自体动静脉内瘘的并发症与处理
自体动静脉内瘘肿胀手综合征的处理有哪些
自体动静脉内痿肿胀手综合征的处理有哪些?
【答】(1)自体动静脉内矮结扎是缓解症状有效的方法，闭塞部位再通已无可能，对侧肢体可行自体动静脉内樱或可高位重建的病例可优先选择此种办法。
但对于需要长期血液透析的患者，自体动静脉内痿相当于其生命线，应尽可能保留而不是关闭。
(2)狭窄部位补片成形术，自体血管或移植血管间置术，恢复内矮通畅性，消除肿胀。
手术难度相对较大，长期通畅率低于对侧肢体自体动静脉内樱，高于腔内治疗术。
(3)介入治疗：对于中心静脉狭窄或闭塞，开放式手术创伤大，可采用腔内治疗，包括单纯球囊扩张术及支架置入术，中心静脉得以重新开通，患肢肿胀可在短期内迅速缓解，动静脉内樱得以保存。
中心静脉狭窄的程度、闭塞的时间长短，导丝能否通过闭塞部位是手术成败的关键。
介入治疗时是否同期行支架置入术尚有争议，再狭窄发生率仍较高,目前腔内治疗研究的焦点在于如何通过新技术提高成功率及通畅率。
自体动静脉内瘘发生感染的处理有哪些？
自体动静脉内痿发生感染的处理有哪些?
【答】(1)评估感染情况：轻度感染可继续使用自体动静脉内樱，但必须避开感染部位穿刺；感染严重时，应停止使用动静脉内痿，改为临时性血管通路，避免病原体入血,同时遵医嘱使用抗生素，积极处理感染情况。
(2)轻度感染可表现为局部血管变硬，皮肤外观有轻度的红肿，加强对局部血管的消毒和护理，告知患者注意卫生，按医嘱口服或静脉滴注抗生素。
(3)重度感染可表现为内矮处较为严重的红、肿、热、痛或周围有脓性分泌物，波及范围广，患者可有发热、寒战，严重者血培养呈阳性，必须改用临时性血管通路。
自体动静脉内瘘并发症及护理
早期内瘘穿刺原则
1.由经验丰富的护理人员进 行首次穿刺操作。 2.早期内瘘前5-10次穿刺， 推荐使用17G穿刺针。 3.穿刺部位 早期可穿刺内 瘘上方的两根静脉，即采用 平行的选择
绳梯式穿刺
静脉
扣眼式穿刺 混合穿刺法
动脉
4
AVF并发症的护理
内瘘血管通路日常监测：
2
AVF并发症护理评估
四、静脉高压综合征
护理评估： 1、视诊：手部、前臂或上肢肿胀，手臂静脉曲张，手 指淤血，严重皮肤溃疡或坏死； 2、触诊：手部静脉搏动或震颤，皮肤温度较健侧高； 3、听诊：手背部迂曲静脉有杂音；
2
AVF并发症护理评估
五、透析通路相关缺血综合征
护理评估： 1、视诊：内瘘侧的手部可表现为苍白或青紫， 可出现大小鱼际肌萎缩，严重可出现组织溃疡、 坏疽； 2、触诊：手部皮肤温度较健侧低，桡动脉搏动 减弱或消失； 3、听诊：手背部迂曲静脉有杂音；
2 AVF并发症护理评估 八、血栓形成
护理评估： 1、视诊：有无红肿硬结； 2、触诊：内瘘震颤减弱或消失，血管条索状， 有硬结； 3、听诊：内瘘杂音减弱或消失。 4、早期内瘘瘘口处疼痛。
3
AVF并发症处理
一、内瘘并发症的处理
项目
一 二 三 四
五 六 七
八
类型
处
理
血管狭窄
放置支架、重建内瘘。
动脉瘤或瘤样扩张 切除血管瘤，重建内瘘。
2
AVF并发症护理评估
七、感染
护理评估： 1、视诊：内瘘处皮肤炎症如穿刺部位发红、肿 胀、压痛有分泌物，继发静脉炎有脓肿形成； 2、触诊：内瘘肿胀、甚至条索状硬块； 3、听诊：内瘘杂音减弱或消失，甚至血管闭塞。 4、早期内瘘术切口感染，可引起吻合口破裂而 导致出血； 5、全身症状：患者可出现一过性发热。
自体动静脉内瘘最常见的并发症
自体动静脉内瘘最常见的并发症自体动静脉内瘘最常见的并发症包括：血栓形成，出血，感染，动脉瘤形成，中心静脉狭窄，我们逐一进行介绍。
1、血栓形成：主要由以下原因导致：过早使用、手术技术问题、血管本身病变、高凝、低血压、休克、血色素升高过快及内瘘受压等；相关的临床表现有内瘘口处无杂音、震颤；静脉流出道塌陷或触及血栓；栓塞处可感知疼痛。
那么应该如何预防：避免过早使用、操作规范化、避免内瘘手臂负荷过重、内瘘血管不用于其他操作（如输液、抽血等）、防止低血压、若有血管疾病进行处理。
如果发生以上情况，应该尽快到医院就诊，根据病情，可行如下处理：内瘘溶栓、取栓术或修复术。
需要强调的是，患者自己应该加强内瘘监测，每日检查内瘘处杂音及震颤，发现异常及时就诊。
2、出血：由以下原因导致：穿刺；透析后穿刺点压迫不正确；抗凝治疗；存在感染。
临床表现有穿刺点渗血或血肿；防治：穿刺后正确压迫；若应用抗凝药物，进行剂量调整；穿刺处出血、皮下血肿，24小时内冷敷，24小时后，热敷，给予治疗。
3、感染：常见原因：个人卫生差；消毒不严格；血肿形成；内瘘周围皮肤感染。
可以有如下表现：皮肤局部发红、肿胀、皮温高、疼痛、脓性分泌物。
全身可表现为发热，查血培养阳性，发现细菌生长。
为防止此类情况发生，需要让患者建立良好的卫生习惯；保持皮肤干燥、清洁；严格无菌操作；若内瘘周围皮肤感染，积极控制。
如果患者发现内瘘感染，及时就诊。
4、动脉瘤形成：主要与以下原因有关：过早使用内瘘，加重内瘘损伤；采用区域穿刺法；内瘘近心端血管狭窄。
主要表现为内瘘血管瘤样扩张。
为了预防，建议内瘘成熟后使用；避免区域穿刺；若出现动脉瘤，可给予弹性绷带适当加压包扎，如果动脉瘤过大，瘤壁很薄存在破裂的危险，建议手术处理。
5、中心静脉狭窄：主要与反复行深静脉插管手术、长时间留置深静脉导管、胸部手术、PICC、放置起搏器、血流剪切力相关。
我们可以看到患者上肢肿胀；浅表静脉曲张；双侧上肢肿胀程度不等等表现。
动静脉内瘘的常见问题及处理
内瘘出血 护理干预
使用新的动静脉内瘘应得到护士长或高年资护士的认可，选择合适的穿刺点和穿 刺方法，并做好记录
提高穿刺水平，避免定点穿刺，建议绳梯样或扣眼穿刺，每次穿刺后记录穿刺点， 以便更好的选择适当的穿刺点
因尿毒症患者常有贫血和凝血功能障碍，应密切观察伤口渗血情况；局部动静脉 瘤、瘘口周围感染等应医护评估后再进行穿刺；穿刺过程中应密切观察穿刺处有 无渗血、穿刺针固定有无松动，发现情况及时处理
内瘘出血 护理干预
透析结束穿刺针拔除后，用无菌纱布和弹性绷带压迫止血10-30min（建议有一定 自理能力的患者自行指压），可减少因弹性绷带压迫而造成的血管损伤
如出现皮下血肿应充分止血、局部冷敷，24小时后热敷或50%硫酸镁湿敷 指导患者对动静脉内瘘进行自我护理，提高患者对血管维护的信心 神志不清或配合较差的患者，加强安全护理干预
常见 问题
1内瘘Biblioteka 血2 内瘘感染3 血栓形成
4 动脉瘤
内瘘出血
内瘘出血 常见原因
技术原因：手术血管结扎不全；内瘘穿刺失败；拔除
穿刺针时未准确压到止血点；长期区域或定点穿刺， 皮肤松弛，造成穿刺处出血、渗血、皮下血肿
治疗原因：抗凝剂应用后，患者凝血功能障碍 其它原因：动脉瘤破裂、内瘘感染及外伤引起的出血
内瘘出血 穿刺针拔除后出血的护理流程
判
动脉穿刺点渗血
压迫吻合口上方 血管，阻断血流
暴露穿刺点，更 换纱布
断
出
可继续指压或弹力绷带压迫
指压5min
血
原 因
静脉穿刺点渗血
暴露穿刺点，更 换纱布
指压或弹力绷带压迫
与
出
血
部
位
穿刺点周围皮下渗血
自体动静脉内瘘的管理
自体动静脉内瘘的管理1.术前注意保护上肢血管资源，避免腕部以上部位血管穿刺和采血；保护手臂皮肤不要破损。
2.术后抬高术肢，促进血液回流，减轻水肿，及时活动手指，降低血栓形成风险。
术后72h可进行握拳锻炼，促进内瘘成熟。
伤口如有渗血可轻压止血，并听诊杂音，避免压迫过重导致内瘘闭塞；严重出血需开放止血。
3～7d 换药1次，10～14d 拆线。
避免内瘘侧肢体负重、受压、测血压、输血、输液及采血。
3.合并血液高凝状态的患者，如止血良好，术后可给予低分子量肝素或阿司匹林等预防血栓形成，但要注意个体化处理。
4.术后 8～12 周，内瘘成熟后进行穿刺透析。
如果评估内瘘成熟，也可考虑提前穿刺透析；但尽可能选择其他静脉穿刺作静脉回路，减轻内瘘损伤。
5.穿刺前检查内瘘区域皮肤颜色、温度，有无肿胀、疼痛及破溃，内瘘震颤及杂音情况，血管弹性、张力及搏动情况，举臂试验及搏动增强试验，发现异常情况及时行超声或影像学检查。
6.初期内瘘由经验丰富的护士进行穿刺；有条件的单位，内瘘首次使用或遇疑难情况时建议超声引导下穿刺。
7.血液净化治疗时连接体外循环，应依照无菌原则规范化操作。
8.血液净化结束拔出穿刺针后，压迫穿刺点15～30min。
如遇穿刺区域出现血肿，24h内适当间断冷敷，并注意观察内瘘震颤情况，24h后确认不再渗血可热敷或涂抹消肿类软膏，或采用理疗等方式消肿。
9.日常护理（1）指导患者注意内瘘局部卫生。
（2）每日对内瘘进行检查，包括触诊震颤、听诊杂音情况，观察内瘘区域有无红、肿、热、痛，有无异常搏动，发现异常情况及时向血液透析室（中心）的医护人员汇报。
（3）衣袖宜宽松，以防止内瘘受压，避免内瘘侧肢体负重，睡眠时避免内瘘侧肢体受压。
（4）每次透析前内瘘侧肢体用肥皂水清洗干净，透析后穿刺点敷料应在第2日撤除，避免穿刺点沾水，洗澡时以防水贴保护，以免增加感染风险。
10.建议常规3个月左右进行内瘘超声检查，早期发现狭窄、血栓及血管瘤等并发症，有异常情况时则随时检查；定期评估透析再循环率及透析充分性等。
自体动静脉内瘘有哪些并发症？
自体动静脉内援有哪些并发症?【答】(1)出血：主要表现为伤口处渗血以及皮下血肿。
皮下出血如果处理不当，可导致整个上臂肿胀。
(2)感染：内痿局部出现红、肿、热、痛，可有脓性或血性渗出液。
如果是术后在吻合口部位发生感染，有可能会破溃出血。
严重者会发生脓肿形成或蜂窝织炎，甚至引起全身感染发生败血症。
除了局部症状以外，还会伴有发热、寒战等全身症状。
(3)血栓形成：分为部分阻塞和完全阻塞。
临床表现为患者的动静脉内痿搏动、震颤及杂音减弱或消失，动静脉内痿阻塞后局部会产生周围缺血性疼痛。
不完全阻塞时由于血流缓慢，抽出的血色变暗，透析使用时远心端不全阻塞表现为透析时血流量不足，无法达到通常的血流速度；近心端静脉不全阻塞表现为静脉压升高。
完全阻塞时震颤及杂音消失，不能由此建立透析通路。
(4)动静脉内痿使用中血流量不足：主要临床表现为透析时血流量不足，静脉压及动脉压低压频繁报警，动脉血路内抽出泡沫，可产生周围缺血性疼痛。
若静脉近心端狭窄,则会导致静脉压升高。
(5)窃血综合征：是指动静脉内痿建立后，局部血流动力学发生变化，血流不经过毛细血管床而直接进入静脉,造成远端肢体供血减少，血流量不足，出现缺血性改变的一组临床综合征，多发生于内痿端侧吻合及侧侧吻合方式者。
其主要表现为内痿侧活动后出现手指端苍白、发凉、麻木疼痛，休息后缓解；严重者休息时也会出现疼痛，指端出现缺血性溃烂、坏死等症状。
(6)动脉瘤：动脉瘤分为真性动脉瘤和假性动脉瘤。
动静脉内痿静脉侧发生扩张，并伴有搏动，称为真性动脉瘤。
穿刺部位出血后，在穿刺周围形成血肿，并与内疹相通伴有搏动，为假性动脉瘤。
临床表现为疹管静脉扩张，局部明显隆起或呈瘤球状，严重扩张可影响心脏功能。
瘤体过大可有破裂、大出血的风险。
(7)肿胀手综合征：发生于动静脉内痿吻合术后，静脉回流受阻，手部持续肿胀，手背静脉曲张，手指血液淤滞、常有色素沉着，严重者会出现炎症、皮肤破溃或坏死。
(8)高输出性心力衰竭：自体动静脉内痿自然血流量每分钟可达800~1200πιl,由于动静脉分流，使回心血量增加。
动静脉内瘘并发症的护理要点
动静脉内瘘并发症的护理要点一、内瘘术后居家护理要点1保持伤口清洁：每天对伤口进行清洁，可以用温水和无刺激性肥皂清洗，并且要定期更换敷料。
如果发现伤口出血、渗液、发红等症状，应及时就医。
2饮食方面：建议遵循医生的饮食建议，多食用新鲜水果、蔬菜、低脂肪、低盐、低糖等健康食品，同时要避免摄入高糖、高脂肪和高盐食物。
避免饮酒和吸烟，这些行为会影响血管的健康。
3规律活动：术后要适当的进行规律的运动，避免久坐、久站和剧烈运动等，以免对瘘管造成压迫或扭曲等不良影响。
应该避免在伤口处施加过重压力。
4血压控制：术后要注意监测自己的血压，按时服用降压药，并且要避免情绪激动和过度疲劳，以避免血压波动对瘘管的不良影响。
5定期复诊：术后要按照医生的要求定期到医院进行复诊，检查瘘管的通畅情况和血液循环等，及时发现并处理异常情况。
动静脉内瘘术后居家护理要点是保持伤口清洁，饮食健康，规律活动，血压控制，定期复诊和心理疏导。
术后患者要积极配合医生的治疗和护理，以促进康复和预防并发症的发生。
二、内瘘并发症的护理要点（一）出血在发现内瘘出血后，护理人员需要及时向医生报告，同时安抚患者的情绪，帮助他们保持镇静。
之后，进行以下操作：1加压止血：内瘘出血的部位可能会比较深，护理人员可以在出血部位施加直接压迫，帮助止血。
如果直接压迫无法止血，可以使用压缩绷带、止血带等方法进行加压止血。
2保持患者的体位：内瘘出血的患者需要保持平卧位，以减少出血量。
3监测生命体征：护理人员需要监测患者的生命体征，包括心率、呼吸、血压等，及时发现并处理患者的生命危险情况。
4密切观察：内瘘出血后，护理人员需要密切观察患者的病情变化，如出现头晕、恶心、呕吐等症状，需要及时报告医生。
5采取预防措施：内瘘出血后，护理人员需要采取预防措施，避免再次出血。
如减少瘘管使用的频率和时间，避免剧烈运动和活动等。
（二）感染1做好个人卫生：护理人员需要引导患者做好个人卫生，包括勤洗手、保持清洁卫生、穿干净衣服等，以减少感染的风险。
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自体动静脉内瘘的并发症与处理
1 、血栓
（ 1 ）病因：常与内瘘使用不当有关，多发生在血管狭窄处。
高凝状态、低血压、压迫时间过长、低温等是常见诱因。
（ 2 ）预防与处理： 24 小时内，可采用局部血管内注射尿激酶等进行药物溶栓，也可在 X 线下将导管插入血栓部位灌注溶栓剂。
此外，也可采用取栓术治疗。
2 、感染
（ 1 ）病因：瘘管附近部位皮肤等感染，以及长期透析患者伴有的免疫功能缺陷。
（ 2 ）预防及处理
①感染部位应禁止穿刺，手臂制动。
②在病原微生物监测的基础上使用抗生素，初始采用万古霉素联合一种头孢类或青霉素类药物，并根据药敏结果调整抗生素的应用；初次自体内瘘感染治疗时间至少6周。
③极少数情况下瘘管感染需要立即进行外科手术。
3 、血管狭窄
（ 1 ）病因：血管狭窄易发生在瘘口，与手术操作不当或局部增生有关。
（ 2 ）预防及处理：有条件可行经皮血管内成形术和 / 或放置支架，也可再次手术重建内瘘。
4 、血管瘤、静脉瘤样扩张或假性动脉瘤
（ 1 ）病因：血管比较表浅、穿刺方法不当或内瘘血流量较大。
（ 2 ）预防及处理
1 ）禁止在任何类型的动脉瘤上穿刺，其表面较薄弱易于发生破溃及感染。
2 ）静脉流出道的动脉瘤可采取血管成形术。
3 ）切除血管瘤，重新吻合血管，重建内瘘。
4 ）用 PTFE 血管做旁路搭桥手术；避免在瘘管穿刺部位放支架。
5 、心力衰竭
吻合口径大或近心部位的内瘘，在合并贫血、高血压及其它器质性心脏病或慢性心功能不全等基础疾病时，容易发生心力衰竭。
一般上臂动静脉内瘘吻合口直径应限制在7mm 以下，同时应积极治疗基础疾病。
前臂内瘘发生心衰比较少见，一旦发生，可采用内瘘包扎压迫，必要时采取外科手术缩小瘘口。
反复心衰者必须闭合内瘘，改用长期留置导管或腹透的方式治疗。
6 、肿胀手综合征
由于回流静脉被阻断或者动脉血流压力的影响，造成肢体远端静脉回流障碍所致。
如果血管吻合后静脉流出道梗阻，动脉血流通过侧枝循环流经手部静脉或尺侧静脉（贵要静脉）或深静脉，严重影响手部静脉的回流，可出现较严重的肿胀手。
早期可以通过抬高术侧肢体、握拳增加回流，减轻水肿，较长时间或严重的肿胀必须结扎内瘘，更换部位重新制作内瘘。
7 、窃血综合征
侧侧吻合或端侧吻合特别是伴糖尿病或其它疾病引起的血管结构异常或动脉粥样硬化的患者，易于发生血管通路相关性的窃血综合征，导致肢体末端缺血在手术后数小时到数月出现。
轻度缺血时患者感觉肢体发凉，测量相应部位皮肤温度下降，可随时间推移逐渐好转，一般对症治疗即可。
如果上述治疗不见好转，患者感到手部疼痛及麻木，检查时发现手背水肿或发绀，部分出现手指末端的坏死等病变加重表现，则应当进行外科处理。
治疗方式与窃血综合征发生的原因有关，动脉吻合口近心端的狭窄应给予血管成形术，但进展性全身动脉钙化的患者除外。
高流量引起的窃血综合征需要减少瘘管的流量，传统的吻合口后静脉段结扎并不理想，减小吻合口直径或在远端重新吻合对减少血流量可能更为有效。