病案首页规范化填写与医院质量监测系统--任妮丽
2024版病案首页填写培训课件
病案首页填写培训课 件
1
• 病案首页概述 • 患者基本信息填写 • 诊断信息填写 • 手术与操作信息填写 • 检查与检验结果填写 • 医嘱信息填写 • 其他注意事项
2024/1/29
目录
2
Part
01
病案首页概述
2024/1/29
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定义与重要性
定义
病案首页是医务人员对患者疾病诊断、治疗等医疗活动的全面记录和总结，是医院医疗 质量和管理水平的重要体现。
2024/1/29
身份证号
填写患者身份证号码，注意核对无 误。对于无身份证的患者，可填写 其他有效证件号码。
联系电话
填写患者或其家属的联系电话，以 便医疗机构与患者或其家属进行及 时沟通。
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住址、工作单位等
住址
填写患者的常住地址，包括省、市、县（区）、乡（镇、街道）、村（社区）、 门牌号等信息。
预后评估。
次要诊断
指除主要诊断外，对患者病情有 影响的其他疾病或情况。次要诊 断可以是一个或多个，应根据患 者的病情和治疗需要进行选择和
排序。
注意事项
医师在填写主要诊断和次要诊断 时，应确保诊断的准确性和完整 性，同时要注意诊断之间的逻辑
关系和排序。
2024/1/29
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诊断依据及编码选择
诊断依据
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操作名称
记录除手术外的其他治疗性操作的名称。
时间描述 记录操作开始到结束的实际时间，同样采用24小时制。
注意
在填写过程中，应确保信息的准确性和完整性，避免漏填、 错填等情况。同时，对于复杂的手术和操作，可附加相关 图表或说明以更直观地展示信息。
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规范填写病案首页提高病案质量
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
(完整版)病案首页填写规定
病案首页填写规定根据原卫生部《关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）的要求，结合医院情况，制定本规定。
一、病案首页项目内容分工（一）患者基本信息部分：1•依据患方提供的信息由门急诊医师在门诊填写电子住院证时填写，并打印出住院证由患方签字确认。
2•若患者入院（或岀院）后需补充或修改患者相关信息的，患方须填写《患者基本信息补充（修改）申请单》，经病区主管医师、主管护士同意并签名后，持申请单到病案科审批同意后盖章，并将申请单归入病历，病案科复印出院病历后，修改相关信息，在修改处加盖病案复印章以示修改。
（二）医疗项目部分：由经治执业医师填写，质控医师核对，在患者岀院后24小时内完成。
（三）住院费用项目部分：由财务部门在患者岀院后24小时内通过医院信息系统归入患者住院信息。
二、病案首页填写基本要求（一）客观、真实、准确、及时、规范、完整。
所填写的内容必须依据住院病历中的相关内容。
（二）不得空项：病案首页中所有栏目必须填写，有内容的填写内容（有可选项者必在其中选一），没有可填写内容的填写“一”。
女口：联系人没有电话，在电话处填写“一”。
三、病案首页部分项目填写说明（一）患者基本信息部分1•“第N次住院”：指患者在我院诊治的次数。
2•病案号：指我院为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在我院多次住院应当使用同一病案号。
3•年龄：指患者的实足年龄，为患者岀生后按照日历计算的历法年龄。
（1）年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写。
（2）年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“ 2 15/30月”代表患儿实足年龄为2 个月又15天。
（3）从岀生到28天为新生儿期。
岀生日为第0天。
4.地址：（1）出生地：指患者出生时所在地点。
(2 )籍贯：指患者祖居地或原籍。
(3)现住址：指患者来院前近期的常住地址。
病案首页填写规定
病案首页填写规定根据原卫生部《关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）的要求，结合医院情况，制定本规定。
一、病案首页项目内容分工（一）患者基本信息部分：1．依据患方提供的信息由门急诊医师在门诊填写电子住院证时填写，并打印出住院证由患方签字确认。
2．若患者入院（或出院）后需补充或修改患者相关信息的，患方须填写《患者基本信息补充（修改）申请单》，经病区主管医师、主管护士同意并签名后，持申请单到病案科审批同意后盖章，并将申请单归入病历，病案科复印出院病历后，修改相关信息，在修改处加盖病案复印章以示修改。
（二）医疗项目部分：由经治执业医师填写，质控医师核对，在患者出院后24小时内完成。
（三）住院费用项目部分：由财务部门在患者出院后24小时内通过医院信息系统归入患者住院信息。
二、病案首页填写基本要求（一）客观、真实、准确、及时、规范、完整。
所填写的内容必须依据住院病历中的相关内容。
（二）不得空项：病案首页中所有栏目必须填写，有内容的填写内容（有可选项者必在其中选一），没有可填写内容的填写“—”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。
三、病案首页部分项目填写说明（一）患者基本信息部分1．“第N次住院”：指患者在我院诊治的次数。
2．病案号：指我院为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在我院多次住院应当使用同一病案号。
3．年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
（1）年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写。
（2）年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
（3）从出生到28天为新生儿期。
出生日为第0天。
4．地址：（1）出生地：指患者出生时所在地点。
（2）籍贯：指患者祖居地或原籍。
（3）现住址：指患者来院前近期的常住地址。
儿童医院住院病案首页正确填写指导培训
部分项目具体填写说明
“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗 机构名称，按照《医疗机构执业许可证》 登记的机构名称填写。 组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机 构（组织）分类与代码标准填写，代码由8 位本体代码、连字符和1位检验码组成。 (XXXXXXXX - X )
根据患者付费方式在“□”内填写相应 阿拉伯数字
• 十七、增加了“责任护士”项目，以适应 责任制护理服务示范工程的需要。
• 十八、对与手术相关的项目进行了修订， 并在顺序上进行了调整，“手术、操作” 均修订为“手术及操作”；增加了“手术 级别”项目；对“切口愈合等级”进行了 调整。
• 十九、增加了“离院方式”有关项目。 • 二十、增加了“是否有出院31天内再住院
• 八、调整“出院诊断”表格，充分利用有 限的版面，增加“其他诊断”的填写空间； 删除了表格中“出院情况”栏目，修订为 “入院病情”有关项目；“ICD-10”修订 为“疾病编码”。
• 九、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。
• 十、删除了“医院感染名称”。
• 十一、增加了“病理诊断”的填写空间， 增加了“疾病编码”、“病理号”项目。 医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿 瘤形态学编码”等项目。
1.城镇职工基本医疗保险；
2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险；（生育保险、工伤保险、 农民工保险等）
健康卡号
• 在已统一发放“中华人民共和国居民健康 卡”的地区填写健康卡号码，
• 尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡 号”等患者识别码或暂不填写。
婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为： • 1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其
病案首页书写规范及质量规范
医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平
住院病案首页质量规范的法律依据
• 国家卫计委官网发布《住院病案首页数据 填写质量规范（暂行）》解释：
• 第一条 为提高住院病案首页数据质量，促 进精细化、信息化管理，为医院、专科评 价和付费方式改革提供客观、准确、高质 量数据，提高医疗质量，保障医疗安全， 依据《中华人民共和国统计法》、《病历 书写基本规范》等相关法律法规，制定本 规范。
医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平
病案首页书写规范与质量规范
玉田协和医院 王平生
医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平
住院病案首页定义
• 国家卫计委官网发布《住院病案首页数据 填写质量规范（暂行）》关于首页的定义：
• 第二条 ：住院病案首页是医务人员使用文 字、符号、代码、数字等方式，将患者住 院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中， 形成的病例数据摘要。
• （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手 写签名或使用可靠的电子签名。
• （三）疾病编码。指患者所罹患疾病的标准编码。 目前按照全国统一的编码执行。
• （四）手术及操作编码。目前按照全国统一的编 码执行。
• 注：以后医疗单病种付费（简称）诊断以病病编 码为标准；手术及操作以编码为标准。
医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平
医者仁心，提高医疗质量、提升服务水平
年版河北省住院病案首页书写规范 及要求：
• （三）健康卡号。在已统一发放“中华人 民共和国居民健康卡”的地区填写“健康 卡”号码，尚未发放“健康卡”的地区填 写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
• （四）“第次住院”。指患者在本医疗机 构住院诊治的次数。
2021版病案首页填写规则大全
2021版病案首页填写规定1.目的为提高病案首页数据质量，推进医院规范化、精细化、信息化管理，制定本规定。
2.适用范围全院医务人员及有关业务人员病案首页填写遵循本规定。
3.定义病案首页：是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息。
4.内容4.1 基本要求4.1.1病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
4.1.2 临床医师及各类信息采集录入人员，按照规定的格式和内容及时、完整、准确填报，并对填写内容负责。
4.1.3除系统自动生成项以外，所有项目均为必填项，缺省项填写“—”。
4.1.4病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称，依据应在病历中可追溯；编码库使用国家临床版2.0疾病诊断编码（ICD-10）、国家临床版3.0手术操作编码（ICD-9-CM3）、国家临床版2.0肿瘤形态学编码（M码）。
4.1.5住院病案首页应及时完成，在首页审核系统提交后，方可执行患者出院医嘱。
4.2 各项目填写说明4.2.1 病案号：为患者住院病案设置的唯一性编码。
同一患者多次住院使用同一病案号。
4.2.2 医疗付费方式：1.1 本市城镇职工基本医疗保险；1.2 外埠城镇职工基本医疗保险；2.1 本市城乡居民基本医疗保险；2.2 外埠城镇居民基本医疗保险4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险：生育保险、工伤保险、农民工保险等；9.其他。
4.2.3 健康卡号：暂不填写，目前为缺省项“—”。
4.2.4“第N次住院”：患者在本院住院诊治的次数。
4.2.5 姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称。
4.2.6 性别：1男；2女；0未知的性别；9未说明的性别。
4.2.7 出生日期：患者出生当日的公历日期（有身份证号码者以身份证号码为准）。
病案首页填写要求
病案首页填写要求病案首页填写要求病案首页是病案主要内容的摘要和综合反映，是医院医疗管理的基础。
医院的住院处、收费处、病案室、统计室、医疗质量管理科和计算机中心等都是利用病案首页参与医院管理和医疗质量监控。
因此，病案首页填写要做到标准化、程序化和规范化。
病案首页填写的主要要求：1.病案首页第一部分包括姓名等一般项目及入院方式、入院情况和接诊日期，应由住院处接诊人员于患者入院时填妥，其余部分(不含门诊诊断栏内容)由病区住院医师填写。
2.门诊诊断栏内容：由门(急)诊医师填写或由住院处接诊人员依据门诊入院记录填写。
3.患者出院前1天，由住院医师认真填写首页栏目中各项内容，然后由主治医师、主任医师(科主任)分别审阅、复阅并签名。
4.首页各项一律用蓝黑墨水笔认真填写，不能空缺、遗漏，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或注明具体原因(如身份证未发)。
5.凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字。
凡是数字选择的项目，均应在有关数字上打“√”。
6.出生年、月、日要求以公历为准，如为阴历应注明。
年龄须写明岁，婴幼儿应写明月或天。
不得写“成”、“孩”、“老”等。
7.入院情况：①危：指患者生命体征不平稳，直接威胁患者生命，须立即抢救者;②急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒或意外损伤等，须立刻明确诊断和治疗者;③一般：除危重和急诊以外的其他情况。
8.确诊日期：应记明具体年、月、日。
确诊天数指自此次入院之日起至明确主要疾病诊断所用的天数。
9.住院天数：指患者自入院到出院的天数。
不论入院、出院在上午或下午，入院、出院合计为1天。
10.门(急)诊诊断：指患者住院前在门诊部(接诊室)确定的诊断，无论是经门诊入院，还是急诊或转院入院，均应填写门诊诊断。
由于门诊医师接触及观察患者时间短，检查范围及时间有限，特别是重症、急诊患者的诊断确有困难时，可以在意向性诊断后列出2～3个最有可能的诊断。
如发热待诊：①上呼吸道感染;②肺部感染;③肺结核。