髌骨骨折的分型及治疗方法的选择
髌骨骨折，掌握这篇，处理更流畅！
髌骨骨折，掌握这篇，处理更流畅！髌骨骨折占所有骨折的1%。
髌骨骨折治疗不当或非常复杂的骨折的后果可能会致残，可能会导致僵硬、伸展丧失或髌股骨关节炎。
本文将介绍髌骨解剖与生物力学、骨折损伤机制、临床和影像学表现、分型、治疗选择和并发症。
1.解剖生物力学髌骨直径30~55mm，厚度19~26mm。
其包括骨性结构和关节软骨，软骨的厚度4~7mm。
髌骨横向稳定性由内侧和外侧支持带提供。
内侧是内侧髌股韧带，它插入髌骨内缘的上2/3和半月板髌韧带，它连接到其下1/3。
内侧支持结构主要分为三层，第一层即筋膜层，缝匠肌止于此筋膜网络，而在远端止点并无明显的止点；第二层为内侧副韧带浅层，起自于内收肌结节前方约2cm处，宽大的纤维束垂直向远端走行，止于胫骨内侧，其止点位于胫骨关节面下约4.5cm的鹅足止点后方；第三层为膝关节囊层，为内侧副韧带浅层深处。
外侧支持带也分为三层，表层与髂胫束相融合，第二层是髂胫束和髌骨之间的纤维束，这层纤维束从髂胫束的深层延伸到髌骨的中外侧，深层结构包括外侧髌股韧带和外侧髌半月板韧带与关节囊相融合难以与关节囊向分离，而且这两者在人体膝关节的出现率并不是100%。
从侧面看，髌骨外支持带与髌骨外缘的上半部分相连，半月板髌韧带与下半部分相连。
图1 髌内侧解剖结构 图2 髌外侧解剖结构髌骨作为膝关节伸肌系统一部分，它有下列作用：①杠杆作用：增加伸肌系统的力臂，特别是髌腱的瞬时力臂增加显著；②定滑轮作用：连接股四头肌和胫骨粗隆，传递肌力；③保护股骨远端。
2.骨折损伤机制髌骨骨折可由两种不同的机制引起，这两种机制将决定骨折的类型：【直接暴力】最常见的是直接撞击弯曲膝盖的前侧。
冲击可能发生在低能量（坠落）或高能量（摩托车类道路事故、仪表板损伤）时。
直接持续的高能量创伤导致粉碎性骨折，通常与髌骨压入股骨髁引起的骨软骨损伤有关。
股四头肌的二次收缩会导致二次位移。
【间接暴力】少数情况下，它是由膝关节强迫屈曲以对抗股四头肌的最大收缩而引起的间接离心收缩，从而导致伸肌机制中断。
髌骨骨折的诊断与治疗
髌骨骨折的诊断与治疗
1.临床表现及诊断：多发生于青壮年。
受伤后，膝关节前方肿胀、瘀斑、膝关节不能活动。
检查可发现髌骨前方压痛，受伤早期可扪及骨折分离出现的凹陷，积压髌骨时疼痛加重。
由于关节内积血，可出现浮髌试验阳性。
X线片可明确骨折的部位、类型及移位程度，是选择治疗方法的重要依据。
2.治疗：无移位的髌骨骨折采用非手术方法治疗，早期冷敷，加压包扎，减少局部出血。
保持膝关节伸直位，用石膏托或下肢支架固定4～6周，即可开始股四头肌等长收缩。
6周后开始膝关节主动屈伸活动训练。
有移位的横行骨折，如果移位在0.5cm以内，可采用非手术方法治疗，超过0.5cm应行手术治疗，采用切开复位张力带钢丝内固定，或钢丝捆扎固定。
髌骨的粉碎骨折，应行手术恢复关节面的平滑性，复位后，用钢丝环绕捆扎固定。
严重粉碎骨折，无法恢复关节面的完整性，可摘除髌骨。
髌骨骨折手术方案
髌骨骨折手术方案引言髌骨骨折是指髌骨表面的骨折，通常由于剧烈的外力作用或直接暴力引起。
髌骨作为膝盖的一部分，对于膝关节的稳定性至关重要。
因此，髌骨骨折的治疗是非常重要的，其中手术治疗是常用的一种方法。
本文将介绍髌骨骨折手术方案及相关注意事项。
手术适应症髌骨骨折的手术适应症一般包括以下情况： - 髌骨骨折导致关节稳定性严重受损，如出现髌骨不稳定、脱位等症状； - 髌骨骨折伴有重要关节软骨损伤，如伴随半月板损伤、关节内软骨撕裂等情况。
手术前准备在进行髌骨骨折手术前，需进行一系列的准备工作，包括： 1. 全面评估髌骨骨折类型、骨折稳定性和关节损伤情况，确定手术方案； 2. 完善患者的手术相关检查，包括血液检查、心电图、胸部X线等； 3. 术前进行皮肤消毒，确保手术部位的清洁； 4. 准备手术所需的器械和设备，确保手术顺利进行。
手术步骤1. 麻醉通常选择全麻或局部麻醉进行手术，具体根据患者的具体情况和医生的决策进行选择。
2. 切口根据髌骨骨折的位置和类型，选择适当的切口位置。
常用的切口包括正中切口、外侧切口和内侧切口。
3. 骨折复位通过切口暴露骨折端，采用适当的手法进行骨折复位。
复位时需注意保护周围的血管、神经等重要结构，避免进一步的损伤。
4. 固定选择适当的内固定方法进行髌骨的固定。
常用的内固定方法有钢板与螺钉固定、电钻远排钻固定、内固定器材等。
5. 伤口处理和缝合完成髌骨骨折的固定后，对伤口进行处理和缝合。
确保伤口整洁，并进行适当的引流操作。
6. 后续处理手术结束后，对患者进行必要的后续处理，包括： - 给予患者相应的止痛药物和抗生素，预防感染和控制疼痛； - 观察患者的术后恢复情况，如有异常及时处理；- 制定患者的康复计划，帮助患者恢复功能并减少并发症的发生。
术后护理与并发症术后护理是髌骨骨折手术后重要的一环，要求患者在医生的指导下进行适当的护理： - 保持手术部位的清洁，定期更换敷料； - 应避免剧烈运动和过度活动，遵守医生的康复指导； - 定期复查，观察骨折愈合情况和手术效果。
髌骨骨折的名词解释
髌骨骨折的名词解释髌骨（patella）是人体骨骼中的一个关键部分，也被称为脆弱的“负责人”。
位于膝盖前方，具有保护性功能。
它连接股骨和腿骨之间的关节，并通过肌肉和韧带使膝盖关节能够正常运动。
然而，有时候，髌骨可能会遭受骨折。
髌骨骨折是指髌骨在外力作用下发生断裂或破裂。
髌骨骨折通常是因为发生了剧烈的外伤，例如摔倒、运动伤害或事故造成的直接撞击。
此外，一些骨质疾病（如骨质疏松症）或反复过度使用膝盖关节也可能导致髌骨骨折。
无论是何种原因，髌骨骨折都会导致剧烈的疼痛、关节肿胀和功能障碍，严重的情况下甚至可能破坏关节的稳定性。
髌骨骨折可分为三种类型：横向骨折、纵向骨折和粉碎性骨折。
横向骨折是最常见的类型，髌骨从一侧骨折到另一侧。
纵向骨折是髌骨分为两个或多个部分，延伸到远端或基底部。
粉碎性骨折是髌骨碎裂成多个小块，可能伴随其他软组织损伤。
对于髌骨骨折的治疗方法取决于骨折的类型、程度和个体情况。
对于一些轻微的骨折，非手术治疗可能足够。
这包括休息、冰敷、压迫和抬高（RICE原则）以减轻疼痛和肿胀，并通过物理治疗帮助恢复正常运动。
然而，在一些严重的骨折情况下，手术可能是必要的。
手术治疗髌骨骨折可以采用不同的方法。
常见的手术方法包括髌骨复位和内固定。
髌骨复位是通过外科手术将骨折的髌骨片部或碎片重新定位并固定。
内固定则是使用金属板、钉子或螺钉将骨折的髌骨片部固定在一起，以促进骨折的愈合。
手术后，患者需要进行康复训练，以恢复膝盖关节的功能。
髌骨骨折的康复过程可以是漫长而复杂的，需要患者的耐心和坚持。
康复训练的主要目标是恢复膝关节的稳定性、恢复肌肉力量和灵活性，并减轻疼痛和肿胀。
物理治疗师通常会设计个性化的康复计划，包括热敷、冷敷、运动疗法、按摩和其他物理疗法。
在髌骨骨折康复期间，患者需要遵循医生和物理治疗师的指导，并避免过度使用膝盖关节。
此外，合理的营养和饮食也对骨折的康复至关重要，包括充足的蛋白质、维生素D和钙摄入。
髌骨骨折
髌骨骨折临床路径（2011年版）一、髌骨骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为闭合性髌骨骨折（ICD-10：S82.001）行髌骨骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.56/79.1901/ 79.3901/）。
（二）诊断依据。
根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。
1.病史：外伤史。
2.体格检查：患膝肿胀、疼痛、活动受限。
3.辅助检查：X线检查发现髌骨骨折。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。
1.年龄在16岁以上。
2.伤前生活质量及活动水平。
3.全身状况允许手术。
4.首选克氏针张力带固定，也可根据具体情况选择其他治疗方式。
（四）标准住院日为≤16天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：S82.001髌骨骨折疾病编码。
2.外伤引起的单纯性、新鲜髌骨骨折。
3.除外病理性骨折。
4.除外合并其他部位的骨折和损伤。
5.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）0-7天。
1.必须的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规+镜检；（2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（3）胸部X线平片、心电图；（4）骨科X线检查。
2. 根据患者病情可选择的检查项目：CT、下肢血管超声、血气分析、肺功能检查、超声心动图等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。
2.预防性用药时间为术前30分钟；手术超时3小时加用一次；术中出血量大于1500ml时加用一次。
3.术后3天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。
髌骨骨折的分型及内固定治疗进展
屈 曲膝 关节 时置 于 髌 骨 背侧 也 即张 力 侧 的 钢 丝 可 以 将骨折 局部 的张力 转化 为骨 折块 之 间 的压力 ， 有 助 于
暴力损伤所致 ， 多见于青壮年患者 Ｊ 。无移位 的髌骨
骨折 多采 用非 手术 方法治 疗 ， 有 移 位 的多 采用 内固定
促进骨折愈合。杨军等¨ 。 。 采用经皮闭合复位 Ｐ ｙ ｒ ｆ ｏ ｒ ｄ
２ ． １ 单纯钢丝固定 即单纯采用钢丝环绕髌骨周缘 缝合 固定 ， 具有操作简单等优点。Ｍ ａ ｔ ｓ ｕ ｏ 等 采用经
皮 小切 口环 扎缝 合 术 治 疗 直接 暴 力 损 伤 导 致 的髌 骨
骨折 ， 结果发现 Ａ Ｏ ／ Ｏ Ｔ Ａ分 型 为 Ｃ型 者 骨 折 愈 合 良
础上 改 良而 来 ， 固定 范 围及 强 度 均 有 提 高 。傅 悦 渊 等 １ 采 用髌 腱编 织缝合 加 克 氏针 张力 带 技术 治 疗 髌 骨 下极 鸟嘴样 粉 碎 性 骨 折 患 者 ２ ３例 ， 结 果 膝 关 节 功 能 恢复 良好 ， 均未 出现 感 染 、 骨 折 不 愈 合 及 创 伤 性 关 节 炎等 并发 症 。王一 民等 采 用 克 氏针 张 力 带加 环
等手术疗法。本文根据近五年来 国内外相关文献报
道， 对髌 骨骨 折 的分 型及 内固定治疗 进 展综述 如下 。
１ 髌 骨 骨 折 的分 型
目前 ， 髌 骨骨 折 较 为 常用 的分 型 主 要包 括 Ｒ ｏ ｃ ｋ — ｗ ｏ ｏ ｄ分 型 和 Ａ Ｏ ／ Ｏ Ｔ Ａ分 型 。髌 骨 骨 折 的 Ｒ ｏ ｃ ｋ ｗ ｏ ｏ ｄ 分 型 Ｊ ： Ｉ 型， 无移 位 骨 折 ； ｌ Ｉ 型， 横 断 骨折 ； ｍ型 ， 下 部 或下 极骨 折 ； １ ｖ型 ， 无 移 位 的 粉碎 骨折 ； ｖ型 ， 移 位 的粉 碎 骨折 ； ｖ ｉ 型， 垂 直骨 折 ； ｖ ｉ ｉ 型， 骨 软 骨 骨 折 。髌 骨骨折 的 Ａ Ｏ ／ Ｏ Ｔ Ａ分 型 Ｊ ： Ａ型 ， 髌 骨关 节 外 骨 折 ； Ｂ
髌骨骨折处理与康复
髌骨骨折处理与康复髌骨骨折分类横行骨折、纵行骨折、粉碎性骨折与撕脱骨折非移位骨折：关节面小于1到2mm台阶骨折块小于3mm骨折分离移位骨折：损伤机制直接暴力：多因外力直接打击在髌骨上，如撞伤、踢伤等，骨折多为粉碎性，其髌前腱膜及髌两侧腱膜和关节囊多保持完好，亦可为横断型骨折。
间接暴力：多由于股四头肌猛力收缩，所形成的牵拉性损伤，如突然滑倒时，膝关节半屈曲位,股四头肌骤然收缩，牵髌骨向上，髌韧带固定髌骨下部，而造成髌骨骨折。
间接暴力为横行骨折，移位大，髌前筋膜及两侧扩张部撕裂严重。
骨科治疗：对位对线良好1、骨折移位>3mm,合并髌骨支持带撕裂,伸膝装置破裂—需要切开复位2、关节面一致性。
稳定性通过恢复关节面一致性和内固定恢复骨折稳定性康复治疗：以保证骨科治疗为前提ROM恢复ROM,防止伸膝滞后保持韧带灵活性保持股直肌长度，髋膝ROM肌力恢复股四头肌、腘绳肌及两者比例功能目标Expected time of Bone healing and rehabilitation骨折愈合预期：8—12周康复预期：12-15周治疗方式石膏固定或支具固定ORIFPartial/total patellectomy内固定原理骨的偏心负荷原理Special considerations of the fracture二分髌骨：后遗症：可能关节退行性病变，ROM受限，伸膝滞后，长期水肿合并损伤：支持带撕裂负重：可在伸膝制动的情况下full weight bearing步态：制动膝关节，用助行器步行治疗：骨科与康复注意事项1、体格检查：肿胀、疼痛、感染等2、危险因素：骨筋膜间室综合征、静脉血栓3、X-Ray: 内固定松动，骨折块移位4、负重：膝关节伸直制动下可FWB5，关节活动度：aROM6、肌力:7、功能活动:坐立，穿衣，上下楼梯8、步态：好脚上天堂，坏脚下地狱治疗：Open reduction and internal fixation术后-四周1、抬高患肢，踝泵，防止下肢过度肿胀及疼痛2、ROM:疼痛可忍受aROM （推荐0－90度）2、踝关节Isotonic exercises 防止踝关节僵硬及血栓性静脉炎Gluteus sets ，SLR3、可上肢辅助下仰卧位-坐位；在助行器下行走；穿衣，先患侧后健侧；可坐高的厕所4、可上下楼梯。
髌骨骨折分型
髌骨骨折分型
髌骨骨折分型
一、根据骨折是否有移位分型（实用骨科学，第3版）
1.无移位型（约占20%）：髌骨骨折端无移位，可有纵行、横行、斜行、边缘星状及粉碎等多种形态的骨折线出现。
2.移位型（约占80%）
（1）髌骨横行骨折：以髌骨中1/3、髌骨下1/3骨折为多见。
（2）髌骨粉碎性骨折
（3）髌骨下极粉碎性骨折
（4）髌骨上极粉碎性骨折：较少见。
（5）髌骨纵行骨折
二、根据骨折线的方向和骨折机制分型
1.横行骨折包括斜行骨折。
约占所有髌骨骨折的2/3。
为膝关节屈曲位，股四头肌强力收缩所致。
2.粉碎骨折约占所有髌骨骨折的1/3。
主要为直接暴力所致。
3.纵行骨折少见。
骨折线多在外侧，当屈膝位同时有外翻动作时，髌骨被拉向外侧，在股骨外髁上形成支点而造成。
4.撕脱骨折较少见。
多在髌骨下极，不涉及关节面。
三、髌骨骨折改进分型标准
1、无移位骨折：骨质部分或完全骨折，但无移位，形态正常。
轻度移位骨折：骨折端分离移位小于0.5 cm，断端关节面台阶小于0.2 cm。
2、横、斜、纵形骨折：骨折线呈横、斜、纵形状，带关节面骨块为2块，断端分离移位大于等于0.5 cm。
3、一般粉碎性骨折：髌骨粉碎，但带关节面骨块小于等于3块，关节面完整性较好。
4、严重粉碎性骨折：髌骨粉碎，但带关节面骨块大于3块，整体
呈多平面骨折。
5、撕脱(套袖)型骨折：成人表现为上、下极撕脱骨折而儿童表现为套袖型骨折。
6、骨软骨面骨折：髌骨骨软骨面的冠状面骨折，断面可带有软骨下骨。
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髌骨骨折的治疗方法的选择髌骨骨折是临床常见的关节内骨折，占全部骨折损伤的10%[1]。
髌骨是全身最大的籽骨，位于股四头肌腱内。
髌骨为膝关节伸膝装置的中间结构，有着重要的生物力学性能。
髌骨位置表浅，只有皮肤、薄层皮下组织及髌前滑囊在髌骨之上，故髌骨易因直接暴力及间接暴力而损伤。
髌骨骨折的治疗方法繁多，主要有非手术治疗和手术治疗两种，治疗的目的是保留髌骨、骨折解剖复位，重建其伸膝装置、术后早期活动及尽早恢复膝关节功能。
Heppenstall[2]提出的髌骨骨折的治疗原则是：①骨折的复位尽量达到解剖复位；②骨折应用可靠的内固定，直至骨折端愈合；③应重视重建膝关节的连续性；④尽量完全恢复膝关节的生理运动功能。
治疗方法是否合理将直接影响膝关节的功能锻炼，本文通过探讨各种髌骨骨折的治疗方法的优缺点，以供临床参考。
1、髌骨骨折的解剖及生物力学特点髌骨是人体内最大的籽骨，略呈三角形，尖端向下，位于股四头肌腱内，是伸膝装置中的一个重要组件。
髌骨上连股四头肌，下通过髌腱连接于胫骨结节，一部分股四头肌腱膜纤维延续过髌骨表面并与髌腱融合。
髌骨上只有皮肤、很薄的皮下组织和髌前滑囊覆盖，这种解剖特点使髌骨在受到直接暴力打击和摔倒时容易损伤。
髌骨后方是软骨面，与股骨两髁之间软骨面成关节，其中央有一纵嵴与股骨髁滑车的凹陷相适应，并将髌骨后软骨面分为内外两部分，内侧者较厚，外侧部较宽。
其内侧的纵嵴又将内侧部分分为内侧面及内侧偏面。
髌骨的力学作用是机械性地使股四头肌通过髌韧带对胫骨施加作用力,以改变其作用方向[3]。
Kaufer[4]明确指出其生物学机制主要表现在两方面：首先它作为伸膝装置的中间结构，将股四头肌产生的拉力传向髌腱；其次它有效的增加了伸膝装置对于膝关节屈伸轴点的杠杆力臂，从而增大了股四头肌的力矩，加强其机械效益。
髌骨为膝关节提供了伸膝装置的弯矩作用力臂,增大了股四头肌的作用力矩,在膝关节屈曲早期,伸直时髌骨可增加股四头肌力臂30%,到弯曲30°时增加15%[5]。
髌骨随其运动受力亦不相同,当膝关节伸直时,髌骨受到来自股四头肌的轴向拉力和髌腱的反向作用力,受力为张应力，而当膝关节处于屈曲位时,,髌骨关节面与股骨关节接触，髌骨受多个方向力的作用,除了前方的轴向拉力外,还有来自后方与股骨髁相抵的压力,此时受力为压应力，髌骨关节呈三点受力。
三点受力导致髌骨前方产生为张力,同时被股四头肌的收缩而加强。
Carpenter等[6]研究证实,正是屈膝时作用在髌骨上的三向受力进而导致了许多骨折的发生。
2、髌骨骨折的分型AO根据髌骨骨折的部位和是否损伤伸膝装置,将髌骨骨折分为关节外骨折、波及部分关节面骨折,以及波及关节面和伸膝装置骨折3型[7]。
王鹏建等[8]根据骨折块大小、数量进行量化性分型：Ⅰ型:骨折无移位或移位距离<5mm,髌骨关节面移位<2mm,或虽有移位,但骨折位于髌骨下极且未涉及关节面。
Ⅱ型:骨折为2块,呈横形、斜形或纵形,位于髌骨体中部,移位距离≥5mm,髌骨关节面移位≥2mm。
Ⅲ型:粉碎性骨折,移位距离≥5mm,髌骨关节面移位≥2mm。
其中,Ⅲ型又分为ⅢA、ⅢB、ⅢC3个亚型。
ⅢA型:骨折为3块,骨折块≥10mm2ⅢB型:骨折为4块以上,大部分骨折块≥10mm2ⅢC型:骨折块数目多,大部分骨折块<10mm2。
此种分型在临床实际操作中难度较大，准确率不高。
而杨占辉等[9]针对髌骨和髌骨骨折的特点,提出有移位髌骨骨折的术中分型及分型标准,将有移位髌骨骨折分为5型,不包括无移位髌骨骨折且在术中进行骨折分型，此种分型对于需要手术的病人在术前即不能确定合适的治疗方案和充分的术前准备。
刘宝平等[10]认为儿童的套袖型骨折及髌骨骨软骨骨折也应纳入髌骨骨折。
3、髌骨骨折的治疗方法非手术疗法对于无移位的髌骨骨折，骨折移位少，关节面不平整较轻（分离<3－4mm，关节面不平<2mm）以及伸肌支持带损失者，可采取非手术治疗，用长腿石膏托固定于膝伸直位4－6周后行患膝康复功能锻炼。
ShabatS[11]等通过对68例髌骨骨折患者的治疗后研究认为髌骨骨折虽然属于关节内的骨折，但是经过及时的外科治疗，可以取得满意的治疗效果。
BraunW[12]等通过对40例保守治疗的伤后平均月的随访发现80％的患者无膝关节疼痛；90％的患者膝关节功能恢复良好。
徐飞等[13]将手术组和保守组各13例分为横断粉碎型和星状崩裂型两大类,分别采用切开复位张力带内固定加CPM机膝关节功能锻炼,和手法复位自制髌圈加石膏托外固定加中药熏洗,对两大类型髌骨骨折的治疗总治愈率进行比较,手术治疗%显着优于保守治疗%。
保守治疗髌骨骨折有一定临床疗效,但其适应证狭窄，治疗疗程长、并发症多，所以除非患者有严重的骨质疏松，全身情况较差不能耐受手术或手术治疗效果不佳、术后功能要求较低，一般不选择保守治疗。
手术治疗髌骨全切除术主要适用于严重的髌骨粉碎性骨折,软骨广泛破坏,难于将其保留的患者。
髌骨在增强股四头肌肌力方面有着重要作用，髌股关节软骨的适应性使其摩擦系数明显小于股四头肌腱或其他替代物,切除髌骨后必然会减少伸膝力矩,股四头肌肌力需增加30%方能代偿[14]。
髌骨切除后一般将股四头肌肌腱下拉固定于胫骨粗隆或与髌韧带缝合,石膏固定6周。
NordinM[15]等认为原则上应尽量避免髌骨的切除，保存膝关节的完整性。
MullerEJ[16]等指出如果髌骨切除术已是必然的话，那么髌骨的切除术应该在早期完成。
他对21个行髌骨切除术的患者进行随访发现，早期进行的髌骨切除术的患者膝关节评分为71分，而拖迟进行手术的患者膝关节评分只为分，二者有显着性差异。
肖展豪等[17]认为髌骨具有传导并增强股四头肌肌力、伸直膝关节最后10～15°的滑车作用及维护膝关节的稳定、保护股骨髁使其免于直接遭受外伤性打击的作用，应努力修复或重建，不能轻易切除。
而且髌骨全切除者术后易引起股四头肌力弱,活动受限,肌腱直接在股骨滑车软骨上滑动,易造成股骨髁软骨的磨损及股四头肌腱滑脱,甚至发生断裂。
髌骨部分切除后,髌股关节接触而完全错格,使该关节的载荷传导紊乱,易发生晚期的创伤性关节炎。
上述资料表明,对粉碎性髌骨骨折行髌骨切除术应取谨慎态度,尽量保证髌骨的完整性,充分恢复髌骨的功能。
髌骨骨折发生率高，占全身骨折损失的10％，如何恰当、灵活、有效地选择内固定的方法及材料治疗髌骨骨折,迅速促进伤膝功能的恢复,是摆在临床骨科医生面前的一个棘手问题。
内固定方法的选择是否合适,将直接影响髌骨骨折的愈合时间及膝关节的功能恢复。
髌骨骨折的内固定方法繁多，本文对目前常用的几种内固定术式进行综述如下：环形缝扎是多年来固定髌骨骨折的传统方法,常用材料为粗丝线及钢丝，丝线环扎与钢丝环扎力学原理一样,可使骨折块向髌骨中心聚集,对抗髌骨周围的张力,达到复位、固定之目的。
此方法适用于髌骨粉碎骨折或有分离移位的髌骨中段横行骨折,骨折复位后关节面尚光滑完整者。
此方法的缺点是钢丝穿过髌骨周围的软组织,不能取得坚强的固定,故术后必须石膏外固定4～6周后才能进行膝关节活动。
丝线环扎优点是手术简单易行、创伤小、且避免二次手术痛苦,特别适应于严重髌骨粉碎性骨折。
周伟等[18]采用钢丝环扎18例（A组）、AO张力带固定68例（B组）、改良张力带固定24例（C组）治疗髌骨骨折，术后随访4～12个月,三种方式的术后并发症比较有显着性差异(P<，A组并发症发生率%。
B组术后并发症发生率%。
C组未出现并发症。
术后恢复评定依照张春才膝关节疗效评定标准，A 组优良率%;B组优良率%;C组优良率达100%。
叶添文等[19]采用医用钛缆环扎固定髌骨粉碎性骨折，平均随访个月,术后开始伸屈膝关节锻炼时间最早,平均约d,但医疗费用较贵,应用改良的Bostman髌骨骨折临床疗效评分标准评估远期疗效,钛缆环扎固定组优良率为%,明显高于对照组，认为钛缆系统对髌骨粉碎性骨折固定牢靠,具有膝关节锻炼时间早,并发症少等优点。
但此钛缆系统因价格昂贵，在基层推广及普及尚还有一定困难。
张力带是工程学上的原则,指材料弯曲时产生结构内应力的减小,这一原则应用于骨折内固定称张力带固定。
张力带技术最早是由WeberBG推荐应用到骨科领域。
利用钢丝张力带固定时将钢丝置于髌骨张力侧,使之在承受功能状负荷时,由于肌肉等收缩因素,使张力转变为动力,产生断端间轴向加压,不产旋转力,有利于内固定的稳定，允许早期活动。
Pauels首先把张力带钢丝作为一种骨折内固定方法应用于临床。
AO学派[20]对张力带技术进行了改进,被广泛应用到临床，国内胥少汀等又将AO张力带进行了改良，改良AO张力带钢丝固定治疗髌骨骨折术中,有两根克氏针穿过髌骨骨折块,并各有一根钢丝固定,其固定作用强,不会因固定针在髌骨内的位置不对称而失去稳定性。
临床上张力带技术因其固定可靠，经济低廉成为治疗横断型骨折和骨折块较大的粉碎性骨折的首选内固定方式，但此种内固定也有一定的局限性。
在膝关节主动伸直时股四头肌几乎和髌韧带平行，此时作用于髌骨的主要是股四头肌的牵张力，Wu等[21]认为张力带对此种牵张力无效。
临床上在股四头肌收缩时常会造成骨片的移位。
方小飞等[22]通过对402例髌骨骨折治疗认为,张力带无论如何改良均难以克服如克氏针松动、针尾反复刺激皮肤引起疼痛、取内固定较麻烦等不足,且对髌骨粉碎性骨折不易固定。
随着临床上各种技术的进展，越来越多的学者在改良AO张力带的基础又进行了各种各样的改进，拓宽了张力带技术的应用前景。
如：魏杰等[23]将克氏针一端做一个环,环绕的钢丝经过环,收紧结扎后使钢丝和克氏针构成一个锁定结构,可避免克氏针退出、钢丝松脱的现象。
任永康等[24]采用多向张力带治疗髌骨粉碎性骨折，根据骨折类型、骨块多少及大小采用横形或斜形穿针法，,将多块连成大块,纵形粉碎连成横形,较大骨块穿针小骨块嵌压复位,每根针一根钢丝固定。
可靠的固定为膝关节活动创造了条件,关节早期活动为粉碎性骨折在磨造中愈合奠定了基础,髌股关节的早期磨造也降低了创伤性关节炎的发生.伍正根等[25]推荐带孔克氏针张力带技术，钢丝从克氏针孔穿过,贴近髌骨缘,使克氏针不能滑动，钢丝也不会脱套。
此外克氏针由于未弯曲，术后也不会因为出现克氏针旋转而导致的相关并发症。
王忠发等[26]采用丝线环扎加张力带固定，此法是在髌骨内、外或上、下两侧垂直、水平或呈梯形钻孔，丝线穿过骨隧道后在髌前腱膜下穿过，其中两根分别打结，另外两根呈“8”字形交叉打结固定。
该术式属于弹性固定，避免了“应力遮挡，骨质疏松”等现象，不干扰影像学检查，不需外固定和二次手术。
但少数重度粉碎性骨折仍需行一段时间的外固定，影响膝关节的早期功能锻炼。