高级病理学-动脉粥样硬化
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病理学-动脉粥样硬化PPT课件
病理学（第9版）
（二）发病机制
1. 脂质渗入学说 a. 小、致密LDL微粒沉积于内膜； b. 结缔组织增生，动脉壁增厚变硬。
2. 损伤应答反应学说 a. 内皮细胞损伤； b. 通透性增加； c. 黏附性增加； d. SMC增生分泌基质。
动脉粥样硬化发病机制示意图
病理学（第9版）
（二）发病机制
3. 动脉SMC的作用 a. 增生、游走，表型转变； b. 吞噬脂质，转变成泡沫细胞； c. 合成细胞外基质。
（3）血栓形成
（4）钙化
（5）动脉瘤形成
（6）血管腔狭窄
病理学（第9版）
（一）基本病理变化
主动脉粥样硬化
泡沫细胞
动脉粥样硬化
病理学（第9版）
（一）基本病理变化
斑块内出血 A.血管腔；B.出血（箭头示）
腹主动脉瘤
病理学（第9版）
（二）主要动脉的病理变化
1. 主动脉粥样硬化 病变好发于主动脉的后壁及其分支开口处，以腹主动 脉病变最为严重，其后依次为胸主动脉、主动脉弓和升主动脉。
Ⅰ级，≤25％； Ⅱ级， 26％~50％； Ⅲ级，51％~75％； Ⅳ级，≥76％。
病理学（第9版）
冠状动脉粥样硬化（大体观）
冠状动脉粥样硬化（Ⅲ级）
病理学（第9版）
2. 冠状动脉粥样硬化及冠状动脉粥样硬化性心脏病
（2）冠状动脉粥样冠硬化状性动心脏脉病性：又心称冠脏状病动脉性心脏病（coronary artery heart disease，C(HcDo）r，o简n称a冠r心y病h，e是a因r冠t 状d动is脉e狭a窄s所e致，心C肌H缺血D而)引起，也称为缺血
病理学（第9版）
2. 冠状动脉粥样硬化及冠状动脉粥样硬化性心脏病 （1）冠状动脉粥样硬化（coronary atherosclerosis）：是冠状动脉中最常见的疾病。
病理学 动脉粥样硬化
层处于紧张状态。动脉瘤内的血液郁积导致腔壁血栓形成。
室壁瘤,血液在动脉瘤处淤滞，使内部形成附壁血栓。
（图）钙化
病因和发病机制
1.高脂血症： 极低密度脂蛋白 ，低密度脂蛋白与 AS密切相关 高密度脂蛋白-----有抗AS 的作用 2.高血压 3.吸烟 4.其他
**病理变化
分为几个阶段： 1）脂纹与脂斑 2）纤维斑块 3）粥样斑块 4）粥样斑块的继发性改变
1.脂纹与脂斑
肉眼： 淡黄色条纹或斑点，平坦或略 突出于内膜表面。 镜下： 内皮下有大量泡沫细胞
（图）粥样斑块，镜下1
动脉粥样硬化 HE染色 ×40
动脉粥样硬化粥样斑块期
4. 继发改变 （1）斑块内出血 （2）血栓形成 （3）斑块破裂 （4）钙化 （5）动脉瘤形成 （6）管腔狭窄
（图）斑块内出血，带有动脉粥样硬 化斑的冠状动脉,在图片中见到的是斑
内出血
（图）粥样溃疡
返回
动脉粥样硬化（粥瘤性溃疡）
（图）新近形成的淡红血栓,粥样斑块 中的开放式针状缝隙是胆固醇裂口。
（图）冠状动脉血栓再通
（图）动脉瘤形成
动脉粥样硬化 （动脉瘤形成）
腹主动脉瘤
重要器官的动脉粥样硬化
1.主动脉粥样硬化： 部位：主A后壁及分支开口处，
腹主A > 胸主A > 主A弓 > 升主A 2. 冠状动脉粥样硬化：
3. 颈动脉及脑动脉粥样硬化： 部位：
动脉粥样硬化症 （AS）
动脉硬化
动脉硬化：泛指动脉的硬化性疾病 动脉硬化包括：
动脉粥样硬化 动脉中膜钙化 细动脉硬化
动脉粥样硬化
主要累及大，中动脉
特点：
血中脂质在内膜沉积，引起内膜灶 性纤维性增厚及其深部成分坏死， 崩解，形成粥样物质，使动脉壁变 硬。
室壁瘤,血液在动脉瘤处淤滞，使内部形成附壁血栓。
（图）钙化
病因和发病机制
1.高脂血症： 极低密度脂蛋白 ，低密度脂蛋白与 AS密切相关 高密度脂蛋白-----有抗AS 的作用 2.高血压 3.吸烟 4.其他
**病理变化
分为几个阶段： 1）脂纹与脂斑 2）纤维斑块 3）粥样斑块 4）粥样斑块的继发性改变
1.脂纹与脂斑
肉眼： 淡黄色条纹或斑点，平坦或略 突出于内膜表面。 镜下： 内皮下有大量泡沫细胞
（图）粥样斑块，镜下1
动脉粥样硬化 HE染色 ×40
动脉粥样硬化粥样斑块期
4. 继发改变 （1）斑块内出血 （2）血栓形成 （3）斑块破裂 （4）钙化 （5）动脉瘤形成 （6）管腔狭窄
（图）斑块内出血，带有动脉粥样硬 化斑的冠状动脉,在图片中见到的是斑
内出血
（图）粥样溃疡
返回
动脉粥样硬化（粥瘤性溃疡）
（图）新近形成的淡红血栓,粥样斑块 中的开放式针状缝隙是胆固醇裂口。
（图）冠状动脉血栓再通
（图）动脉瘤形成
动脉粥样硬化 （动脉瘤形成）
腹主动脉瘤
重要器官的动脉粥样硬化
1.主动脉粥样硬化： 部位：主A后壁及分支开口处，
腹主A > 胸主A > 主A弓 > 升主A 2. 冠状动脉粥样硬化：
3. 颈动脉及脑动脉粥样硬化： 部位：
动脉粥样硬化症 （AS）
动脉硬化
动脉硬化：泛指动脉的硬化性疾病 动脉硬化包括：
动脉粥样硬化 动脉中膜钙化 细动脉硬化
动脉粥样硬化
主要累及大，中动脉
特点：
血中脂质在内膜沉积，引起内膜灶 性纤维性增厚及其深部成分坏死， 崩解，形成粥样物质，使动脉壁变 硬。
病理学9版-动脉粥样硬化和冠心病ppt
发病机制
平滑肌增殖和突变学说：
平滑肌的迁移和增殖 平滑肌的突变
慢性炎症学说：AS是血管壁的慢性炎症反应，
参与AS的形成，引起血栓、斑块破裂等并发症。 c-反应蛋白（CPR)： 一种炎性介质，可信性最 高的预测冠心病危险性的临床检测指标
发病机制
单核巨噬细胞作用学说
MC吞噬作用 MC促进增殖作用 MC分泌氧化代谢产物
定 义 由于冠状动脉供血中断，致供血区持续
缺血而导致的较大范围的心肌坏死。
多支冠状动脉因粥样硬化高度狭窄（>75%）并多
有复合病变及痉挛 剧烈而持久胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类不能缓 解,可出现严重并发症
心肌梗死-类型
依病变范围、深度分为
心内膜下心肌梗死 透壁性心肌梗死
心内膜下心肌梗死-特 点
心室壁内侧1/3心肌，并波及肉柱及乳头肌 。
AS性固缩肾
四肢动脉粥样硬化
下肢动脉多见 间歇性跛行：狭窄→缺血→下肢疼痛→休息→好转 萎缩：长期慢性缺血 干性坏疽：管腔完全阻塞，侧枝循环不能代偿
肠系膜动脉粥样硬化
后 果：
麻痹性肠梗阻 肠梗死 休克
冠状动脉粥样硬化症
coronary atherosclerosis
冠状动脉粥样硬化性心脏病
器官 缺血
粥样
斑块
形成
动脉硬化
动脉粥样硬化 细动脉硬化 动脉中层钙化
发病情况
最常见的心血管疾病、发病率上升 好发于中老年人 40-50岁发展最快 弥漫性病变
危险因素
高脂血症 高血压 吸烟 致继发性高脂血症的疾病 遗传因素 年龄和性别 代谢综合征
危险因素
高脂血症(hyperlipidaemia)
血管平滑肌细胞增生。
病理学重点之心血管系统疾病
第一节动脉粥样硬化动脉粥样硬化（AS）主要累及大、中型动脉，泛指动脉壁增厚、硬化失去弹性的一类疾病，包括动脉粥样硬化、细动脉硬化、动脉中层钙化。
病变特征：血中脂质沉积在动脉内膜，导致内膜灶性纤维性增厚及其深部部分的坏死、崩解，形成粥样物，从而使动脉壁硬化、官腔狭窄。
一、病因1、高脂血症：动脉粥样硬化病变中的脂质成分主要是胆固醇，其次是甘油三酯。
血浆中的脂质以脂蛋白形式存在，其中低密度脂蛋白（LDL）与动脉粥样硬化、冠心病（CHD）的发生极为密切，特别是小颗粒致密低密度脂蛋白（sLDL）的水平被认为是判断CHD的最佳指标。
2、高血压3、吸烟4、糖尿病和高胰岛素：糖尿病可造成血中甘油三酯、VLDL水平明显升高，HDL水平降低。
高血糖极易产生sLD L。
胰岛素水平升高，可促进平滑肌细胞增生和降低血中HDL的水平，从而加快了动脉粥样硬化的发病。
二、病理变化1、基本病理变化（1）脂纹脂斑期：肉眼观可见动脉内膜面有黄色斑点或长短不一的条纹。
（2）纤维斑块期：在脂纹脂斑期上继续发展，脂质继续沉积，其表面和周围胶原纤维增生，则演变为纤维斑块期。
（3）粥样斑块期：病变继续加重，纤维斑块的深层组织发生坏死、崩解，并与病灶内的脂质相混合形成粥糜状物质，故称粥样斑块或粥样瘤。
2、继发性病变（1）斑块内出血（2）斑块破裂（3）血栓形成（4）钙化（5）动脉瘤形成3、主要动脉病变及影响（1）主动脉粥样硬化：动脉瘤好发于腹主动脉。
（2）冠状动脉粥样硬化：见第二节。
（3）颈动脉、脑动脉粥样硬化：好发于颈内动脉、基底动脉、大脑中动脉、Willis环。
若长期供血不足，可致脑实质萎缩，患者智力和记忆力减退，进而出现痴呆；急速供血中断可致脑梗死；小动脉破裂可致脑出血。
（4）肾动脉粥样硬化：好发于肾动脉开口处及主干近侧端。
影响：○1因官腔狭窄而引起顽固性肾血管性高血压；○2因动脉阻塞而致肾梗死，梗死灶机化后形成较大瘢（5）四肢动脉粥样硬化;病变以下肢为重。
病理学：动脉粥样硬化(AS)
真题回顾病理学：动脉粥样硬化（AS）（2007，A 型题）在动脉粥样硬化的发病机制中，粥样斑块形成的首要条件是（）A.慢性、反复的内皮细胞损伤B.血脂的沉积及其氧化作用C.炎症细胞的渗出D.平滑肌细胞反应解析针对动脉粥样硬化的发病机制有多种学说各自从不同的角度进行阐述，包括脂质渗入学说、损伤-应答反应学说、动脉SMC 增殖或突变学说、慢性炎症学说以及单核巨噬细胞作用学说。
其中，损伤-应答学说中内皮细胞的损伤是AS 的始动环节，血脂的沉积氧化，单核细胞的渗出和平滑肌的迁移、增殖均为继发内皮细胞细胞损伤后病理改变。
答案：A考点还原西综大纲病理学：动脉粥样硬化的病因、发病机制及基本病理变化，动脉粥样硬化所引起的各脏器的病理改变和后果。
动脉硬化（arteriosclerosis）是泛指动脉壁增厚，失去弹性。
硬化性的一类疾病，包括动脉粥样硬化、细动脉硬化和动脉中层钙化。
其中动脉粥样硬化是最常见和最具危险性的疾病，基本病变是动脉内膜的脂质沉积，内膜灶状纤维化，粥样斑块形成，致管壁变硬、管腔狭窄，引起相应器官缺血性改变。
一病因AS 的确切病因不清楚，存在以下危险因素：高脂血症其他LDL↑，VLDL↑，HDL↓高血压、吸烟、致继发性高脂血症的疾病、遗传因素、性别和年龄、代谢综合征二发病机制AS 的发病机制尚未最后阐明。
有多种学说从不同的角度进行了阐述。
脂质渗入学说：增多的血脂沉积于动脉内膜，引起结缔组织增生，使动脉壁增厚和变硬，继而结缔组织坏死形成粥样斑块；以小、致密LDL 为主。
损伤-应答反应学说：动脉SMC 增殖或突变学说：AS 病变中最重要组成成分。
三病理改变1.基本病理改变病理变化描述肉眼观镜下观脂纹纤维斑块粥样斑块2.继发病理改变AS 肉眼可见的最早病变由脂纹发展而来纤维斑块深层细胞坏死发展而来，AS典型病变点状或条纹状黄色不隆起或微隆起于内膜的病灶内膜面散在不规则表面隆起斑块浅黄或灰黄→瓷白内膜面可见灰黄色斑块既向内膜表面隆起又向深部压迫中膜，切面可见质软粥样物质内膜下有大量泡沫细胞聚集，体积大，胞质内含有大量小空泡。
病理学-动脉粥样硬化症(下部分)
病变特点: 粥样硬化斑块
在冠状血管近侧端分支开口处重 靠近心室壁侧，斑块呈新月形增厚可 伴血栓形成 管腔狭窄 1级 ：<25%
狭窄程度分
2级： 25~50%
3级： 50~75%
4级 ：>75 %
3、病理变化：
强调冠状A粥样硬化最常好发左前降 支，次右后降支，再其次右主干、左主干 及左旋支
冠状动脉粥样斑块
（五）冠状A粥样硬化及冠心病
1、冠心病(coronary heart disease)的概念 广义——是指冠状动脉疾病引起的心肌供血不足 或中断，又称缺血性心脏病。绝大多数是由冠状 动脉粥样硬化所致。 狭义——由冠状动脉粥样硬化所引起的心脏病
2、病因
冠状动脉 AS致冠状动脉狭窄（最常见） 部位：最常好发左前降支，次右后降支， 再其次右主干、左主干及左旋支 冠状动脉痉挛 炎症性冠状动脉狭窄
正常冠状动脉
冠状动脉粥样硬化(斑块内出血)
4、冠心病的类型：（三种表现形式）
概 念
（1）心绞痛
诱 因
临床表现 类型
心 绞 痛 病 人
（2）心肌梗死(myocardial infacyion) 概 念 原因及诱因 病理变化(肉眼观、镜下观) 临床表现 心肌梗死的合并症及后果
肉眼观（心肌梗死）
镜下观（心肌梗死）
心肌梗死的合并症及后果： ①心律失常 ②心力衰竭（左心衰） ③心源性休克
④心脏破裂
⑤室壁瘤
急性心包填塞
猝死
⑥附壁血栓形成
栓塞
心肌梗死伴破裂
心室附壁血栓
（3）心肌硬化（myocardial fibrosis） 概念：广泛的心肌纤维化称为心肌硬化。 病变：由于冠状动脉管腔狭窄，造成心肌 长期慢性缺血，心肌萎缩，间质纤维组织 增生，致心肌硬化。
病理学动脉粥样硬化
细胞治疗
利用干细胞或免疫细胞治疗动脉粥样硬化，以修复受损的血管组织 。
血管内超声技术
通过血管内超声检查可以更准确地诊断动脉粥样硬化，并指导治疗 。
THANKS
谢谢您的观看
险。
脑卒中
动脉粥样硬化可导致脑血管狭窄 或闭塞，增加脑卒中的风险。
周围血管疾病
动脉粥样硬化可累及肢体血管， 导致下肢疼痛、麻木、间歇性跛
行等症状。
肢体缺血性病变发生与发展
肢体疼痛
皮肤温度下降
动脉粥样硬化可导致肢体缺血，引起 疼痛症状。
肢体缺血可导致皮肤温度下降，出现 皮肤发冷的症状。
肢体麻木
肢体缺血可导致感觉神经受累，出现 麻木症状。
02
粥样斑块内可见胆固醇 结晶、钙盐沉积和纤维 组织增生。
03
随着时间的推移，粥样 斑块可以逐渐增大并破 裂，导致血栓形成和血 管阻塞。
04
粥样斑块的破裂是导致 急性冠脉综合征等心血 管事件的主要原因之一 。
04
动脉粥样硬化的并发症与危害
心脑血管疾病风险增加
冠心病
动脉粥样硬化可导致冠状动脉狭 窄，增加心肌梗死和心绞痛的风
低密度脂蛋白
将胆固醇从肝脏运输到外 周组织，是动脉粥样硬化 的主要危险因素。炎症反来自与免疫调节炎症细胞浸润
动脉粥样硬化斑块中存在 大量炎症细胞，如巨噬细 胞、T淋巴细胞等。
炎症介质
炎症细胞释放多种炎症介 质，如白细胞介素、肿瘤 坏死因子等，促进动脉粥 样硬化的发生。
免疫调节
免疫系统在动脉粥样硬化 的发生中发挥重要作用， 如调节炎症反应、促进细 胞凋亡等。
这些泡沫细胞主要来 源于巨噬细胞对内膜 下沉积的脂质的吞噬 。
纤维斑块形成与演变
利用干细胞或免疫细胞治疗动脉粥样硬化，以修复受损的血管组织 。
血管内超声技术
通过血管内超声检查可以更准确地诊断动脉粥样硬化，并指导治疗 。
THANKS
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险。
脑卒中
动脉粥样硬化可导致脑血管狭窄 或闭塞，增加脑卒中的风险。
周围血管疾病
动脉粥样硬化可累及肢体血管， 导致下肢疼痛、麻木、间歇性跛
行等症状。
肢体缺血性病变发生与发展
肢体疼痛
皮肤温度下降
动脉粥样硬化可导致肢体缺血，引起 疼痛症状。
肢体缺血可导致皮肤温度下降，出现 皮肤发冷的症状。
肢体麻木
肢体缺血可导致感觉神经受累，出现 麻木症状。
02
粥样斑块内可见胆固醇 结晶、钙盐沉积和纤维 组织增生。
03
随着时间的推移，粥样 斑块可以逐渐增大并破 裂，导致血栓形成和血 管阻塞。
04
粥样斑块的破裂是导致 急性冠脉综合征等心血 管事件的主要原因之一 。
04
动脉粥样硬化的并发症与危害
心脑血管疾病风险增加
冠心病
动脉粥样硬化可导致冠状动脉狭 窄，增加心肌梗死和心绞痛的风
低密度脂蛋白
将胆固醇从肝脏运输到外 周组织，是动脉粥样硬化 的主要危险因素。炎症反来自与免疫调节炎症细胞浸润
动脉粥样硬化斑块中存在 大量炎症细胞，如巨噬细 胞、T淋巴细胞等。
炎症介质
炎症细胞释放多种炎症介 质，如白细胞介素、肿瘤 坏死因子等，促进动脉粥 样硬化的发生。
免疫调节
免疫系统在动脉粥样硬化 的发生中发挥重要作用， 如调节炎症反应、促进细 胞凋亡等。
这些泡沫细胞主要来 源于巨噬细胞对内膜 下沉积的脂质的吞噬 。
纤维斑块形成与演变
病理学重点
（2）冠心病1）概念：是指冠状动脉疾病引起的心肌供血不足。又称为缺血性心脏病，绝大多数是由冠状动脉粥样硬化所致。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
2）类型a.心绞痛：是冠状动脉供血不足（或）心肌耗氧量增加致使心肌急剧的、暂时性缺血缺氧所引起的临床综合征。典型表现为阵发性胸骨后部位的压榨性或紧缩性疼痛感，疼痛常放射至心前区域、左上肢，持续数分钟，可因休息或用硝酸酯制剂而缓解消失。
三、其他器官的风湿病变1.风湿性关节炎多见于成年患者，儿童少见。以游走性多关节炎为其特征。常侵犯膝、肩、腕、肘、髋等大关节，各关节先后受累，有游走性关节炎之称。发作时，局部有红、肿、热、痛、活动受限等典型炎症症状，病变滑膜充血、肿胀，关节腔内有大量浆液渗出。
（3）脑1）脑软化：局部脑组织因缺血坏死而形成软化灶，常为小灶性、多发性，最后由胶质细胞增生修复。
2）脑出血：是晚期高血压最严重的并发症。
出血的机制主要是：①脑动脉本身变硬、变脆、局部管壁膨胀导致微动脉瘤形成，当血压骤然升高时常破裂出血。②出血多发生在内囊和基底节区域，因为供应这一部位血液的豆纹动脉由大脑中动脉呈直角分出，容易受到压力较高的血流冲击，使已有病变的豆纹动脉破裂出血。③细小动脉长期痉挛、硬化。局部组织缺血，酸性代谢产物堆积，使血管壁通透性升高，加之血管内压较高，可发生漏出性或破裂性出血。
临床上患者常突然昏迷，大、小便失禁。出血波及内囊时，可出现对侧肢体瘫痪和感觉消失；如出血破入侧脑室，患者可突然死亡。
3）脑水肿：由于脑内细、小动脉痉挛和硬化，局部组织缺血，毛细血管通透性升高，可引起脑水肿，病人可出现高血压脑病症状，如头痛、头晕、眼花等。有时血压急剧升高，患者出现剧烈头痛、恶心、呕吐、视物模糊、心悸多汗，甚至意识障碍、抽搐等症状，称为高血压危象。
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尚有几个问题有待明确：①VSMC凋亡发生的部位； ②凋亡发生的程度；③病理过程中凋亡的时相。
18
【参与AS病灶形成的主要细胞】
血管内皮细胞 血管平滑肌细胞 血小板 单核-巨噬细胞
19
20
21
二、病理变化
病理变化分三期： （一）脂纹脂斑 肉眼 镜下 附图 （二）纤维斑块 肉眼 镜下 附图 （三）粥样斑块 肉眼 镜下 附图 三期大体标本的病变比较（附图） 继发性变化： ①斑块内出血；②粥样溃疡；③附壁血栓；④ 钙化；⑤动脉瘤形成。
32
正电子发射体层扫描（PET） 优点：已从单纯评估心肌缺血和活力转
向了粥样斑块影像学。氟18-脱氧葡萄糖 （18F-FDG）PET成像有助于检出高危粥样 斑块。
缺点：技术要求高、相关药物制备难、 相对花费大和临床应用资料有限的缺陷， 心脏PET的广泛使用受到了限制
33
有创影像学技术
血管内超声（IVUS）及虚拟组织成像 优点：IVUS血管穿透性良好，能提供
第十讲 动脉粥样硬化
Atherosclerosis (AS)
1
思考题
1、动脉粥样硬化有哪些常见危险因素？ 2、动脉粥样硬化病理形态变化有哪些？ 3、谈谈你对动脉粥样硬化预防及治疗原
则的认识。
2
心血管疾病
（cardiovascular disease, CVD ）
发病率↑： 2000年~1700万， 2020年~2500万
通过巨噬细胞相互作用参与AS
17
4、VSMC 凋亡与AS 未来研究展望及思考？
机制：凋亡的血管平滑肌细胞(VSMC）不但具有产 生凝血酶的能力，而且还能够增加AS斑块局部凝 血酶的活性，直接形成血栓，促进AS的发生过程
特征：核染色体固缩，浓集到核边或裂成碎片，且 胞质浓缩、细胞体积变小、细胞表面起泡形成膜性 小体。其重要的生化特征是核小体问脱氧核糖核酸 (DNA)的断裂。
总死亡人数: 1/3
3
概述
动脉硬化:
泛指动脉管壁增厚并失去弹性的一类疾病。 动脉粥样硬化； 细动脉硬化； 动脉中膜钙化。
4
【血脂组成成分】
血 脂
中性 脂肪
甘油三酯
O
O
CH2O C R1
R2 C O CH O CH2O C R3
参与能量代谢
胆固醇
CH3
CH3
CH3 CH3
CH3 参与合成细胞
被修饰的 LDL
的氧化
细胞因子
内膜
巨噬细胞
泡沫细胞
HDL 促进胆固醇逆向转运
11
2008年6月，TNT/IDEAL血脂分析文章发表，提示 ApoB 与 non-HDL 也是心血管风险的强预测因子
Circulation. 2008;117:3002-3009
12
危险因素
（二） 高血压：
与同年龄、同性别的血压正常者相比，AS发病 率高4倍。
2克/日 10－25克/日
调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加
体力活动
包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200k热量
*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。
40
四、防治原则
41
Nature 2008;451:904-913 动脉粥样硬化的可能干预点：脂质代谢和炎症反应
At present, the two main conceptual approaches to therapy for atherosclerosis are manipulation of plasma lipoprotein metabolism or cellular cholesterol metabolism, and manipulation of inflammatory processes.
噬细胞转化; 直接引起血小板的聚集，促进血栓的形成; 促使血管平滑肌细胞迁移和增殖; 刺激巨噬细胞释放多种细胞因子如白细胞介素-1
和肿瘤坏死因子。 10
LDL致动脉粥样硬化 HDL抗动脉粥样硬化
单核细胞
LDL 血管腔
黏附分子
HDL抑制黏附 因子的表达
MCP-1
内皮细胞
LDL
HDL抑制LDL
（六）其他因素
年龄，性别，体重等
14
发病机制
1. 损伤应答学说：
a) 各种病因 内皮C损伤 分泌生长因子 吸引单核细胞聚集 迁入内皮下 经受体 介导 摄取 ox-LDL 单核细胞源性泡沫 细胞
b) 内皮C增生、分泌生长因子 激活中膜SMC 迁入 内膜 增生、转化、分泌细胞因子、合 成C外基质 LPL受体介导 吞噬脂质 SMC源性泡沫细胞
31
磁共振（MRI） 优点：具有识别潜在易损斑块靶点的作
用。新型钆喷酸对比剂Gd-DTPA（钆喷乙 酸）对于判断斑块特征有一定优势。同时， 使用特异的对比剂易于检出易损斑块，并 能追踪抗粥样斑块的疗效。
缺点：MRI对冠脉管径的分辨率不足， 且受心脏、呼吸运动影响较大，故斑块成 像仍有较大局限性。
80(2.07)
TC ＞160(4.14) LDL-C ＞80(2.07)
TC ＜120(3.1) LDL-C ＜
80(2.07)
39
治疗性生活方式改变(TLC)的 基本要素
要素
使LDL-C增加的营养素
建议
饱和脂肪酸* 膳食胆固醇
能够降低LDL-C的膳食成分
＜总热量的7％ ＜200mg/日
植物固醇 可溶性纤维素 总热量
部位：左冠状动脉前降支、右冠状动脉、左旋支。 病变：肉眼：冠状动脉增厚变硬、弯曲隆起于心外 膜下，切面管腔狭窄偏于一侧。 镜下：内膜增厚、玻璃样变；内膜下脂质沉积；中 外膜常受压而萎缩。 冠心病：由冠状动脉粥样硬化引起的心脏病。
24
三、主要动脉的病变及后果
冠心病的后果
1. 心绞痛：
原因：心肌一过性短暂缺血、缺氧。 症状：胸骨后或心前区剧烈疼痛或压榨感、恐怖感，持 续3~5分钟，并向左肩、左壁或左手尺侧放射。
迄今为止，理论上干预动脉粥样硬化的两
大治疗手段分别是：干预脂质代谢和干预 炎症反应
42
在各种炎性指标中，CRP受到的 关注最多
预测心血管风险的可能炎性指标
• 粘附分子
• 细胞因子
• 纤维蛋白原
• SAA
• CRP
• WBC计数
• 其他（如血沉）
目前的证据支持可将CRP作为临床检测指标
43
REVERSAL进一步分析提示： 同时降LDL-C和CRP，斑块逆转更多
5%) 中危：(10年危险性5％
LDL-C ＞
160(4.14) TC ＞200(5.2)
LDL-C ＞190(4.92)
TC ＞240（6.21）
LDL-C ＜
160(4.14) TC ＜ 200(5.2)
-10％)
LDL-C ＞ 130(3.41)
LDL-C ＞160(4.14)
LDL-C ＜ 130(3.41)
（三） 吸烟：
1. 使血CO浓度升高
内皮C损伤
2. 氧化血LDL，易使单核 C迁入内膜导致泡沫细胞 形成
3. 含有糖蛋白
激活Ⅷ
4. 含有某些致突变物质
SMC增生
13
（四）致继发性高酯血症的疾病
糖尿病、高胰岛素血症、甲减等
（五）遗传因素 家族性高胆固醇血症
(familiar hypercholesterolemia，FH): 常染色体显性遗传性疾病，由于LDL受体基因 发生突变使LDL受体数量减少或缺失而引起。
2. 厚层梗死——梗死超过心肌厚度一半以上, 但未达全层。
3. 全层梗死——梗死自心内膜直至心外膜， 贯穿整个心壁，范围大。
26
三、主要动脉的病变及后果
冠心病的病理变化：
肉眼：早期无明显形态改变，但在4~6小时后即出 现典型的贫血性梗死。梗死灶：呈灰白或土黄色， 略干燥，无光泽，质软，三、四天后，梗死灶则呈 淡黄色，外形不规则，地图状，常有暗红色出血带 围绕。（附图） 镜下：心肌纤维变性坏死，梗死灶外围有大量中性 细胞及巨噬细胞浸润，梗死灶内坏死物逐渐清除干 净，后期由肉芽组织长入代替。（附图）
29
三、主要动脉的病变及后果
（四）肾动脉粥样硬化
（五）四肢动脉粥样硬化：
下肢常见，较严重。较大动脉狭窄，供血减
少
肢体缺血
“间歇性跛行”。
30
动脉粥样硬化斑块的影像学检测进展
无创影像学技术
多排螺旋CT计算机断层扫描（MSCT）
能提供良好的血管解剖和粥样斑块形态， 并将其分为富含脂质、纤维样或钙化斑块， 同时可通过区分钙化与非钙化来确定斑块 的稳定性
浆膜、类固醇、
CH3
胆汁酸
类脂
磷脂、糖脂、 固醇、类固醇
【脂蛋白的大小及分类】
密度
(g/ml)
0.95
VLDL
乳糜 C微M 粒
1.006 1.02
IDL LDL
1.10 1.15 1.20
HDL2 HDL3
5
10 20
Ap(a)
Hale Waihona Puke 4060CM残粒
直径 (nm)
80 500
7
一、AS病因和发病机制
27
三、主要动脉的病变及后果
冠心病的合并症：
1、心源性休克或心衰 2、心脏破裂（急性心包填塞 — 死亡） 3、心律失常 4、附壁血栓、心外膜炎 5、室壁瘤
28
三、主要动脉的病变及后果
（三）脑动脉粥样硬化：
部位：脑基底动脉、大脑中动脉 病变：脑血管弯曲、变硬、管腔狭窄甚至闭塞。透
过脑血管可见内膜下成串的黄色粥样斑块，切面 见血管厚薄不均。 后果： a) 脑萎缩 b) 脑软化 c) 脑出血
18
【参与AS病灶形成的主要细胞】
血管内皮细胞 血管平滑肌细胞 血小板 单核-巨噬细胞
19
20
21
二、病理变化
病理变化分三期： （一）脂纹脂斑 肉眼 镜下 附图 （二）纤维斑块 肉眼 镜下 附图 （三）粥样斑块 肉眼 镜下 附图 三期大体标本的病变比较（附图） 继发性变化： ①斑块内出血；②粥样溃疡；③附壁血栓；④ 钙化；⑤动脉瘤形成。
32
正电子发射体层扫描（PET） 优点：已从单纯评估心肌缺血和活力转
向了粥样斑块影像学。氟18-脱氧葡萄糖 （18F-FDG）PET成像有助于检出高危粥样 斑块。
缺点：技术要求高、相关药物制备难、 相对花费大和临床应用资料有限的缺陷， 心脏PET的广泛使用受到了限制
33
有创影像学技术
血管内超声（IVUS）及虚拟组织成像 优点：IVUS血管穿透性良好，能提供
第十讲 动脉粥样硬化
Atherosclerosis (AS)
1
思考题
1、动脉粥样硬化有哪些常见危险因素？ 2、动脉粥样硬化病理形态变化有哪些？ 3、谈谈你对动脉粥样硬化预防及治疗原
则的认识。
2
心血管疾病
（cardiovascular disease, CVD ）
发病率↑： 2000年~1700万， 2020年~2500万
通过巨噬细胞相互作用参与AS
17
4、VSMC 凋亡与AS 未来研究展望及思考？
机制：凋亡的血管平滑肌细胞(VSMC）不但具有产 生凝血酶的能力，而且还能够增加AS斑块局部凝 血酶的活性，直接形成血栓，促进AS的发生过程
特征：核染色体固缩，浓集到核边或裂成碎片，且 胞质浓缩、细胞体积变小、细胞表面起泡形成膜性 小体。其重要的生化特征是核小体问脱氧核糖核酸 (DNA)的断裂。
总死亡人数: 1/3
3
概述
动脉硬化:
泛指动脉管壁增厚并失去弹性的一类疾病。 动脉粥样硬化； 细动脉硬化； 动脉中膜钙化。
4
【血脂组成成分】
血 脂
中性 脂肪
甘油三酯
O
O
CH2O C R1
R2 C O CH O CH2O C R3
参与能量代谢
胆固醇
CH3
CH3
CH3 CH3
CH3 参与合成细胞
被修饰的 LDL
的氧化
细胞因子
内膜
巨噬细胞
泡沫细胞
HDL 促进胆固醇逆向转运
11
2008年6月，TNT/IDEAL血脂分析文章发表，提示 ApoB 与 non-HDL 也是心血管风险的强预测因子
Circulation. 2008;117:3002-3009
12
危险因素
（二） 高血压：
与同年龄、同性别的血压正常者相比，AS发病 率高4倍。
2克/日 10－25克/日
调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加
体力活动
包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200k热量
*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。
40
四、防治原则
41
Nature 2008;451:904-913 动脉粥样硬化的可能干预点：脂质代谢和炎症反应
At present, the two main conceptual approaches to therapy for atherosclerosis are manipulation of plasma lipoprotein metabolism or cellular cholesterol metabolism, and manipulation of inflammatory processes.
噬细胞转化; 直接引起血小板的聚集，促进血栓的形成; 促使血管平滑肌细胞迁移和增殖; 刺激巨噬细胞释放多种细胞因子如白细胞介素-1
和肿瘤坏死因子。 10
LDL致动脉粥样硬化 HDL抗动脉粥样硬化
单核细胞
LDL 血管腔
黏附分子
HDL抑制黏附 因子的表达
MCP-1
内皮细胞
LDL
HDL抑制LDL
（六）其他因素
年龄，性别，体重等
14
发病机制
1. 损伤应答学说：
a) 各种病因 内皮C损伤 分泌生长因子 吸引单核细胞聚集 迁入内皮下 经受体 介导 摄取 ox-LDL 单核细胞源性泡沫 细胞
b) 内皮C增生、分泌生长因子 激活中膜SMC 迁入 内膜 增生、转化、分泌细胞因子、合 成C外基质 LPL受体介导 吞噬脂质 SMC源性泡沫细胞
31
磁共振（MRI） 优点：具有识别潜在易损斑块靶点的作
用。新型钆喷酸对比剂Gd-DTPA（钆喷乙 酸）对于判断斑块特征有一定优势。同时， 使用特异的对比剂易于检出易损斑块，并 能追踪抗粥样斑块的疗效。
缺点：MRI对冠脉管径的分辨率不足， 且受心脏、呼吸运动影响较大，故斑块成 像仍有较大局限性。
80(2.07)
TC ＞160(4.14) LDL-C ＞80(2.07)
TC ＜120(3.1) LDL-C ＜
80(2.07)
39
治疗性生活方式改变(TLC)的 基本要素
要素
使LDL-C增加的营养素
建议
饱和脂肪酸* 膳食胆固醇
能够降低LDL-C的膳食成分
＜总热量的7％ ＜200mg/日
植物固醇 可溶性纤维素 总热量
部位：左冠状动脉前降支、右冠状动脉、左旋支。 病变：肉眼：冠状动脉增厚变硬、弯曲隆起于心外 膜下，切面管腔狭窄偏于一侧。 镜下：内膜增厚、玻璃样变；内膜下脂质沉积；中 外膜常受压而萎缩。 冠心病：由冠状动脉粥样硬化引起的心脏病。
24
三、主要动脉的病变及后果
冠心病的后果
1. 心绞痛：
原因：心肌一过性短暂缺血、缺氧。 症状：胸骨后或心前区剧烈疼痛或压榨感、恐怖感，持 续3~5分钟，并向左肩、左壁或左手尺侧放射。
迄今为止，理论上干预动脉粥样硬化的两
大治疗手段分别是：干预脂质代谢和干预 炎症反应
42
在各种炎性指标中，CRP受到的 关注最多
预测心血管风险的可能炎性指标
• 粘附分子
• 细胞因子
• 纤维蛋白原
• SAA
• CRP
• WBC计数
• 其他（如血沉）
目前的证据支持可将CRP作为临床检测指标
43
REVERSAL进一步分析提示： 同时降LDL-C和CRP，斑块逆转更多
5%) 中危：(10年危险性5％
LDL-C ＞
160(4.14) TC ＞200(5.2)
LDL-C ＞190(4.92)
TC ＞240（6.21）
LDL-C ＜
160(4.14) TC ＜ 200(5.2)
-10％)
LDL-C ＞ 130(3.41)
LDL-C ＞160(4.14)
LDL-C ＜ 130(3.41)
（三） 吸烟：
1. 使血CO浓度升高
内皮C损伤
2. 氧化血LDL，易使单核 C迁入内膜导致泡沫细胞 形成
3. 含有糖蛋白
激活Ⅷ
4. 含有某些致突变物质
SMC增生
13
（四）致继发性高酯血症的疾病
糖尿病、高胰岛素血症、甲减等
（五）遗传因素 家族性高胆固醇血症
(familiar hypercholesterolemia，FH): 常染色体显性遗传性疾病，由于LDL受体基因 发生突变使LDL受体数量减少或缺失而引起。
2. 厚层梗死——梗死超过心肌厚度一半以上, 但未达全层。
3. 全层梗死——梗死自心内膜直至心外膜， 贯穿整个心壁，范围大。
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三、主要动脉的病变及后果
冠心病的病理变化：
肉眼：早期无明显形态改变，但在4~6小时后即出 现典型的贫血性梗死。梗死灶：呈灰白或土黄色， 略干燥，无光泽，质软，三、四天后，梗死灶则呈 淡黄色，外形不规则，地图状，常有暗红色出血带 围绕。（附图） 镜下：心肌纤维变性坏死，梗死灶外围有大量中性 细胞及巨噬细胞浸润，梗死灶内坏死物逐渐清除干 净，后期由肉芽组织长入代替。（附图）
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三、主要动脉的病变及后果
（四）肾动脉粥样硬化
（五）四肢动脉粥样硬化：
下肢常见，较严重。较大动脉狭窄，供血减
少
肢体缺血
“间歇性跛行”。
30
动脉粥样硬化斑块的影像学检测进展
无创影像学技术
多排螺旋CT计算机断层扫描（MSCT）
能提供良好的血管解剖和粥样斑块形态， 并将其分为富含脂质、纤维样或钙化斑块， 同时可通过区分钙化与非钙化来确定斑块 的稳定性
浆膜、类固醇、
CH3
胆汁酸
类脂
磷脂、糖脂、 固醇、类固醇
【脂蛋白的大小及分类】
密度
(g/ml)
0.95
VLDL
乳糜 C微M 粒
1.006 1.02
IDL LDL
1.10 1.15 1.20
HDL2 HDL3
5
10 20
Ap(a)
Hale Waihona Puke 4060CM残粒
直径 (nm)
80 500
7
一、AS病因和发病机制
27
三、主要动脉的病变及后果
冠心病的合并症：
1、心源性休克或心衰 2、心脏破裂（急性心包填塞 — 死亡） 3、心律失常 4、附壁血栓、心外膜炎 5、室壁瘤
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三、主要动脉的病变及后果
（三）脑动脉粥样硬化：
部位：脑基底动脉、大脑中动脉 病变：脑血管弯曲、变硬、管腔狭窄甚至闭塞。透
过脑血管可见内膜下成串的黄色粥样斑块，切面 见血管厚薄不均。 后果： a) 脑萎缩 b) 脑软化 c) 脑出血