肢体骨肉瘤临床路径
骨肉瘤诊疗规范
肿瘤医院骨肉瘤诊疗规范一、诊疗流程简图二、诊断骨肉瘤就是起源于间叶组织得恶性肿瘤,以产生骨样组织得梭形基质细胞为特征。
经典型骨肉瘤就是原发于髓腔内得高度恶性肿瘤,肿瘤细胞产生骨样组织,可能就是极少量。
㈠流行病学经典型骨肉瘤占所有骨肉瘤得80％,主要发生于儿童与青少年,中位发病年龄为20岁。
常见发病部位为股骨远端与胫骨近端,首发症状常为疼痛及肿胀,最常见得转移方式就是血行转移至肺脏。
㈡症状症状基本上持续超过几周或几个月。
骨肉瘤最常见得临床表现就是疼痛与肿块。
疼痛可放射至临近关节,初期疼痛多为间断性隐痛,随病情发展疼痛逐渐加重,多发展为持续性疼痛,休息、制动或者一般止痛药无法缓解。
㈢体征体格检查可能发现局限肿块,有压痛。
运动受限,局部发热与毛细血管扩张及听诊上得血管杂音。
在病情进展期,常见到局部炎症表现与静脉曲张、病理性骨折发生在５-１0％得病人中,多见于以溶骨性病变为主得骨肉瘤。
肿瘤突然得增大要怀疑继发得改变,如囊内出血、骨骺虽就是骨肉瘤进入骺端得屏障,但极少数病例中,肿瘤侵及或穿透骨骺,出现关节积液,有些病例可经骨骺穿入关节。
肿瘤晚期可有局部淋巴结肿大,一般为吸收所致得淋巴结炎,个别见于淋巴结转移或受侵。
早期一般状态较好,消瘦、精神萎靡及贫血常在出现肺转移以后发生、㈣诊断具有恶性征象得经典骨肉瘤患者应转诊至专家医院或综合医院得专科进行诊治。
所有疑似患者活检后应进行分期,需完成以下检查:(1)胸部CＴ与骨扫描;(2)局部影像学检查(Ｘ线、ＣT或MＲI);(３)血常规、乳酸脱氢酶与碱性磷酸酶;(４)病理组织学检查、１、实验室检查包括碱性磷酸酶升高、乳酸脱氢酶升高及血常规异常。
2、影像学检查常见表现:(1)骨内始发骨破坏;(2)可破坏骨皮质;(3) 可在骨外形成软组织肿块;(4)可伴有骨膜反应;(5)病变基质可分为成骨、溶骨或者混合;(6)病变局部可见卫星病灶及跳跃转移;(7)可有肺转移灶、3、原发部位病变影像检查主要包括X线、CＴ、MRI 及全身骨扫描。
21种大病临床路径目录及分工
支气管肺癌（介入治疗）
肝胆管细胞癌化（化疗）
肝门胆管癌（手术治疗） 原发性肝癌经皮肝动脉化疗栓塞 术（TACE） 原发性肝癌临床路径（肝癌切除 术） 原发性肝细胞癌（手术治疗）
宫颈癌姑息（化疗）
宫颈癌（手术治疗） 急性ST段抬高心肌梗死（静脉溶 栓/PCI） 急性非ST段抬高性心肌梗死（介 入治疗） 结肠癌（化疗） 结肠癌根治切除手术（手术治 疗） 食管癌（化疗）（2012版）
C18），行结肠癌根治切除手术 第一诊断为食管鳞癌（ICD-10：
C15/D00.1），需行新辅助、术后 第一诊断为食管癌（ICD-10：
C15.9）术后化疗的患者。需术前
责任科室
科室负责 人
协助科室
工作任务
制定期限
医务科 1、制定新 第一阶段：
护理部 病种临床路 2018年12月
质控科 径表单（医 26日-2018
（ICD-10：C34/D02.2）： 1.第一诊断为原发性肺癌（ICD-
10：C34/D02.2）。 第一诊断为原发性支气管肺癌
（ICD–10：C34/D02.2） 第一诊断为支气管肺癌（ICD-
10：C34/D02.2） 第一诊断为原发性支气管肺癌
（ICD-10：C34/D02.2）： 第一诊断为肝胆管细胞癌（ICD-
肢体骨肉瘤初次入院活组织检查
第一诊断为肢体骨肉瘤（ICD10:C40 ）。
10 骨肉瘤
骨肉截肢术
第一诊断为肢体骨肉瘤（ICD10:C40 ）。
骨肉瘤化疗
第一诊断为肢体骨肉瘤（ICD10:C40 ）。
11 尿道下裂
尿道下裂（手术治疗）
第一诊断为尿道下裂（ICD-10： Q54）；全麻下行阴茎矫直术+尿
骨肉瘤
骨肉瘤概述骨肉瘤是发生于小儿（主要是10岁左右的儿童）的上肢及下肢骨骼的恶性肿瘤。
说起来，该肿瘤有容易发生于骨成长明显的男子的倾向。
自觉症状在移动身体的时候，病人会诉说患部疼痛。
最初有轻微的疼痛，但经过2~3个月之后，疼痛变得强烈，并伴有肿瘤部位肿胀、热感等。
在下肢，有时也引起步行障碍及骨折检查与诊断通过X线拍片发现特征性的体征（骨及骨膜等的异常），要马上进行骨的组织检查（活检），作出病理学上的诊断。
另外，根据胸部X线拍片以及CT扫描，也能检测有无肺部转移。
预防与治疗由于骨肉瘤有在比较早期就容易远距离转移（特别是转移到肺脏）的特征，因此，治疗上只靠外科手术切除是不够的。
在手术的前后，临床上采用了大量给予氨甲蝶呤以及顺铂、阿霉素等化学疗法。
手术治疗迄今为止，主要采用了切除有肿瘤的上、下患肢切除术。
然而，在病灶比较小的病例，切除病灶后，通过装填人工关节、骨移植以保存患肢也成为可能。
预后进行多药联用的化学疗法后，骨肉瘤的治疗效果明显改善，救治率已达到50%~70%。
然而，由于抗癌药的效果很差，肿瘤转移到肺和脑之后，死亡也不断发生。
所以进一步采用强力的自身骨移植也正在积极地进行横纹肌肉瘤概述横纹肌肉瘤是本来应该成为肌肉的细胞（横纹肌母细胞）癌变后的疾病。
因这种细胞分布在全身，所以身体的任何地方都可发病除躯干、四肢之外，还多发生于眼窝、中耳、鼻咽部、下鄂、颊部等头颈部，以及膀胱、阴道、子宫等泌尿、生殖器。
推测日本每年约有70人发病。
从乳幼儿到年长儿广泛分布，尤其多见于1~5岁的儿童。
自觉症状在肿瘤部位可触摸到比较有弹性且不伴有疼痛的坚硬包块。
另外，根据肿瘤的发生部位，可伴发各种不同的症状。
如发生在眼窝，则眼球突出、眼睑下垂（眼皮垂下来）；发生在中耳，出现顽固性的耳漏（化脓性中耳炎）、耳鸣；发生在鼻咽部，则有鼾鸣、流鼻涕；发生在膀胱，出现尿频、血尿、排尿困难等；在阴道，子宫发病，则表现为带下（黄白带下），生殖器出血等。
骨科临床路径(25个)
腰椎间盘突出症临床路径（县医院版）一、腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑ G55.1*/M51.2）行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3:80.51）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。
1.病史：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状。
2.体征：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的阳性体征。
3.影像学检查：有椎间盘突出或脱出压迫神经根或马尾神经的表现。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。
1.腰椎间盘突出症诊断明确。
2.经严格正规非手术治疗3个月无效。
3.尿便障碍或单根神经麻痹，需急诊手术。
（四）标准住院日为9-17天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：M51.0↑ G99.2* /M51.1↑G55.1*/M51.2腰椎间盘突出症疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.不合并腰椎管狭窄及腰椎不稳定。
（六）术前准备2天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝功能、肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心电图；（4）腰椎正侧位及伸屈侧位片、CT和/或MRI。
2.根据患者病情可选择：（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；（2）对于部分诊断不明确的患者，术前可能需要肌电图、诱发电位检查、椎间盘造影、小关节封闭、神经根封闭或硬膜外封闭以确诊；（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。
（七）选择用药。
骨肉瘤病例-精品医学课件
关系，有助于手术方案的制定和预后评估。
骨肉瘤的并发症及其处理措施
骨折
骨肉瘤患者易发生骨折，尤其是病变部位。骨折发生后，应立即进行固定，以减轻疼痛和 避免进一步损伤。
感染
骨肉瘤患者易发生感染，如发生感染应积极使用抗生素治疗，必要时需进行手术清创。
疼痛控制
骨肉瘤患者疼痛剧烈，需使用药物进行镇痛治疗，如吗啡、曲马多等。同时可配合物理治 疗、心理治疗等方法缓解疼痛。
骨肉瘤的发病机制
骨肉瘤的发生与遗传、基因突变、化学物质和放射性物质 等多种因素有关。
骨肉瘤的主要细胞成分是肿瘤细胞和肿瘤基质细胞，这些 细胞具有高度侵袭性和转移性。
骨肉瘤的诊断标准与治疗原则
1
骨肉瘤的诊断主要依靠临床表现、影像学检查 和病理学检查。
2
骨肉瘤的治疗原则以手术切除为主，同时进行 放疗、化疗等辅助治疗。
3
骨肉瘤的手术治疗包括截肢手术、关节离断术 和全关节置换术等，辅助治疗包括化学治疗、 免疫治疗和基因治疗等。
02
骨肉瘤病例临床表现与辅助检查
骨肉瘤的疼痛症状
1 2
早期疼痛
骨肉瘤早期可表现为间歇性、轻度疼痛，随着 病情发展，疼痛逐渐加重，变为持续性疼痛。
晚期疼痛
骨肉瘤晚期疼痛剧烈，难以忍受，严重影响患 者的生活质量。
01
与其他骨骼肿瘤鉴别
根据病史、临床表现及影像学检查，结合病理学检查进行鉴别。
02
与其他疾病鉴别
如慢性骨髓炎、骨结核等，需通过临床表现、影像学检查及病理学检
查进行鉴别。
03
根据肿瘤分期鉴别
骨肉瘤分为早期、中期和晚期，不同分期有不同的临床表现和影像学
表现，需结合病理学检查进行鉴别。
骨肉瘤的治疗方法
骨肉瘤的治疗方法
骨肉瘤是一种恶性肿瘤，治疗方法主要包括手术治疗、放疗和化疗等综合治疗。
1. 手术治疗：手术是骨肉瘤的主要治疗方法，旨在切除原发肿瘤和周围的正常组织。
手术方法包括广泛切除和限制性切除。
广泛切除是指切除原发肿瘤及其周围正常组织，以确保将肿瘤完全切除。
限制性切除是在尽量保留肢体功能的前提下，切除肿瘤，通常会进行骨肿瘤的重建手术。
2. 放疗：放射疗法可用以杀灭手术后残留的癌细胞，或用于无法手术切除的局部骨肉瘤。
常见的放疗方式为外部放疗和内部放射治疗。
3. 化疗：化疗也是骨肉瘤的重要治疗手段，常采用多种药物联合应用。
化疗旨在通过靶向骨肉瘤的不同信号通路来杀灭癌细胞。
化疗可在手术前或手术后进行，以减小肿瘤的体积、预防转移或减少癌细胞复发。
4. 靶向治疗：靶向药物可用于特定类型的骨肉瘤治疗，这些药物通过特定的信号途径和分子机制来抑制肿瘤生长。
5. 免疫治疗：近年来，免疫治疗逐渐广泛应用于骨肉瘤治疗中。
免疫治疗可以增强患者的免疫系统对癌细胞的攻击能力。
需要根据患者的具体情况，通过多学科团队合作制定个体化的治疗方案，以达到
最佳的治疗效果。
骨肉瘤病例-精品医学课件
病人信息
程× × 女性 55岁 农民 浙江上虞人
主诉：右大腿肿胀伴疼痛1年
现病史：患者于1年前体力劳动后自觉右大腿下段持续性针扎 样疼痛，无压痛，2月后出现进行性增大的质硬肿块，边界不 清，活动度差，皮肤表面可见明显的静脉，局部皮温显著升 高，压痛，无水肿，无发痒，无皮肤感觉障碍，无发热寒战， 行走后疼痛加剧，跛行。患者于8个月前就诊于上虞中医院， 行X线、CT、MRI检查，诊断为“股骨恶性肿瘤”，患者尚未 做好手术准备，给予止痛药、中药口服治疗，症状无好转。 近来，疼痛加重，夜间疼痛明显，剧烈不能忍，肿块继续增 大，今为求进一步诊断并治疗来我院，拟“右股骨下段骨肿 瘤”收治入院。
界限清楚 表面无改变 无压痛、轻压痛 无转移、少复发
膨胀性生长 界限清楚 骨皮质完全或变薄 无骨膜反应
分化成熟，近乎正常排列可 紊乱
先有疼痛 生长迅速 疼痛重，夜间重 发热、贫血，晚期有恶液质
不清楚，周围组织有浸润粘连 皮肤发热、静脉扩张 压痛明显 可转移，复发率高
浸润性生长 界限不清楚 早期有破坏 骨膜反应明显
骨肉瘤
▪ 骨肉瘤(osteosarcoma) 是一种起源于间叶组织 的恶性肿瘤,以能够产生骨样组织的梭形基质细胞 为特征，分为原发与继发两种。
▪ 骨肉瘤好发年龄为骨骼发育旺盛时期（儿童及青少 年，绝大多数10-25岁，<10岁很少，>40岁多继发。 男女之比为1.4：1。
▪ 好发于股骨下端、胫骨上端与肱骨上端（生长活跃 的干骺端）。
家族史：父已故，右腿膝关节炎三十余年，母体健， 兄弟姐妹及其他家属均体健，否认糖尿病家族史，否 认血友病家族史，否认高血压家族史，否认肥胖家族 史，否认肿瘤家族病史。
专科检查：T：37℃，P:70次/分，BP：108/69mmHg， R：20次/分，神志清，精神可，全身浅表淋巴结未及 明显肿大，心肺腹查体无殊。双下肢未见畸形。右侧 大腿下段明显肿大，可触及一宽约8cm环状皮下包块， 边界欠清，质硬，活动度差，局部皮温高，表面皮肤 无破溃，右下肢活动受限，屈曲90度，左侧无殊，双 下肢感觉正常，肌力Ⅴ级，肌张力不高，NS（－）。
骨伤科骨肉瘤诊疗规程作业指导书
骨伤科骨肉瘤诊疗规程作业指导书
1 目的：规范骨肉瘤的诊断方法和治疗措施。
达到改善或消除症状和体征，提高早诊率、治愈率和五年生存率，改善生存质量的治疗效果。
2 范围：临床确诊为骨肉瘤，可应用本诊疗规程。
3 职责
3.1由副主任医师及其以上的专科医生负责手术。
3.2由肿瘤科、放疗科协助化疗和放疗。
4 诊断规程
4.1 诊断
4.1.1 多为10-25岁的青少年，男性多于女性。
好发部位为长管状骨干骺端。
尤以股骨下端及胫骨上端最为多见，其次为肱骨上端。
4.1.2早期出现局部疼痛，日渐加重，夜间尤甚。
发。
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肢体骨肉瘤临床路径
（2016年版）
一、肢体骨肉瘤临床路径标准
（一）适用对象。
第一诊断为肢体骨肉瘤（ICD-10:C40 ）。
（二）诊断依据。
根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，孝平，人民卫生，2005年），《骨与软组织肿瘤学》（徐万鹏，人民卫生，2008年）。
1.病史：局部疼痛和/或软组织肿块。
2.体征：可有患处皮温升高、浅静脉怒、压痛、包块，有的出现相邻关节活动受限。
3.X线片：肢体骨破坏、边界不清、溶骨或有成骨，常有软组织包块，可见Codman三角、日光射线征，有的出现病理性骨折。
4.CT和MRI：清晰显示骨皮质破坏情况和髓腔肿瘤浸润围，胸部CT早期发现有无肺转移。
5.ECT（全身骨扫描）：病灶处核素异常浓聚，同时排除多发骨肉瘤的可能。
6.实验室检查：可有血清碱性磷酸酶（AKP）和乳酸脱氢
酶（LDH）升高。
7.病理检查可明确诊断。
（三）治疗方案的选择。
根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，孝平，人民卫生，2005年），《骨与软组织肿瘤学》（徐万鹏，人民卫生，2008年）。
1.手术：应该行肿瘤广泛切除术。
包括保肢和截肢。
2.化疗：常用药物有顺铂、阿霉素、异环磷酰胺、大剂量甲氨蝶呤。
（四）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合肢体骨肉瘤疾病编码（ICD-10:C40）。
2. 应该排除多发骨肉瘤和有肺转移的骨肉瘤。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规；
（2）肝功能、肾功能、电解质、血型、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）心电图
（4）局部X线片、增强CT或MRI。
（5）胸部X线片或胸部CT、ECT。
（6）穿刺活检。
（六）治疗方案与药物选择。
１.新辅助化疗（术前化疗）：采用单药序贯治疗，每２～３周为一个周期，共４个周期。
常用药物及剂量:①顺铂100mg/m2;②阿霉素30mg/ｍ２(连续3天);③异环磷酰胺3g/ｍ２（连续5天）;④大剂量甲氨蝶呤8～12g/ｍ２。
２.手术：应该行广泛切除术。
手术方式：⑴截肢；⑵保肢。
保肢的条件：①IIA期肿瘤。
②术前化疗有效的IIB期肿瘤。
③下肢重要血管神经未受侵。
④软组织条件好，术后可良好覆盖假体。
⑤预计保留肢体功能优于义肢。
保肢的常用方法有：①人工假体置换。
②肿瘤骨灭活再植。
３.术后辅助化疗：药物及剂量同新辅助化疗，共12个周期。
（七）出院标准。
1.手术后伤口愈合。
2.化疗完成，化疗间歇期。
（八）标准住院日：
1.手术21天。
2.化疗3-5天。
二、临床路径表单
包括：初次入院活检表单、化疗表单、截肢表单和人工关节置换表单。
1.肢体骨肉瘤初次入院活组织检查临床路径表单
适用对象：第一诊断为肢体骨肉瘤（ICD-10:C40 ）
患者：性别：年龄：门诊号：住院号
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7 天
2.肢体骨肉瘤化疗临床路径表单
适用对象：第一诊断为肢体骨肉瘤（ICD-10:C40 ）患者：性别：年龄：门诊号：住院号：
3.肢体骨肉瘤截肢术临床路径表单
适用对象：第一诊断为骨肢体肉瘤（ICD-10:C40 ）患者：性别：年龄：门诊号：住院号：
4.肢体骨肉瘤人工关节置换术临床路径表单
适用对象：第一诊断为肢体骨肉瘤（ICD-10:C40 ）
患者：性别：年龄：门诊号：住院号：。