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书写，不能写入邻近格内。
4.同一位医师在同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项和最后一项医嘱的医师签字栏内签写医师全名，在其他各项医嘱的医师签字栏内可用“〃”代替。
出院医嘱书写规范
出院医嘱书写规范医嘱书写是医生对患者出院后治疗、饮食、康复等方面的具体指导，目的是保证患者在出院后能够正确遵循医生的指导进行治疗和康复。
良好的医嘱书写规范不仅可以提高医务人员工作效率，还能避免因医嘱不明确、不规范而给患者带来风险。
下面是医嘱书写规范的一些要点。
1. 基本信息的填写：医嘱书写应该包含患者的基本信息，如姓名、年龄、性别和住院号等。
这些信息可以帮助医务人员正确识别患者，避免发生患者混淆的情况。
2. 医嘱的项目和内容：医嘱书写应该明确具体的治疗项目和内容。
治疗项目应该清晰明了，容易理解。
同时，应该遵循医学规范，使用专业术语描述。
此外，应该注意避免使用缩写或俚语，以免产生误解。
3. 医嘱的用药指导：如果医嘱包含药物治疗，应该明确注明药物的名称、剂量、用法、用量和服用时间等信息。
特别是对于易混淆的药物，如药名或剂量相近的药物，医生应该特别注意在书写时仔细核对，避免产生混淆和错误。
4. 医嘱的饮食指导：如果医嘱包含饮食方面的指导，应该明确写明患者能够摄入的食物种类、数量和时间。
医嘱应该根据患者的病情、营养需求和消化能力等因素进行具体的指导。
此外，对于有特殊要求的饮食，如含有特定营养成分或需要严格控制的饮食，医嘱应该具体明确。
5. 医嘱的康复指导：如果医嘱包含康复方面的指导，应该明确写明康复项目、方法和注意事项等内容。
医生应该根据患者的具体情况，制定个性化的康复方案，并详细说明患者如何进行康复训练和注意事项，以便患者正确进行康复。
6. 医嘱的落实和评估时间：医嘱书写应该明确患者出院后的落实和评估时间。
医生在书写医嘱时应该考虑患者出院后的时间安排，合理安排患者的复诊和康复评估时间。
此外，在书写医嘱时应该明确患者应该如何和医生进行沟通，以便患者能够及时解决问题和反馈治疗效果。
7. 医嘱书写的签名和日期：医嘱书写应该包含医生的签名和日期。
签名应该是医生本人，以示医生对医嘱的责任和承诺。
日期应该是医嘱书写的具体日期，以便可以追溯医嘱的产生、修改和执行情况。
病历书写规范：医嘱单的书写要求
病历书写规范：医嘱单的书写要求病历书写规范:医嘱单的书写要求2013年06月05日 13：37（1）医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上，每行医嘱顶格书写，第一个字应对齐；一行未写完的内容，书写第二行时应后移一格；如第二行仍未写完，第三行应与第二行第一个字对齐。
（2)长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内，写明日期和具体时间；停止医嘱，则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。
(3)长期备用医嘱（PRN）写在长期医嘱栏内,执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次后,均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。
(4)临时医嘱抄写在临时医嘱栏内，写上执行时间。
（5）临时备用医嘱(SOS）执行后，抄在临时医嘱栏内,未用者不予抄写.（6）药物过敏试验后,应将结果填写在临时医嘱栏内。
阳性反应者应用红墨水笔注明“+”,以示重视，记入体温单，并在应头卡、门诊病历卡上做醒目标志。
执行者在医嘱本相应栏内签名。
(7)医嘱已抄写后又作废，用蓝黑墨水笔在执行时间栏内写“作废.（8)凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱；如系重整医嘱，则在红横线下用红墨水笔在长期医嘱栏内写上“整理医嘱"及日期。
整理医嘱时，必须整理和准确抄录有效的长期医嘱,并写原开医嘱的日期和具体时间。
将护理级别、饮食、病危、陪护等医嘱整理在前面，治疗医嘱按原来的日期排列顺序抄录。
如有空格，用红墨水笔从左下至右上顶格画一斜线。
（9）病人转科、出院或死亡,应在临时医嘱栏内注明转科、出院及死亡通知时间，停止有关执行单上所有医嘱。
（10）认真执行查对制度，医嘱处理完毕，需每班核对，每周总核对一次，并由核对者签名和登记.（11）医嘱较多、一张医嘱单不够记录时,可续一页,未用完部分仍按原格式依次抄录。
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医嘱本书写内容及要求
医嘱本是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
是护士执行治疗护理等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查核依据。
1、医嘱内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等），各种检查、治疗、术前准备、医师、执行护士、核对者签名等。
2、医嘱分类：
（1）长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后失效。
（2）临时医嘱：有效时间24小时以内，一般仅执行1次。
有的临时医嘱有限定执行时间，如各项特殊检查等，有的临时医嘱需立即执行。
(3)备用医嘱：①长期备用医嘱：有效时间在24小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。
②临时备用医嘱：有效时间12小时以内，必要时用，过期如未执行则失效。
（4）停止医嘱：应先在相应的治疗执行单上将此项目注销，签全名并注明停止时间、日期；然后转抄到医嘱记录单，在医嘱本上打红勾。
（5）重整医嘱：长期医嘱超过三页，需重整医嘱；转
科、手术、分娩也需重整医嘱，重整医嘱后即以示前面医嘱一律作废。
3、书写要求：
(1)医嘱应由有处方权的医师开写。
无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审查后签名方有效。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
(2)除抢救病人外，护士不得执行口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士填执行时间并签名。
(3)临时医嘱“护士签名”栏内应由执行该医嘱的护士签名，以示对医嘱的正确性负责。
(4)备血（抽血交叉）、输血需两人核对后方可执行，执行人与核对人均应在“护士签名”栏内签名。
药物皮肤试验，阴性用蓝墨水笔在医嘱上书写（－），阳性用红墨水笔书写“（+）”，“+”用红墨水笔标注。
同时在病历夹、病人床头等六处做醒目标记。
住院期间青霉素试验阳性，用铅笔在同一医嘱栏记录青霉素批号。
(5)某项医嘱开错，或因故取消时，由医师用红笔在该项医嘱的第一行右侧书写"作废"或“取消”，并在右下角签名栏内由医生签全名。
护士对此医嘱不需处理。
(6)处理多项医嘱时，应先判断需执行医嘱的轻重缓急，合理、及时地按排执行顺序。
(7)需下一班执行的临时医嘱和临时备用医嘱要交班，在划勾栏中用铅笔注“△”；由下一班护士执行后，擦去“△”划铅笔“∨”并签全名。
（8）医嘱本的三勾位置固定，要求整齐划一，从左到右依次为铅勾、红勾、蓝勾。
蓝勾表示医嘱转抄到医嘱记录单上，红勾表示长期医嘱转抄到执行单上，铅勾表示临时医嘱执行后。
(9)医嘱严格执行查对制度，每班医嘱均需进行三班连续查对并签全名。