肢体骨肉瘤临床路径
(骨病)肢体骨肉瘤临床路径护理明细
□入院护理评估
可选
□入院宣教（病房环境、设施、个人财产安全等）
□心理与生活护理
术前准备（住院2-3天）
□术前宣教、备皮、交代术晨禁食水等
可选
□手术前心理护理
□指导功能锻炼
手术日（住院4天）
□专科护理评估
可选
□观察并记录引流液情况
□处理医嘱并观察用药反应
□术后宣教
□手术后心理与生活护理
术后第1-3日（住院5-9天）
□观察患者病情变化及专科护理评估
可选
□手术后心理与生活护理
□指导并监督患者康复锻炼
□观察并记录引流液情况（必要时）
术后第4-7
（住院10-15天）
□观察患者病情及专科护理评估
可选
□指导并监督患者康复锻炼
□其它
出院日（第16-20天）
□协助患者办理出院手续
可选
□出院宣教
肢体骨肉瘤保肢术临床路径
肢体骨肉瘤保肢术临床路径（2016年版）一、肢体骨肉瘤保肢术临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为肢体骨肉瘤，且拟行保肢术。
（二）诊断依据。
根据《NCCN骨肿瘤指南（2015）》及中国临床肿瘤学会（CSCO）骨肉瘤专家委员会，中国抗癌协会肉瘤专业委员会《经典型骨肉瘤临床诊疗专家共识》（2012）等。
1.症状：疼痛，局部肿胀。
2.体征：可有患处皮温升高、浅静脉怒张、压痛、包块，有些出现关节活动受限。
3.X线片：骨质破坏，骨膜反应，不规则新生骨。
4.CT和MRI：可清晰显示骨皮质破坏情况和髓腔内肿瘤浸润范围。
5.ECT（全身骨扫描）：病变部位核素异常浓聚。
6.穿刺活检病理确诊。
7.实验室检查：可以有碱性磷酸酶（ALP）和乳酸脱氢酶（LDH）的升高。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合肢体骨肉瘤。
2.具有保肢手术指征。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）临床路径标准住院为10-14日。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目（1）发病部位X线检查，发病部位CT平扫+强化，发病部位MRI平扫+增强，胸部CT平扫，ECT（全身骨扫描），碱性磷酸酶及乳酸脱氢酶；（2）病理检查，必要时行免疫组化（骨组织脱钙及免疫组化检查，可延长临床路径住院时间）；（3）心电图；（4）血常规、尿常规，血型，凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；2.根据患者病情进行的检查项目根据患者病情，行必要时行心、肺功能检查、血气分析、PET-CT检查、血管造影、血管超声等检查。
（六）选择保肢术方案。
根据《NCCN骨肿瘤指南（2015）》及中国临床肿瘤学会（CSCO）骨肉瘤专家委员会，中国抗癌协会肉瘤专业委员会《经典型骨肉瘤临床诊疗专家共识》（2012）等指南，结合病人分期、分型、疾病阶段、患者要求等决定手术方案，如定制或组配假体置换、异体骨移植、瘤骨灭活回植等。
21种大病临床路径目录及分工
支气管肺癌（介入治疗）
肝胆管细胞癌化（化疗）
肝门胆管癌（手术治疗） 原发性肝癌经皮肝动脉化疗栓塞 术（TACE） 原发性肝癌临床路径（肝癌切除 术） 原发性肝细胞癌（手术治疗）
宫颈癌姑息（化疗）
宫颈癌（手术治疗） 急性ST段抬高心肌梗死（静脉溶 栓/PCI） 急性非ST段抬高性心肌梗死（介 入治疗） 结肠癌（化疗） 结肠癌根治切除手术（手术治 疗） 食管癌（化疗）（2012版）
C18），行结肠癌根治切除手术 第一诊断为食管鳞癌（ICD-10：
C15/D00.1），需行新辅助、术后 第一诊断为食管癌（ICD-10：
C15.9）术后化疗的患者。需术前
责任科室
科室负责 人
协助科室
工作任务
制定期限
医务科 1、制定新 第一阶段：
护理部 病种临床路 2018年12月
质控科 径表单（医 26日-2018
（ICD-10：C34/D02.2）： 1.第一诊断为原发性肺癌（ICD-
10：C34/D02.2）。 第一诊断为原发性支气管肺癌
（ICD–10：C34/D02.2） 第一诊断为支气管肺癌（ICD-
10：C34/D02.2） 第一诊断为原发性支气管肺癌
（ICD-10：C34/D02.2）： 第一诊断为肝胆管细胞癌（ICD-
肢体骨肉瘤初次入院活组织检查
第一诊断为肢体骨肉瘤（ICD10:C40 ）。
10 骨肉瘤
骨肉截肢术
第一诊断为肢体骨肉瘤（ICD10:C40 ）。
骨肉瘤化疗
第一诊断为肢体骨肉瘤（ICD10:C40 ）。
11 尿道下裂
尿道下裂（手术治疗）
第一诊断为尿道下裂（ICD-10： Q54）；全麻下行阴茎矫直术+尿
骨肉瘤(osteosarcoma)
2.瘤骨：位于骨干髓腔、松质骨、骨破坏区 和软组织肿块内，是X线诊断的最重要根据， 特别是出现于软组织内者。 肿瘤骨有3种主要形态：①象牙质样瘤骨， 密度最高，边界较清楚，多见于髓腔内或 肿瘤的中心，为分化较成熟的瘤骨；②棉 絮状瘤骨，密度略低，边界模糊，如棉絮 样，是分化较差的瘤骨；③针状瘤骨，自 基底向外、垂直于骨皮质生长，可呈针状、 放射状、毛刺状、胡须状或曲卷交叉状。
骨肉瘤（osteosarcoma）
亦称为成骨肉瘤（osteogenicsarcoma）或 骨生肉瘤，是一种最常见的骨原发恶性肿 瘤。骨肉瘤恶性程度高，发展快，多早期 发生肺转移
病 理
骨肉瘤好发于长骨干骺端，少数起源 于骨干部向周围扩展，常经骨皮质的哈佛 氏系统达骨膜下方，再侵入周围软组织。 骺板和关节软骨可在一定程度上阻止肿瘤 扩展。干骺骨骺闭合后，骨破坏可直达关 节软骨下方，极少数可破坏关节软骨而侵 入关节内，亦可经关节囊附着处侵入关节 相对的骨骼。
大多数骨肉瘤血供丰富，故常呈紫红色。 生长迅速、体积较大的肿瘤，因血循环不 良，可发生坏死或液化，形成棕色或含有 血性液体的囊腔，成骨组织极少。
骨肉瘤的组织学分型复杂多样。除根据瘤 骨多少分为成骨型、溶骨型和混合型外， 也可依照肿瘤性骨样组织、肿瘤性软骨组 织、肉瘤样纤维组织和血腔的有无及多少 分为5型：
肿瘤大体形态因瘤性成骨细胞的多寡、分化程 度及瘤体内有无出血、坏死而不同。 分化成熟、成骨显着者，肿瘤骨多呈浅黄 色，质硬如象牙，称为成骨型骨肉瘤； 成骨少者，分化较原始，瘤骨稀少，宛 如肉芽，易出血，质地软，其中仅掺杂以少量 砂砾样骨板，呈灰白色，称为溶骨型骨肉瘤。 介于上述两型之间者，为混合型骨肉瘤。
骨肉瘤切除手术临床路径表单(2011年版)
骨肉瘤切除手术临床路径表单（2011年版）概述本文档是针对骨肉瘤切除手术的临床路径表单，制定于2011年，旨在指导医务人员在手术过程中的关键步骤和注意事项。
操作步骤1. 患者准备- 完善病历记录和相关检测结果，确认手术适应症。
- 提供必要的术前准备说明，包括禁食禁饮等。
- 确保患者签署知情同意书。
2. 术前准备- 配置手术所需器械、设备和药品。
- 进行术前标记，确定手术切口位置。
- 准备术前抗生素和其他必要的药物。
3. 麻醉- 由麻醉科医生负责评估患者的麻醉方法和麻醉风险。
- 根据麻醉方案进行合理的麻醉操作。
4. 切除手术- 按照手术预定方案进行皮肤切口。
- 完善切口扩展，并逐层解剖。
- 移除骨肉瘤组织，确保彻底切除。
- 根据需要进行相关组织或骨骼修复。
5. 术后处理- 警惕术后出血、感染等并发症，并及时处理。
- 配置术后所需的引流管、拆线器等器械。
- 根据患者病情，制定个体化的术后护理计划。
6. 术后随访- 定期进行术后随访，评估患者康复情况。
- 监测患者骨肉瘤复发和转移的风险。
注意事项- 手术过程中应遵循无菌操作原则，减少感染风险。
- 术前准备和麻醉方案应根据患者的具体情况做出调整。
- 手术过程中应密切监测患者的生命体征，及时处理出现的异常情况。
- 术后护理应包括伤口处理、药物治疗、康复训练等方面。
- 术后随访应重点关注患者的病情变化和康复效果。
请注意，本文档内容仅供参考，请在具体实施过程中结合医生的指导进行操作，并根据最新的临床指南进行相应调整。
肢体血管瘤临床路径
（四）标准住院日为不超过 15 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10：D18.006 肢体血管瘤疾病 编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。 3.血管瘤侵及周围深部组织和/或面积较大无法手术切 除者不进入本路径。 （六）术前准备不超过 3 天。 1.必须检查的项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、血凝、 血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸片、心电图、肢体 DR 片、磁共振平扫加增强。 2.根据患者病情选择：血同型半胱氨酸、叶酸、维生素 B12、叶酸药物基因、心脏彩超、肝胆胰脾彩超、肢体 CTA、 肢体动静脉造影、肺功能检查等。 （七）选择用药。 抗菌药物：根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年 版）》（国卫办医发〔2015〕43 号）执行，并结合患者的病 情决定抗菌药物的选择，可选用革兰氏阳性菌敏感的抗菌药
肢体血管瘤临床路径
一、肢体血管瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肢体血管瘤（ICD-10：D18.006） 行手术治疗 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 1.明显的临床症状：肢体局部肿胀、发热、疼痛、等。 2.典型体征：局部包块、局部压痛阳性、静脉石形成、 破溃等。 3.排除面积较大无法手术切除的血管瘤及肢体其他性 质肿物。 4.磁共振平扫加增强检查明确。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社）。 1.手术：血管瘤切除术，硬化剂治疗，电化学治疗等。 2.手术方式：血管瘤完整切除及部分切除，硬化剂或电 化学闭合。
47 外科 股肿病(下肢深静脉血栓形成)慢性期中医临床路径(2017年版)
股肿病（下肢深静脉血栓形成）慢性期中医临床路径（2017年版）路径说明：本路径适合于西医诊断为下肢深静脉血栓形成的慢性期患者。
一、股肿病（下肢深静脉血栓形成）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断:第一诊断为股肿病(TCD编码: BWC220)。
西医诊断:第一诊断为下肢深静脉血栓形成慢性期(ICD10编码: I80.205)。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.2-94）。
（2）西医诊断标准：参照中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会1995年发布的《下肢深静脉血栓形成诊断标准》。
2.分期诊断（1）急性期：发病4周以内（2）慢性期：发病4周至3个月3.证候诊断参照国家中医药管理局印发的“股肿病(下肢深静脉血栓形成)中医诊疗方案(2017年版)”。
股肿病（下肢深静脉血栓形成）慢性期临床常见证候：血瘀湿阻证气虚湿阻证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局印发的“股肿病(下肢深静脉血栓形成)中医诊疗方案(2017年版)”。
1.诊断明确，第一诊断为股肿病（下肢深静脉血栓形成）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准治疗时间≤24天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合股肿病（下肢深静脉血栓形成）的住院患者。
2.疾病分期属于慢性期。
3.患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目1.必需的检查项目凝血功能、D-二聚体、血常规；下肢静脉彩超；肝肾功能、电解质、血脂、血糖、尿常规、粪便常规及潜血试验；心电图、胸片；传染性疾病筛查。
2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如下肢静脉顺行性造影、B超（肝、胆、脾、胰、肾等）、腹部CT和MRI、血清超敏C反应蛋白、血沉、血清肿瘤标记物、血清免疫学指标检查等。
手部肿块临床路径及表单
手部肿块临床路径一、手部肿块临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断手部肿块（ICD-10:R22.351上肢的局部肿胀、肿块和肿物）行肿块切除术（二）诊断依据。
根据《手外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。
1病史：无特殊病史。
2 .体格检查：患肢手、腕、前臂局部可触及大小不等肿物，可伴有有疼痛、酸胀，活动受限，等。
3 .辅助检查：彩色多普勒检查，必要时磁共振检查。
（≡）选择治疗方案的依据。
根据《手外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。
1 .全身状况允许手术。
2 .一般囊肿如无明显痛苦可不予处理或者保守治疗，如肿物影响患肢功能可行手术治疗；性质明确无需进一步放化疗治疗的的良性肿物。
3 .经济水平耐可，可接受手术。
（四）标准住院日为W12天。
（五）进入路径标准。
1第一诊断必须符合ICD-10:R22.351上肢的局部肿胀、肿块和肿物疾病编码。
2,般囊肿如无明显痛苦可不予处理或者保守治疗，如肿物影响患肢功能可行手术治疗：性质明确无需进一步放化疗治疗的的良性肿物。
4 .除外骨性肿物或者转移性肿瘤，已明确的恶性肿瘤。
5 .当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）W5天。
1必需的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规+粪常规;（2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）：（3）胸部X线平片、心电图；（4）B超,必要时MR12.根据患者病情可选择的检查项目：局部X-ray,CT检查、肌电图、血气分析、肺功能检查、超声心动图等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1 .按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发（2004）285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
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肢体骨肉瘤临床路径
一、肢体骨肉瘤临床路径标准
（一）适用对象。
第一诊断为肢体骨肉瘤（ICD-10:C40 ）。
（二）诊断依据。
根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，陈孝平，人民卫生出版社，2005年），《骨与软组织肿瘤学》（徐万鹏，人民卫生出版社，2008年）。
1.病史：局部疼痛和/或软组织肿块。
2.体征：可有患处皮温升高、浅静脉怒张、压痛、包块，有的出现相邻关节活动受限。
3.X线片：肢体骨破坏、边界不清、溶骨或有成骨，常有软组织包块，可见Codman三角、日光射线征，有的出现病理性骨折。
4.CT和MRI：清晰显示骨皮质破坏情况和髓腔内肿瘤浸润范围，胸部CT早期发现有无肺转移。
5.ECT（全身骨扫描）：病灶处核素异常浓聚，同时排除多发骨肉瘤的可能。
6.实验室检查：可有血清碱性磷酸酶（AKP）和乳酸脱氢酶（LDH）升高。
7.病理检查可明确诊断。
（三）治疗方案的选择。
根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，陈孝平，人民卫生出版社，2005年），《骨与软组织肿瘤学》（徐万鹏，人民卫生出版社，2008年）。
1.手术：应该行肿瘤广泛切除术。
包括保肢和截肢。
2.化疗：常用药物有顺铂、阿霉素、异环磷酰胺、大剂量甲氨蝶呤。
（四）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合肢体骨肉瘤疾病编码（ICD-10:C40）。
2. 应该排除多发骨肉瘤和有肺转移的骨肉瘤。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规；
（2）肝功能、肾功能、电解质、血型、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）心电图
（4）局部X线片、增强CT或MRI。
（5）胸部X线片或胸部CT、ECT。
（6）穿刺活检。
（六）治疗方案与药物选择。
１.新辅助化疗（术前化疗）：采用单药序贯治疗，每２～３周为一个周期，共４个周期。
常用药物及剂量:①顺铂100mg/m2;②阿霉素30mg/ｍ２(连续3天);③异环磷酰胺3g/ｍ２（连续5天）;④大剂量甲氨蝶呤8～12g/ｍ２。
２.手术：应该行广泛切除术。
手术方式：⑴截肢；⑵保肢。
保肢的条件：①IIA期肿瘤。
②术前化疗有效的IIB期肿瘤。
③下肢重要血管神经未受侵。
④软组织条件好，术后可良好覆盖假体。
⑤预计保留肢体功能优于义肢。
保肢的常用方法有：①人工假体置换。
②肿瘤骨灭活再植。
３.术后辅助化疗：药物及剂量同新辅助化疗，共12个周期。
（七）出院标准。
1.手术后伤口愈合。
2.化疗完成，化疗间歇期。
（八）标准住院日：
1.手术21天。
2.化疗3-5天。
二、临床路径表单
包括：初次入院活检表单、化疗表单、截肢表单和人工关节置换表单。
1.肢体骨肉瘤初次入院活组织检查临床路径表单
适用对象：第一诊断为肢体骨肉瘤（ICD-10:C40 ）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7 天
2.肢体骨肉瘤化疗临床路径表单
适用对象：第一诊断为肢体骨肉瘤（ICD-10:C40 ）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤7 天
3.肢体骨肉瘤截肢术临床路径表单
适用对象：第一诊断为骨肢体肉瘤（ICD-10:C40 ）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：14 天
4.肢体骨肉瘤人工关节置换术临床路径表单
适用对象：第一诊断为肢体骨肉瘤（ICD-10:C40 ）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：18 天。