输血不良反应处理记录表
输血不良反应记录表格单
输血不良反应记录表格单
背景
输血不良反应是指接受输血后患者发生的不良反应，可能包括
过敏反应、输血反应、输血相关感染等。
为了及时记录和监测输血
不良反应的发生情况，我们需要制定一份输血不良反应记录表格单。
目的
本文档的目的是为了记录输血不良反应的相关信息，包括患者
基本信息、输血相关信息以及不良反应的描述和处理情况。
输血不良反应记录表格单
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住院号：
- 输血时间：
- 输血科别：
输血相关信息
- 输血血型：
- 输血成分：
- 输血量：
- 输血速度：
不良反应描述
- 不良反应类型：
- 不良反应发生时间：- 不良反应症状：
- 不良反应严重程度：处理情况
- 采取的措施：
- 处理结果：
使用说明
- 本表格单应由医务人员在发现输血不良反应后填写。
- 填写时应准确记录患者的相关信息和不良反应描述，避免模糊或不完整的描述。
- 完成填写后，应及时将表格单存档并上报给相关医疗管理部门。
注意事项
- 填写过程中应确保患者信息的保密性。
- 如有疑问或需要进一步了解患者的不良反应情况，请咨询相关医务人员或专业人士。
以上是输血不良反应记录表格单的详细内容，请按照要求填写和使用。
如有任何疑问，请随时联系相关人员。
输血不良事件记录表
□3、观察血袋余血的物理性状。
□4、取血袋余血直接涂片或离心后涂片，找细菌。
□5、取血袋余血和患者血样，送需氧茵和压氧菌培养。
签名
护士：经治医师：临床科主任：输血科主任：
：本单（二份）由输血相关人员认真填写，一份入病历，一份由医务科存档。
□3、留取不良反应发生后第一次尿送检。
□4、对症处理：
□5、上报：
输
血
科
配血方法：□盐水介质法；□凝聚胺介质法：□抗球蛋白法
□1、核对输血申请单、血袋标签、配血记录、发血记录。
□2、复核血型、再次配血、抗体筛查：A、复查输血前受血者、献血者血样、输血后受血者
血样、血袋血样的ABO及RH血型；B、用盐水及非盐水两种介质配血；C、抗筛
香格里拉诚德医院输血不良反应记录单
患者
姓名
性别
年龄
岁
科室
科
床号
临床
诊断
住院号
ABO血型
RHD
输血史
□无□有 次数：
次
孕产史：
孕 ： 产 ：
供血者储血号
输入量
ABO血型
RHD
血液
种类
输血时患者是否处于全麻状态
□是□否
献血者与受血
者的关系
□一级亲属关系□二级亲属关系
□无亲属关系
输
血
不
良
□输血中MIN
□输血后小时／天
转归：□治愈□死亡
症状与
体征
□发热□发绀□休克□腰背痛□呼吸困难□皮肤充血□两肺布满湿性啰音
□黄疸□寒战□荨麻疹□酱油色尿□颈静脉怒张□咯大量血性泡沫痰
□伤口渗血不止 口□其他：
处
理
程
输血不良反应记录单、反馈单
输
血
科
处
理
程
序
1.核对输血申请单，血袋标签，交叉配血报告单
2.配血使用方法：盐水介质法□；凝聚胺法□；抗人球蛋白法□；微柱凝胶法□；
其他
3.核对受血者及献血者ABO血型、RhD血型。用输血前受血者与献血者血标本、输血后受血者血标本、血袋中血标本，重测ABO和RhD血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（盐水介质和非盐水介质）
病
症
与
体
征
发热□发绀□呼吸困难□两肺布满湿罗音□
黄疸□腰背痛□酱油色尿□咯大量血性泡沫样痰□
寒战□荨麻疹□颈静脉怒张□
休克□皮肤充血□伤口渗血不止□
其他
处
理
程
序
临床处理程序
1.立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观□
2.采患者血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送输血科检测□
3.留取反应后第一次尿送检□
哈尔滨医科大学附属肿瘤医院输血不良反应记录单
（黑龙江省肿瘤医院）
输血不良反应记录单
20年月日
患者姓名
性别
年龄
病历号
临床诊断
输血史
有□无□
不良反应
有□无□
妊娠史
孕产
输入血液品种
输入量
输血时患者是否处于全麻状态
是□否□
献血者与受血者的关系
一级亲属□二级亲属□无亲属关系□
输
血
不
良
反
应
的
相
关
情
况
发生时间
输血期间□输血后（h/d）转归：治愈□死亡□
4.观察血袋剩余血的物理性质
5.取血袋剩余血直接涂片或离心后涂片检查，找污染细菌
输血不良反应记录表
2、对症处理 3、采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送血库检测分析 4、留取反应后第一次尿送检 5、抽取输血后标本检测血清胆红素含量： 血浆游离血红蛋白含量： 血常规：
1、复核用血申请单、血袋标签、交叉配血记录及报告单
置
序
5、取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养；
诊 断
发热反应 □
过敏反应 □
2、配血使用方法：盐水介质法□；凝聚胺法□；微柱凝胶法□；其他 3、复核受血者及献血者ABO、RhD血型： 用输血前受血者与献血者的血标本、输血后受血者标本、血袋中血标本，重测 ABO和RhD血型： 患者不规则抗体筛查： 交叉配血试验（盐水介质和非盐水介质）： 4、观察血袋剩余血的物理性状
输血史
有/无
急性溶血反应 □
其他
签 护士 名 输血不良反应评估： 医务科评价：
经治医师
科主任
输血科主任或负责人签字：
20
年月日源自输血不良反应记录表20 年 月 日 性别 男/女 年龄 病房： 表格编号： 床号： 病历号 患者姓名 患者ABO及Rh(D) 血型 输入血液品种、 ABO及Rh(D)血型 、血袋编号 临床诊断 发生时 间 症 状 与 体 征 输 1、立即停止输血，同时观察剩余血外观 血 不 良 反 应 相 关 情 况 程 血 库 处 理 程 序
输血不良反应史
有/无
妊娠史
孕
产
输血量
输血时患者状态
输血期间□
输血后
(h/d)
转归:治愈□ 死亡□ 血管神经性水肿□ 粉红色泡沫痰□ 皮肤瘀斑□
发热□ 寒战□ 皮肤潮红□ 荨麻疹□ 紫绀□ 休克□ 呼吸困难□ 喉头水肿□ 伤口渗血□ 腰背剧痛□ 酱油色尿□ 少尿无尿□ 肺大量湿啰音□ 其它
输血不良反应处理记录表
结果：
4.肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血（如果可能，该标
本应和受血者输血前的标本进行比较）。
结果：
输 5. 输血后供血者和受血者标本应依法至少保存 7 天，以便出现输血反应时重
输
新进行测试。
是否
血 6. 必要时，溶血反应发生后 5～7 小时测血清胆红素含量。
பைடு நூலகம்是否
血
科 7.如怀疑细菌污染性输血反应取血袋剩余血直接作涂片或离心后涂片检查，
重新交叉配血试验结果：
其他辅助检查结果：
情
1.血常规：WBC:
RBC：
Hb:
PLT：
2.尿常规：
况
3.血清胆红素：
4.细菌：
输血科主任 结论和建议：
临床输血管理 委员会讨论 结果和建议
诊断
发热反应□ 过敏反应□ 急性溶血反应□ 其他
主班
经治
临床科
输血科
签 护士
医师
主任
主任
名
年月日
年月日
年月日
年月日
时分
输血不良反应调查处理记录表
患者姓名： 临床诊断：
性别： 年龄： 岁 病区： 床号：
输血史：
不良反应史：
病案号： 妊娠史：
患者血型：
1 供血者血型：
供血者血袋号：
ABO 血型 Rh 型 2 供血者血型：
供血者血袋号：
输注何种血制品：
1. 红细胞悬液 单位；2.血浆
ml；3.冷沉淀
4.血小板 治疗量；；5.全血 单位；6 其他 ：
不
找污染细菌；取血袋剩余血和患者血液，作需氧菌和厌氧菌细菌培养。
处
是否
良
输血不良反应统计上报表格
年
月
用血
发生输血不良反响的种类
不良反响
不良反响
不良反响
科
别
人次
发热
过敏
溶血
细菌污染
小计
发生率
转归
转归率
人次
人次
人次
人次
人次
人次
人次
人次
人次
人次
人次
人次
人次
人次
人次
人次
人次
合
计
人次
人次
小
结
填报人：查对者：XXXX医院输血科年月日
输血不良反响统计上报表格输血不良反响统计上报表格pagenumpages输血不良反响统计上报表格xxx医院输血不良反响统计上报表年月用血发生输血不良反响的种类不良反响不良反响不良反响科别人次发热过敏溶血细菌污染小计发生率转归转归率人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次合计人次人次小结填报人
医院血库输血不良反应回馈单模版
医院血库输血不良反应回馈单模版血液输注过程中，可能会发生不良反应，这不仅会对病人的身体造成损害，也会对血库和输血机构的声誉带来一定的负面影响。
为了及时了解输血不良反应情况，并采取相应的措施，医院血库需要建立输血不良反应回馈单。
下面是一份较为完整的模板，供参考。
医院名称：XXX医院血库名称：XXX血库受血者姓名：________________________性别：_________ 年龄：_________送血科室：_________________________医师：_________________________血液制品名称：______________________血袋号：______________________用药前基本情况：___未输注该血液制品___有输注该血液制品史，上次输注时间：_____________________接受其他药物治疗，药品名称：______________________不良反应发生时间：_______________ 不良反应类型：_______________主要症状：___畏寒发热___过敏反应___呼吸困难___皮肤瘙痒、红斑___头痛、头晕___恶心、呕吐___胸痛___其他症状：_______________________处理措施：___暂停输血，观察病情___使用抗过敏药物___使用肾上腺素___使用其它措施：_____________________不良反应评估：___严重程度：①轻微②中度③重度___处理措施：①暂停输血观察②继续输血③结束输血___预后：①痊愈②好转③未解决④死亡医务人员签字：________________________时间：_____________补充说明：_______________________________________________________ 血库管理员签字：________________________时间：_____________以上是一份较为简单的输血不良反应回馈单的模板，医院血库可以根据自身情况作出适当调整，以满足实际需要。
输血不良反应记录单
渭城区人民医院输血不良反应记录单
1.患者一般情况：
科别：姓名：性别：年龄：诊断：住院号：
血型：Rh(D) 输血史：（有／无）妊娠史：（有／无）过敏史：（有／无）
2.本次输血情况：
住院后第次输血：全血 ml，红细胞U，血浆ml；
血小板 ml，其他：
发生输血反应的血袋编号：
3.输血时状态：
手术中 ml；手术清醒状态ml；一般状态（病房）ml；抢救中ml；
输血前体温℃: 输血前用药：(异丙嗪地塞米松其他 )
大剂量输血（有／无）
4.输血反应发生时间：
输血过程中□；输血后30分钟□，输血后1小时□、12小时□、24小时□，
输血后48小时□，输血后＞5天□。
5.输血反应情况：
⑴发热反应：发冷、寒战、发热、体温较输血前升高1℃以上（输血反应发生时
体温：），伴头疼、烦躁、皮肤潮红等。
⑵过敏反应：荨麻疹、皮疹、哮喘、腹泻、血管神经性水肿。
⑶溶血反应：寒战、发热、腰背痛、恶心、酱油色/茶色尿、尿少、尿闭、低血压→DIC。
⑷输血后紫癜：输血后一周左右出现黏膜点状或斑状出血、血小板下降。
⑸输血相关性急性肺损伤：输血后出现呼吸困难→呼吸窘迫。
⑹非心源性肺水肿：输血过快或过量而出现肺水肿。
⑺慢性溶血反应：输血后2-10天，出现低热、黄疸、血红蛋白尿。
⑻其他。
填报医师（上级医师）签名：填表时间：年月日填报说明：1.输血出现一般不良反应者，由经管医师（值班医师）填写本表一式两份，一份置于病历内，另一份送至血库保存。
2.发生严重输血不良反应者，另备有《输血不良反应报告单》填写。
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4.细菌：
输血科主任
结论和建议：
临床输血管理委员会讨论
结果和建议
诊 断
—
发热反应□ 过敏反应□ 急性溶血反应□ 其他
签名
主班
护士
年 月 日
时 分
经治
医师
年 月 日
时 分
临床科
主 任
年 月 日
时 分
输血科
主 任
年 月 日
时 分
填报说明：1. 输血出现一般不良反应者，由经管医师（值班医师）填写本表三份，置于病历内一份，输血科一份，医务科一份。
、
4.肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血（如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较）。结果：
5.输血后供血者和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。 是 否
6.必要时，溶血反应发生后5～7小时测血清胆红素含量。是 否
7.如怀疑细菌污染性输血反应取血袋剩余血直接作涂片或离心后涂片检查，找污染细菌；取血袋剩余血和患者血液，作需氧菌和厌氧菌细菌培养。
5.采集患者不抗凝血一份送检验科检测 （）
6.留取患者反应后第一次尿送检 （）
7.对症处理进行描述 ：
患者转归： 治愈 □ 死亡 □ 其他 □
，
输
血
不
良
反
应
）
相
关
情
况
输
血
科
处
【
理
程
序
1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；结果：
2.核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。结果：
3. 观察血袋剩余血的物理性状；结果：
"
输血不良反应调查处理记录表
患者姓名： 性别： 年龄： 岁 病区： 床号： 病案号：
临床诊断：
输血史：
不良反应史：
妊娠史：
患者血型：
ABO血型Rh型
$
1供血者血型： 供血者血袋号：
2供血者血型： 供血者血袋号：
输注何种血制品：
1.红细胞悬液单位；2.血浆ml；3.冷沉淀单位
4.血小板治疗量；；5.全血单位；6其他 ：
是 否
实验记录：复查患者ABO血型和Rh血型：
复查供血者ABO血型和Rh血型：
复查患者和供血者不规则抗体（患者供血者）
)
重新抽取患者血液标本检查：
复查患者ABO血型和Rh血型：
复查患者不规则抗体：
重新交叉配血试验结果：
其他辅助检查结果：
1.血常规：WBC:RBC：Hb:PLT：
2.尿常规：
3.血清胆红素：
输 血 不 良 反 应 相 关 情 况
发生时间
状态
《
开始输血时间年 月 日 时 分
输血后反应发生时间 年 月 日 时 分
输血时患者是否处于全麻状态 是□ 否□
临床症状
体征
发热□发绀□呼吸困难□两肺布满湿性啰音□
寒战□腰背疼□酱油色尿□咳大量血性泡沫样痰□
|
荨麻疹□黄疸□休克□皮肤充血□ 低血压□
恶心□伤口渗血不止□抽搐□其他
生命体 征
输血前
输血后
体 温
℃
℃
脉 搏
次/min
@次/min呼 吸来自次/min次/min
)
血 压
mmHg
mmHg
床
临床处理程序
1.立即停止输血。保持静脉通路，同时观察剩余血外观 （）
2.查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错 （）
3.,
4.重新采患者配血标本并将血袋中剩余血一起送输血科检测 （）