2023年全肠外营养药物使用指南

**市人民医院欧阳光明〔2023.03.07〕肠外养分药物使用指南全肠外养分〔 TPN〕药物是经静脉途径供给患者所需的养分要素，包括热量〔碳水化合物、脂肪乳〕、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，以抑制分解代谢、促进合成代谢，并维持细胞、器官构造与功能的需要。

养分支持的适应症、肠外养分剂的选择、养分液的配制及输注方法、途径、护理都会影响患者的恢复治疗，因此，标准化的养分支持模式势在必行，从而避开在养分支持过程中发生不合理现象，最大程度保证为患者供给安全、合理、有效、经济的养分支持。

一、肠外养分的适应证〔一〕重度养分风险或蛋白质 -能量养分不良，经口或经肠道养分素摄入缺乏，且短期内〔10～14 天〕无法恢复正常进食者。

〔二〕胃肠功能障碍。

〔三〕胃肠道梗阻、消化道瘘、短肠综合征。

〔四〕重症活动期炎症性肠病，无法耐受肠内养分支持。

〔五〕重症胰腺炎，肠内养分消灭不良反响或热量供给缺乏时，须联合应用肠外养分。

〔六〕重症胰腺炎，无法耐受肠内养分时。

〔七〕放射性肠炎。

二、肠外养分的禁忌证〔一〕严峻水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。

〔二〕休克、器官功能衰竭终末期。

〔三〕以下状况慎用肠外养分：1、无明确治疗目的或已确定为不行治愈而盲目延长治疗者：如广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外养分也无明显好处，反而会增加患者生理和经济负担。

2、胃肠道功能正常或有肠内养分适应证者：对承受肠外养分支持的患者，应留意观看胃肠道功能恢复状况，准时有肠外养分过渡到肠内养分。

3、患者一般状况良好，估量需要肠外养分少于 5 天者。

4、原发病需马上进展急诊手术者。

5、估量发生肠外养分并发症的危急性大于其可能带来的好处者。

6、心血管功能紊乱或严峻代谢紊乱尚未掌握或处于订正期间。

7、脑死亡或临终或不行逆昏迷。

三、TPN 合理配方设计原则〔一〕静脉养分支持的模式是个体化给药，在配方上应突出个体化的特点。

〔二〕TPN 的配方没有统一的处方，处方设计应全面考虑，包括是否有使用 TPN 的指证、患者的年龄、性别、体重或体外表积及病情。

〔三〕合理处方设计应全面了解患者的养分状况、水、电解质及酸碱平衡状况、肝肾功能等。

〔四〕处方设计患者所需的总热量、液体量、糖、脂肪、氨基酸、电解质、微量元素等的用量和比值，应尽量到达合理的个体化配方。

〔五〕处方设计还应考虑各养分成分的理化性质、配伍禁忌及影响 TPN 稳定性的因素。

四、养分风险筛查评估工具〔一〕主观全面评价方法〔SGA〕★〔附件一〕〔二〕住院患者养分风险筛查 NRS-2023 评估表★〔附件二〕五、计算所需热量〔一〕依据 Harris Bennedict〔BEE〕公式计算：男性：BEE〔kcal/24h〕=66.5+13.8W+5.0H-6.8A女性：BEE〔kcal/24h〕=655+9.5W+1.8H-4.7AW-体重〔kg〕H-身高〔cm〕A-年龄〔岁〕1kcal=4.184kJ低度应激=1.3×BEE 严峻应激=2.0×BEE中度应激=1.5×BEE 恶性肿瘤=1.6×BEE注：应激状态是指机体在饥饿，创伤，感染后和疾病时的代谢变化反响，交感神经引起的高代谢状态，使机体的静息能量消耗〔REE〕增加。

能量消耗增加幅度比想象低，创伤、感染时视其严峻程度 REE 可增加 20%～30%，只有大面积烧伤的 REE 才会增加50%～100%，通常的择期手术，REE 仅增加约 10%左右。

一般依据创伤，感染和疾病的严峻程度来评估机体的应激状态，用轻，中，重度来分程度。

〔二〕依据氨基酸的需要量和热氮比粗略计算〔见下表〕：无到轻度应激中度应激重度应激〔正常/根底氮需〔中等氮增加需〔高度的氮需要〕要〕要〕需氮量0.15g 氮/kgd0.2g 氮/kgd0.3g 氮/kgd蛋白质0.7-1g 蛋白质1-1.5g 蛋白质 1.5-2g 蛋白质热氮比150-190kcal:1g 150kcal:1g 120-150kcal:1g 如：以体重 50kg 中度应激为例计算热量及安排：1、计算需氮量：50×0.2=10g依据热氮比计算需要的热量〔中度应激 150:1〕10×150=1500kcal2、依据患者个体状况调整：体温/性别/年龄体温：38 度，总热量增加 10%；性别：女性，总热量削减 10%；年龄：大于 70 岁，总热量削减 10%；3、依据双能源原则，热量由葡萄糖和脂肪供给，一般糖脂比1:1〔50：50〕；肺病/肿瘤 1：1.5〔40：60〕⑴葡萄糖热卡：1500×50%=750kcal，750÷4kcal/g=187.5g⑵脂肪热卡：1500×50%=750kcal折合为 20%250ml 的力能脂肪乳：750÷500/瓶=1.5 瓶折合为 30%250ml 的脂肪乳：750÷750/瓶=1 瓶六、各种主要的养分要素〔一〕液体量在正常标准下，人体液体量以 1500ml/20kg 作根本标准，每增加1kg 则增加20ml 液体量。

可视临床状况加以调整，鼻胃管引液、腹泻、烧伤、创伤需增加液体量；肝病、肾病、心肺疾病、闭合性脑外伤需削减液体量，但总体积一般不少于 1500ml。

成人每天需水量 30～40ml/Kg/d，儿童每天需水量 50～100ml/Kg/d。

〔二〕葡萄糖每克葡萄糖氧化后可产生 4kcal 的热量。

葡萄糖是 TPN 的主要热能来源，成人葡萄糖每日供给量应在2～7g/kg 之间不等，但当机体处于应激状态〔如创伤、手术、感染、烧伤等〕，突然大幅度调整输液速度或停输高浓度葡萄糖的患者，易造成机体的内源性胰岛素分泌缺乏而消灭高血糖反响，因此在参加葡萄糖同时还要准时补充外源性胰岛素，一般可从 8～10g 葡萄糖参加 1U 胰岛素开头，以后依据监测血糖、尿糖的生化数据来调整葡萄糖和胰岛素的用量，而生儿、婴儿需糖则更多，葡萄糖的日供给量应增至 12～30g/kg,以满足机体的需要。

〔三〕脂肪乳每克脂肪乳可产生热量 9kcal 左右。

脂肪乳能满足正常成人每日热量需要的 20～50%。

可与葡萄糖作为双能源供给非蛋白质热量，可以起到防止和逆转肝脏浸润、降低高血糖反响、改善呼吸和代谢的应激状态，并能供给必需脂肪酸，与糖的热卡比为 1:1～3，但对于血脂偏高者，应适当降低脂肪乳的占有比例，而对于脂代谢失常、休克、急性胰腺炎患者要禁用脂肪乳。

脂肪乳与脂溶性维生素合用可以帮助其吸取，与氨基酸联用可提高后者在体内的利用率，节约机体蛋白质的消耗，起到双重订正负氮平衡的作用。

留意：脂肪乳单独使用，滴注时间应大于 6 小时以上！〔四〕氨基酸氨基酸主要用于身体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源，以订正机体蛋白质供给缺乏所引起的恶性循环，而不是主要作为供给机体的能量所用。

因此，在供给氨基酸的同时，还必需供给足量的非蛋白质热卡，以免氨基酸被作为能源消耗而造成的铺张。

留意：氨基酸不建议单独使用！〔五〕电解质主要作用是维持血液酸碱平衡和电解质平衡，保持机体内环境稳定，参与人体细胞的正常代谢，维持人体生命和各脏器的生理功能。

有试验证明，当溶液中一价阳离子Na+大于100mmol/L，K+大于50mmol/L 时，将导致脂肪乳丧失稳定性；二价阳离子Ca2+大于1.7mmol/L，Mg2+大于 3.4mmol/L 时，可马上引起沉淀。

〔六〕维生素、微量元素目前我国没有经静脉摄入维生素与微量元素的推举量。

〔七〕磷制剂1.成分：甘油磷酸钠。

2.适应症⑴成人肠外养分的磷补充剂。

⑵磷缺乏患者。

3.禁忌症严峻肾功能不全、休克和脱水患者禁用。

本品过敏者禁用。

4.留意事项⑴肾功能障碍患者应慎用。

⑵本品系高渗溶液，未经稀释不能输注。

⑶留意掌握给药速度。

⑷长期用药时应留意血磷、血钙浓度的变化。

七、肠外养分液配制的根本要求为确保患者肠外养分药物应用的安全、有效、经济，为保证药物溶液体系稳定，作以下要求：〔一〕电解质1、K+浓度最大为50mmol/L〔10%氯化钾注射液35ml/L〕，Na+浓度最大为100mmol/L〔10%氯化钠注射液60ml/L〕，单价离子〔K+，Na+〕总浓度应小于 130～150mmol/L。

2、Ca2+ 浓度最大为 1.7mmol/L 〔10% 葡萄糖酸钙注射液5ml/L 〕，M g2+ 浓度最大为 3.4mmol/L 〔25% 硫酸镁注射液3ml/L〕，二价离子〔Mg2+，Ca2+〕总浓度应小于 5～8mmol/L。

3、留意掌握钙磷浓度，当钙磷乘积〔C a2+ mmol/L ×P mmol/L〕＞72 时，会破坏无机钙和磷的稳定性；当钙磷需要较多时，须使用有机磷制剂，如葡萄糖-1-磷酸或磷酸甘油酯。

4、如患者病情需要补充电解质量超过上述量，请另选择通路补充；假设有葡萄糖氯化钠注射液、复方氯化钠注射等含电解质输液，应将所含电解质计入。

如：5%葡萄糖氯化钠注射液 500ml 内含 4.5g 氯化钠，相当于4.5 支的 10%氯化钠注射液；卡文〔1440ml〕内含相当于 10%氯化钾注射液 18ml。

〔二〕总容量不低于 1.5L。

〔三〕氨基酸、葡萄糖、脂肪乳的容量比是2:1:1，1:1:1 或2：1:0.5。

〔四〕糖脂比：葡萄糖/脂肪乳40：60～60:40；热氮比：非蛋白热卡/氮量 100～200kcal：1g。

〔五〕混合液中葡萄糖最终浓度〔 g/ml〕为10%～23%，最好小于15%，有利于混合液的稳定；如外周途径则＜ 10%，削减刺激。

〔六〕丙氨酰谷氨酰胺注射液在混合液中的最大浓度不应超过3.5%。

TPN 每天供给氨基酸的最大剂量为 2g/kg 体重，通过丙氨酰谷氨酰胺注射液供给的丙氨酸和谷氨酰胺应计算在内，且通过丙氨酰谷氨酰胺注射液供给的氨基酸的量不应超过全部氨基酸供给量的20%。

-鱼油脂肪乳注射液应与其他脂肪乳同时使用。

脂肪〔七〕ω3输注总剂量为体重一日1～2g/kg。

所供给的鱼油应占每日脂肪的输注量 10～20%。

〔八〕脂溶性维生素注射液最多用 1 支，高脂血症患者中如处方中没有使用脂肪乳则不能使用脂溶性维生素注射液。

短期应用TPN 时，因体内有储藏可不用脂溶性维生素注射液。

水溶性维生素注射液每天可用 1～2 支；多种微量元素注射液一般每天用 1 支。

维生素 C 注射液会显著影响 TPN 的稳定性，而且维生素 C 极易发生氧化，降解为草酸〔与钙发生反响形成不稳定的草酸钙〕，建议维生素C 注射液不参加 TPN。

〔九〕人体内的元素含量占体重 0.01%以下者称为微量元素。

虽然需要量少，但具有重要的生理功能，可影响 RNA、DNA 的合成，抗体的生成等，但无目的的补充微量元素可能引起微量元素中毒，因此，只有在疑心微量元素缺乏及长期应用 TPN 时，才能通过生化检测打算是否补充微量元素及补充微量元素的量。