抗感染病例分享
临床药师参与抗感染治疗典型病例分析
临床药师参与抗感染治疗典型病例分析慢性肾衰竭并肺部感染患者，男，80岁，因脊椎压缩性骨折入院治疗。
入院第10天，患者出现畏冷、发热、咳嗽，双肺可闻及哮鸣音及湿性啰音。
t 39.7℃、wbc 17.6×109/l，n 97.5%，先后给予头孢他啶静滴3天，头孢哌酮/舒巴坦静滴4天，双腔静脉置管头孢拉定0.5g封管，效果不佳。
血培养为甲氧西林耐药金葡菌，药敏示：万古霉素、替考拉宁敏感。
临床选择万古霉素0.5g静滴，每12小时/次。
6天后患者仍有发热、咳嗽，体温37.8℃。
临床会诊需要明确：万古霉素能否替换头孢拉定与肝素钠配伍封管，患者可否继续使用万古霉素抗感染。
药师会诊建议：①考虑双腔静脉置管是引起感染的危险因素，根据药敏临床可用替考拉宁0.2g和肝素3ml配伍封管。
②患者慢性肾衰竭合并肺感染，选用替考拉宁相对更安全，其抗菌谱与万古霉素相似，但半衰期比万古霉素长，对肾脏的影响小，其他不良反应也比万古霉素少而轻[1]。
建议停用万古霉素，替考拉宁02g静滴，每12小时/次。
3个剂量后1次/日给药。
3天后患者临床症状有好转，体温在37.3℃波动。
第9天药师查房再次建议：降阶梯使用抗菌药，停止替考拉宁，参考新的检测结果选用哌拉西林他唑巴坦，封管用头孢拉定与肝素钠配伍使用。
用药7天后患者体温正常365℃，肺部啰音吸收，wbc 72×109/l，n 675%。
继续巩固治疗3天后，停止抗菌药物的使用。
药学评价：患者高龄，慢性肾衰竭合并肺部感染。
选用替考拉宁抗感染治疗较万古霉素更加安全有效。
万古霉素对肾功能及听觉功能有损害，肾功能不全者慎用。
替考拉宁的组织穿透力有改善[2]，其对耳肾损害较万古霉素轻[3]。
万古霉素ph 2.4～4.5，肝素ph 6.5。
两者配伍时有白色絮状沉淀。
替考拉宁ph 7.5，其可以与肝素钠配伍封管抗感染治疗。
小结：药师对该病例的监护重点：及时为临床提供药物面的数据，避免配伍禁忌的发生；选用对肾功能影响相对较小的药物；感染控制后实行降阶梯治疗，不仅减少adr 的发生，同时也减轻患者的经济负担。
呼吸道疾病的病例分享与病例分析
呼吸道疾病的病例分享与病例分析Title: 呼吸道疾病的病例分享与病例分析Introduction:呼吸道疾病是指影响人们呼吸器官的一类疾病，包括但不限于感染性疾病、过敏性疾病和气道梗阻等。
本文将分享几个呼吸道疾病的病例，并进行病例分析，以便更好地了解这些疾病的诊断、治疗及预防措施。
病例一：感染性疾病病人A，年龄35岁，主诉咳嗽、流涕和喉咙痛。
经过问诊和检查后，医生得出结论：病人A患有上呼吸道感染。
上呼吸道感染是一种常见的感染性疾病，病因多样，包括病毒和细菌。
病人A的症状包括咳嗽、流涕和喉咙痛，这些都是上呼吸道感染的典型症状。
治疗选择：1. 给予病人A抗病毒药物，以抑制病毒的复制。
2. 鼓励病人A多喝水、休息，并保持良好的卫生习惯。
3. 如病情严重，可酌情使用抗生素。
预防措施：1. 维持良好的个人卫生，勤洗手。
2. 增强免疫力，适度锻炼身体、保持良好的营养。
3. 避免与患有呼吸道感染的人密切接触。
病例二：过敏性疾病病人B，年龄28岁，主诉频繁打喷嚏、鼻子痒和流涕。
经过问诊和检查，医生得出结论：病人B患有过敏性鼻炎。
过敏性鼻炎是一种常见的过敏性疾病，其病因包括花粉、宠物皮屑、霉菌孢子等引发的过敏反应。
治疗选择：1. 给予病人B抗过敏药物，如抗组胺药物，来缓解症状。
2. 如病情较重，可使用局部鼻腔喷雾剂，如激素类药物。
预防措施：1. 避免与过敏源接触，如花粉、宠物等。
2. 保持室内清洁，减少家居尘螨等过敏原的滋生。
3. 增强免疫力，适度锻炼身体、保持良好的营养。
病例三：气道梗阻病人C，年龄42岁，主诉呼吸急促、胸闷和咳嗽。
经过问诊和检查，医生得出结论：病人C患有阻塞性肺疾病（COPD）。
COPD是一种气道梗阻性疾病，主要由吸入有害粉尘引发。
治疗选择：1. 给予病人C吸入性支气管扩张剂，帮助扩张气道，缓解呼吸困难。
2. 避免吸烟和与吸烟者暴露于二手烟。
3. 提供合适的药物治疗，如糖皮质激素。
预防措施：1. 避免吸入有害气体和粉尘。
多学科会诊(MDT)病例分享1例ICU多重耐药菌腹腔感染案例
多学科会诊（MDT）病例分享----1例ICU多重耐药菌腹腔感染案例浙江大学医学院附属第一医院抗感染MDT团队抗感染MDT成员1.病例介绍病史◆患者约1月前出现右上腹不适，伴皮肤巩膜发黄，腹部CT示“胆囊增大并密度增高，胆总管及肝内胆管局部扩张，胆石症考虑。
”◆2015.1.14于外院行“胰十二指肠切除术”，术中病理报告“十二指肠乳头组织腺癌”。
◆基本信息：患者，性别：男性 年龄：75岁 体重：56kg病史◆术后8小时患者出现发热、气急、休克、少尿因呼吸衰竭气管插管后转入ICU治疗◆入ICU后予机械通气、大量液体复苏、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺维持血压，无尿、肌酐375umol/L，行CRRT◆考虑腹腔感染选择哌拉西林/他唑巴坦 3.375g q8h，入院情况◆T:38.0℃ P:108次/分 R:18次/分 BP:117/55mmHg（去甲肾上腺素微泵维持）◆正压通气，氧合指数<150mmHg◆皮肤巩膜中度黄染，腹胀，手术切口未见红肿，肠鸣音未闻及。
◆躯干和双下肢重度凹陷性水肿◆APACHEII评分32，死亡率预测85%入院第2日-检验指标◆PCT: 25.5ng/ml◆CRP：235.1mg/L◆血常规：WBC 12.9 *109/L，N% 93.1%， PLT71*109/L Hb 9.0g/dL◆肝功能：Alb 23.7g/L，ALT 59U/L，AST 72U/L，TB 154μmol/L，DB 124μmol/L；◆肾功能：无尿，Cr 296μmol/L，CRRT治疗◆BNP：>9000pg/mL入院第2日-CT检查结果腹部CT检查：•1、whipple术后改变，腹盆腔大量积液，•2、左侧腹股沟区结节灶，考虑局部静脉瘤样扩张可能•3、胸腹壁皮下水肿肺部CT(入院第2日）入科诊断•1.胆管癌 Whipple术后• 2.腹腔感染(吻合口瘘？）• 3.感染性休克？心力衰竭（高容量）？• 4.急性肾功能衰竭• 5.急性肝功能不全• 6.肺炎 呼吸衰竭入科治疗◆抗感染治疗–亚胺培南/西司他丁针 0.5g q6h –利奈唑胺针 0.6 g q12h◆其他药物治疗：护胃、化痰、退黄、降酶、营养支持等◆机械通气，控制通气◆CRRT肾脏替代治疗入科后处理◆B超引导下行小网膜囊及盆腔穿刺置管引流，引流量少，淡血性，略浑，查淀粉酶正常范围内；◆48小时CRRT液体净负10000ml，血压稳定，去甲肾上腺素逐步减量，机械通气下氧合指数上升至300mmHg。
临床药师参与抗感染治疗典型病例分析
小结 ：通 过临床药师 对此病例 的重点监护 ，可 以及时为 临床医师 提供 药物方面 的信 息 ，避免 了临床医师 因选药 不当、延误治疗情 况的 发生 ；当选用对 中枢 神经影 响相对 较小的药物 、及 时根据肝功 能调整
药物剂量 ，同时也选 用血脑屏 障穿 透力较好 的药物 ，不仅可尽快 减轻
给药 ，万古霉素 应用２ ５ ０ ｍＬ 液体 ，滴人时 间不少于 １ ０ ０ ｍ ｉ ｎ 。 ②考虑导
患者的经济负担也大有益处。 ２氟喹诺酮类药物的应用
患 者 女 性 ，５ ６ 岁 ，体 质 量 ６ ｌ ｋ ｇ ，急 性 腹膜 炎 。入 院 检查 ：Ｔ ３ ８ ． ３ ℃、ＷＢ Ｃ １ ２ ． １ ×１ ０ ／ Ｌ， Ｎ ８ ７ ３ ％ 。尿 、粪便常规正常 ，既往病史 为糖 尿病 肾病 ，２ 年前行 “ 膀胱 造瘘术 ” 。患者 入院后 给予左氧 氟沙 星０ ． ３ ｇ ｂ ｉ ｄ 静滴３ ｄ ，治疗效果不佳 。 药师查房 建议 ：调整左 氧氟沙 星０ ． ６ ｇ ，ｉ ｖ ｄ ，ｑ ｄ ，用药 第３ 天 ，患 者体 温开始 下 降。治疗 第６ 天 ，患者 临床症 状 明显好转 ，Ｔ ３ ６ ． ７ ℃，
临床药师参与抗感染治疗典型病例分析
曲 莉
（ 吉林市第二人 民医院，吉林 吉林 １ ３ ２ ０ ０ ２ ）
【 关键 词 】 临床 药 师 ；抗 感 染 ；病 例分析 中 图分类 号 ：Ｒ ９ ５ 文 献标 识码 ：Ｂ 文章 编号 ：１ ６ ７ １ — ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ３ ）０ ３ — ０ ２ ７ ９ — ０ ２
国匣
曩疆同
２ ０ １ ３年 １ 月第 １ １ 卷 第 ３期
科 大学 学 报， ２ ０ １ １ ， ３ １ （ １ ） ： １ ７ ５ １ ７ ９ ．
肺部感染疑难病例讨论
肺部感染疑难病例讨论一、病例简介患者，男性，65岁，因“发热、咳嗽、咳痰10天”就诊于我院。
患者10天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴有寒战、咳嗽、咳痰，痰为黄色脓性，量较多。
曾在当地医院就诊，给予抗感染治疗（具体用药不详），症状未见明显缓解。
二、病例分析1. 病史采集（1）现病史：患者发热、咳嗽、咳痰，痰为黄色脓性，伴有寒战，病程较长。
（2）既往史：患者有高血压病史10年，长期服用硝苯地平缓释片；糖尿病病史5年，长期服用二甲双胍；吸烟史40年，每天约20支。
（3）个人史：无特殊。
（4）家族史：无特殊。
2. 体格检查体温：38.5℃，脉搏：110次/分，呼吸：24次/分，血压：160/100mmHg。
神志清楚，精神欠佳。
双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
心率110次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
腹部、神经系统查体无异常。
3. 实验室检查（1）血常规：白细胞计数12.0×10^9/L，中性粒细胞比例80%，血红蛋白120g/L。
（2）炎症标志物：C反应蛋白100mg/L，降钙素原0.5ng/ml。
（3）生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂正常。
（4）病原学检查：痰培养、痰涂片、血培养、尿培养均阴性。
（5）病毒抗体检测：乙型流感病毒、甲型流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒抗体阴性。
4. 影像学检查胸部CT：双肺多发斑片状影，部分实变，边缘模糊，以肺门为中心，呈对称性分布。
三、诊断及诊断依据1. 诊断（1）社区获得性肺炎（重症）（2）高血压病（3）糖尿病2. 诊断依据（1）患者发热、咳嗽、咳痰，痰为黄色脓性，伴有寒战，病程较长。
（2）胸部CT：双肺多发斑片状影，部分实变，边缘模糊，以肺门为中心，呈对称性分布。
（3）实验室检查：白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高，C反应蛋白升高。
四、治疗经过1. 抗感染治疗：根据患者病情，给予头孢曲松钠联合左氧氟沙星抗感染治疗。
2. 对症治疗：退热、止咳、化痰、营养支持等。
临床药师-病例分析-抗病毒-艾滋病感染
临床药师-病例分析-抗病毒-艾滋病感染
病例概述
这是一位患有艾滋病感染的患者的病例分析。
该患者是一名30岁的男性，最近出现了免疫系统衰弱的症状，如频繁感染和长期发热。
患者状况
患者过去曾因使用共用注射器而被感染艾滋病病毒。
他的CD4细胞计数已经降低至200个/mm³以下，达到了艾滋病病毒感染后免疫系统衰竭的标准。
治疗方案
鉴于患者的病情，我们建议进行抗病毒治疗，以抑制艾滋病病毒在患者体内的复制。
常见的抗病毒药物如下：
1. 西替利嗪（Zidovudine）：作为核苷类逆转录酶抑制剂，可以降低病毒负荷，抑制病毒复制，并增加CD4细胞计数。
每日剂量为300mg，口服。
2. 拉米夫定（Lamivudine）：与西替利嗪可联合使用，可增强抗病毒效果。
每日剂量为150mg，口服。
3. 三鸟西定（Efavirenz）：作为非核苷类逆转录酶抑制剂，可抑制病毒复制。
每日剂量为600mg，口服。
预期效果
通过抗病毒治疗，我们期望患者的病情能得到控制。
抗病毒药物可以减少病毒负荷，提高免疫功能，延缓疾病进展，并改善生活质量。
总结
艾滋病感染是一种严重的免疫系统疾病。
对于免疫系统衰竭的患者，抗病毒治疗是重要的治疗手段。
鉴于患者的病情，我们建议采用西替利嗪、拉米夫定和三鸟西定等抗病毒药物进行治疗。
预期通过治疗能够控制疾病，并改善患者的生活质量。
参考文献
[1] 刘XX，李XX，张XX. 肿瘤治疗药物手册. 中国协和医科大学出版社，2015.。
抗感染经验分享
1例血液肿瘤合并重症感染患者诊治经验分享夏亮安徽医科大学第一附属医院血液内科病例分享病史特点陶某某，女性，73岁⚫主诉：确诊DLBCL1月余，腹痛1天，2017年6月21日入院⚫现病史：患者1月前因腹痛伴停止肛门排气排便就诊我院胃肠外科，腹部CT示腹盆腔占位，2017年5月9日行小肠肿瘤切除术，术后病理示弥漫大B细胞淋巴瘤，后于2017年6月11日我科行R-COP方案化疗一疗程，此次入院前一天患者再次出现持续腹痛，停止肛门排气排便，伴发热，体温38度，PS评分4分。
⚫既往史/个人史：无病例分享查体查体：神清，精神差，轻度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，两肺未闻及明显干湿性啰音，腹膨隆，下腹部可见一长约15cm手术疤痕，下腹部可扪及一直径约12cm实性包块，压痛阳性，双下肢重度凹陷性水肿。
病例分享血常规:WBC:4.07*109/L,N:2.96*109/L,Hb:104g/L,PLT:167*109/L肝肾功能：球蛋白：15.1g/L，白蛋白：35.5g/L，ALT:16U/L，AST：53U/L, TBIL:27.8umol/L,DBIL:17.3umol/L,肌酐：103umol/L,LDH：1189U/LCRP/PCT：CRP:25.77mg/L，PCT:0.08ng/ml 免疫十项：肝炎相关病毒抗体及HIV抗体阴性EBV-DNA：阴性辅检诊断病例分享1.弥漫大B细胞淋巴瘤（IVB期，高危，大包块）2.肠梗阻3.肾功能不全病例分享治疗经过2017.6.11第一疗程化疗：减低剂量R-COP2017.6.21因腹部包块迅速增大合并肠梗阻症状再次入院2017.6.23第二疗程化疗：标准剂量R-CDOP （D 为多柔比星脂质体）6.26血常规粒细胞减少，6.27出现腹痛腹膜炎体征加用亚胺培南因原发病进展迅速，6.23开始急诊行R-CDOP 方案化疗病例分享治疗经过⚫CRP>200mg/L ⚫PCT:0.83ng/mL ⚫G 试验：<5pg/Ml ⚫GM 试验：0.93ug/L ⚫6.28血常规：WBC ：0.08×109/L,Hb:81g/L ，PLT ：79×109/L患者口腔、上口唇黏膜，右臀部见一直径1.5cm 皮损，两肺无明显干湿性啰音，双下肢重度凹陷性浮肿6.28血常规严重粒缺6.30体温高峰上升，合并黏膜炎加用利奈唑胺72h 后体温高峰无下降趋势，7.3加用伏立康唑病例分享进一步检查多次痰培养6.30复查胸腹部CT多次血培养病例分享病例特点⚫老年女性，免疫化疗后IV度骨髓抑制⚫医院获得性感染⚫黏膜炎症状明显⚫PCT 、CRP升高明显⚫GM试验阳性⚫泰能+利奈唑胺+伏立康唑治疗无效亟待解决问题⚫感染部位？致病菌？⚫如何调整抗感染治疗方案？7.1送检血培养结果阳性病例分享结果可靠吗？病例分享推荐级别未提及推荐级别54.对于有临床证据表明存在腹腔内感染，且合并以下念珠菌感染高危因素者（包括近期腹腔手术，解剖屏障受损，或坏死性胰腺炎），应考虑经验性抗真菌治疗强推荐中级别55.腹腔内念珠菌病的治疗措施应当包括感染源控制，同时进行合适的引流及清创强推荐中级别56.抗真菌治疗方案同念珠菌血症或ICU 内非粒缺患者的经验性抗真菌治疗强推荐中级别57.治疗疗程应当取决于合适的感染源控制与治疗后临床反应强推荐低级别•2009年IDSA 念珠菌病管理指南中未涉及腹腔念珠菌病的相关推荐建议•2016年IDSA 念珠菌病管理指南则明确提出关于腹腔感染的推荐建议：尽早进行经验性治疗2009版指南2016版指南1.Clin Infect Dis. 2008 Feb 1;46(3):327-60.新版指南强调早期经验性治疗腹腔念珠菌病病例分享念珠菌定植+ 屏障破坏引起念珠菌感染•定植是念珠菌感染的必由之路•基础疾病和诊疗手段破坏机体屏障完整性，从而导致感染发生1.Magill SS, et al. Diagn Microbiol Infect Dis.2006Aug;55(4):293-301.2.Gow NA, et al. Nat Rev Microbiol.2011 Dec 12;10(2):112-22.3.蔡柏蔷李龙芸主编.协和呼吸病学.中国协和医科大学出版社.2005版.4.Garnacho-Montero J, et al. Rev Esp Quimioter.2013 Jun;26(2):173-88病例分享IFD：未确定-拟诊-临床诊断-确诊未确定拟诊临床诊断确诊临床、影像学特征非特征性临床/影像学表现特征性临床/影像学表现:胸部CT-致密、边界清楚病灶，伴或不伴晕征；-空气新月征-和空洞形成实验室检查阴性-G/GM或-显微镜检或-培养阳性阴性-G/GM或-显微镜检或-培养阳性-肺组织活检或-无菌部位真菌培养阳性血液病／恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第五次修订版）.中华内科杂志,2017,jun,56(6)：453-458补充诊断病例分享热带念珠菌血症抗感染方案如何调整？病例分享From: Nosocomial Bloodstream Infections in US Hospitals: Analysis of 24,179 Cases from a Prospective Nationwide Surveillance Study Clin Infect Dis. 2004;39(3):309-317. doi:10.1086/421946Clin Infect Dis | © 2004 by the Infectious Diseases Society of America念珠菌血症死亡率统计位列血流感染第4位，总死亡率高达39.2%病例分享预防治疗经验性治疗诊断驱动治疗目标治疗高危患者+无相关症状和体征高危患者+感染症状和体征+无明确病原学诊断高危患者+疑为IFD的放射学体征或实验室结果+无明确的组织病理学和/或病原菌培养结果明确病原菌感染IFD治疗策略1.Rüping MJ,et al. Drugs. 2008;68(14):1941-62; 14.Chandrasekar P,et al.Transplantation.2008 Jul 27;86(2):183-912.中国侵袭性真菌感染工作组. 中华内科杂志. 2013;52(8):704-9;163. Vallejo C, et al. Rev Esp Quimioter. 2011 Sep;24(3):117-22病例分享中性粒细胞缺乏的念珠菌血症-IDSA2016指南更新病情或治疗分组治疗首选可选中性粒细胞缺乏念珠菌血症2016棘白菌素作为初始治疗方案（S++++）；卡泊芬净首剂70mg，每日50mg米卡芬净每日100mg阿尼芬净首剂200mg，每日100mg两性霉素B脂质体3-5mg/kg每日（S+++）；氟康唑首剂800mg（12mg/kg），每日400mg（6mg/kg）（W++）；2009棘白菌素类或两性霉素B 含脂制剂( 每日3~ 5 mg/ kg)( A-Ⅱ)氟康唑[ 首日800 mg ( 12 m g/ kg) , 以后每日400 mg ( 6mg/ kg) ] ; 或伏立康唑[ 首日2 次, 每次400 mg( 6 mg/kg) , 以后每日2 次, 每次200 mg(3 mg/ kg) ] ( B-Ⅲ)分级推荐强度Strong 强Weak 弱依据可靠性High ++++Moderate +++Low ++Very low +卡泊芬净？两性霉素B？氟康唑？病例分享热带念珠菌对抗真菌药的折点热带氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑阿尼芬净卡泊芬净米卡芬净S≤2≤0.12≤0.25≤0.25≤0.25SDD4I0.25-0.50.50.50.5R≥8≥1≥1≥1≥1各组织器官抗真菌药物浓度对比病例分享感染部位指南是否推荐（是：√；否：×）（2016 IDSA念珠菌病管理临床实践指南）氟康唑药物浓度棘白菌素药物浓度脑√脑脊液0.5-0.9；大脑0.7-2.4×卡泊芬净：脑组织0.10（啮齿动物）米卡芬净：0.17眼√眼玻璃体0.7-0.8；眼房水0.8×眼玻璃体和眼房水（不能检出或相对较低）阴道√0.8-1.0×无人体或动物数据尿路（尿液中）10均<0.02药物剂量#肺*√ 1.1-1.6√卡泊芬净：≤0.5米卡芬净：≤5无人体数据心√ 1.8√卡泊芬净0.2%（啮齿动物）米卡芬净无数据肝√ 3.4√卡泊芬净：16米卡芬净：≤5无人体数据病例分享各组织器官抗真菌药物浓度对比感染部位指南是否推荐（是：√；否：×）（2016 IDSA念珠菌病管理临床实践指南）氟康唑药物浓度棘白菌素药物浓度肾*√ 4.0√卡泊芬净：7米卡芬净：1.6无人体数据脾√ 6.1√卡泊芬净：1米卡芬净：≤0.5无人体数据胰腺√0.9√卡泊芬净无数据米卡芬净：<0.5腹膜√0.8-1.0√卡泊芬净无数据米卡芬净：0.15骨√0.33√卡泊芬净和米卡芬净无数据肌肉*√ 1.8√卡泊芬净<0.5（动物数据）米卡芬净：无数据无人体数据Pappas PG et al. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-e50.Felton T,et al. Clinical Microbiology Reviews .2014:68–88药物浓度均是相对血浆浓度所得倍数；氟康唑数据为人体数据*部位推荐按照念珠菌血症推荐绘制病例分享治疗经过7.5卡泊芬净+氟康唑800mgQd 联合抗真菌，抗细菌降档为拉氧头孢+利奈唑胺7.8血常规脱离粒缺G试验/GM试验阴性影像学随访病例分享7.177.177.5病例分享治疗经过复查血培养阴性，停用氟康唑院外继续卡泊芬净*2w思考与小结病例分享•对于血液肿瘤黏膜屏障受损患者除继发革兰阳性球菌感染外，需考虑念珠菌感染可能；•对于反复发热患者反复送检微生物培养+药敏具有重要意义；•棘白霉素类抗真菌药物对于粒缺合并念珠菌血症患者已作为指南推荐首选药物，必要时已可考虑联合抗真菌治疗。
临床药师-病例分析-抗感染-二重感染
临床药师-病例分析-抗感染-二重感染二重感染是指在一种感染的过程中又发生另一种微生物感染。
这通常是由于使用抗菌药物所诱发的。
在正常情况下，人体口咽、皮肤、肠道、呼吸道及泌尿道内存在大量的寄生菌，这些菌群在相互制约下处于平衡状态，一般不足为害。
但抗菌药物的使用会导致菌群改变，使得耐该种抗菌药物的微生物引发新的感染。
新感染的细菌可能是在正常情况下对身体无害的寄生菌，由于菌群改变，其他能抑制该菌生长的无害菌为药物所抑制后转变为治病性菌。
作为一名临床药师，我参与了一例长期使用广谱抗菌药物致二重感染的治疗，并对该病例进行了分析。
病例资料：患者XXX，男，101岁，ID号:1004***268.于2015.4.24因咳嗽、咳痰1周入院。
患者于1周前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为少量白色粘痰，不易咳出，伴憋喘，无发热，未予治疗。
1天前受凉后出现发热，最高体温38.0℃，咳嗽加重，咳较多白粘痰，较黏稠，不易咳出，憋喘加重，可闻及痰鸣音，无畏寒、寒战，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻、腹胀，为求诊治，来我院急诊就诊，给予吸痰、吸氧治疗后，憋喘稍缓解，今日以“肺部感染”收入呼吸内科治疗。
既往史：平素身体一般，既往有“冠心病”病史30余年，具体治疗不详。
“高血压”病史半年，最高血压190/100mmHg，未规律服药，血压控制不详。
否认糖尿病病史，否认乙肝、结核病史及其密切接触者，3余年前曾因“腰部摔伤”后在我院行手术治疗，具体诊断及手术方式不详，未遗留功能障碍。
40余年前曾行“左眼白内障手术”。
吸烟5支/日×30年，已戒烟30年，饮酒100g/日×10年，已戒酒10年。
查体：T36.7℃，P57次/分，R20次/分，BP133/69mmHg，身高170cm，体重45kg，双肺呼吸音低，双肺闻及少量干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
相关检查结果：2015.4.25：真菌培养：白色假丝酵母菌2015.4.27：真菌培养：白色假丝酵母菌敏感菌株2015.5.12痰培养示嗜麦芽窄食单胞菌2015.5.5：WBC5.39×10^9/L、N61.7 %、RBC3.35×10^12/L、Hb 102g/L、PLT174×10^9/L， 11.3U/L、TP 30.8g/L。
病例分享疑似吸入性肺炎例及治疗分析
病例分享疑似吸入性肺炎例及治疗分析病例分享：疑似吸入性肺炎例及治疗分析在临床工作中，吸入性肺炎是一种较为常见但又具有一定复杂性的疾病。
今天，我将为大家分享一个疑似吸入性肺炎的病例，并对其治疗过程进行详细的分析，希望能为大家在今后的医疗实践中提供一些参考和借鉴。
患者是一位 70 岁的老年男性，因“突发咳嗽、咳痰伴发热 3 天”入院。
患者既往有脑梗死病史，遗留右侧肢体活动不利，长期卧床，生活不能自理。
3 天前，患者在进食时突然出现呛咳，随后出现咳嗽、咳痰，痰液为黄色脓性，量较多，同时伴有发热，体温最高达 385℃。
家属自行给予退烧药（具体不详）治疗，效果不佳，遂来我院就诊。
入院后，我们对患者进行了详细的体格检查。
患者神志清楚，但精神状态较差，呼吸急促，体温 382℃，脉搏 110 次/分，血压130/80mmHg。
双肺呼吸音粗，可闻及大量湿啰音。
心率 110 次/分，律齐，未闻及杂音。
腹部检查未见明显异常。
右侧肢体肌力 2 级，肌张力减低。
为了明确诊断，我们给患者完善了相关的辅助检查。
血常规示白细胞计数 15×10⁹/L，中性粒细胞比例 85%，C 反应蛋白 100mg/L。
胸部X 线片显示双肺纹理增多、紊乱，双下肺可见斑片状阴影。
痰培养结果尚未回报。
根据患者的病史、症状、体征及辅助检查，我们高度怀疑患者为吸入性肺炎。
吸入性肺炎是指吸入酸性物质、食物、胃内容物或其他刺激性液体和挥发性的碳氢化合物后，引起的化学性肺炎。
常见于吞咽功能障碍、意识障碍、胃食管反流等患者。
该患者由于长期卧床，吞咽功能减退，在进食时发生呛咳，导致食物残渣误吸入肺部，从而引发了肺炎。
在治疗方面，我们采取了综合性的治疗措施。
首先，患者卧床休息，给予吸氧，以改善呼吸困难的症状。
其次，我们选用了广谱抗生素进行抗感染治疗。
考虑到患者病情较重，我们先给予了头孢哌酮舒巴坦钠联合左氧氟沙星静脉滴注，待痰培养结果回报后再根据药敏试验调整抗生素。
医院感染的病例分析与案例分享
02
医院感染概述
定义与分类
01
02
定义
分类
医院感染又称医院内感染或医院获得性感染，是指患者在医院内获得 的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的 感染。
根据感染部位不同，可分为呼吸道感染、泌尿道感染、手术部位感染 、血液感染等；根据病原体来源不同，可分为内源性感染和外源性感 染。
通过定期的手卫生依从性监测，评估医护 人员手卫生执行情况，及时发现问题并采 取改进措施。
消毒隔离制度落实
消毒隔离知识培训
消毒效果监测
对医护人员进行消毒隔离知识培训， 确保他们了解并遵守相关制度和规范 。
定期对消毒效果进行监测，包括空气 、物体表面、医疗器械等的消毒效果 ，确保医院环境的安全。
消毒剂和消毒设备配备
案例三：导管相关性血流感染
患者情况
一位50岁女性患者，因乳腺癌接受化疗 ，期间出现导管相关性血流感染。
治疗措施
拔除导管，静脉注射抗生素治疗；加强 营养支持，提高患者免疫力。
感染原因
化疗药物导致免疫力下降；导管留置时 间过长，引发感染。
预防措施
定期更换导管，减少留置时间；加强患 者营养支持，提高免疫力。
需全身用药。
密切关注患者病情变化，及时调 整治疗方案，确保治疗效果最大
化。
05
预防措施与经验分享
手卫生规范执行
03
医护人员手卫生知识培训
手卫生设施完善
手卫生依从性监测
定期举办手卫生知识培训，提高医护人员 对手卫生重要性的认识，确保掌握正确的 洗手方法和时机。
在医疗区域配备充足的手卫生设施，如洗 手液、干手设施等，方便医护人员随时进 行手卫生操作。
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XDR鲍曼不动杆菌感染的危险因素
全身麻醉、入住ICU、以往住院病史及使用抗菌药种类的多少
刘又宁, 等. 中华结核与呼吸杂志 2012; 35(10): 739-746.
多重耐药鲍曼不动杆菌： 头孢哌酮/舒巴坦+米诺环素具有协同和相加作用，抑菌率高
• 头孢哌酮/舒巴坦联合米诺环素对多重耐药鲍 曼不动杆菌具有协同和相加的作用
• PH 7.48↑,氧分压 122mmHg↑,乳酸 2.5mmol/L↑,红细胞压积(HCT)
体温反弹
7.30 血培养
讨论2
“
• 两次药敏结果替加环素都是耐药， 是否准确？
”
→
→
求助华山
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加入替加环素
• 7.31日 • PH 7.51↑,二氧化碳分压 42mmHg,氧分压 130mmHg↑,乳酸
1.6mmol/L。白细胞总数 6.23*10^9/L,红细胞计数 3.13*10^12/L↓, 血红蛋白 87g/L↓,血细胞比容 27.30%↓,血小板计数 175*10^9/L, 中性粒细胞百分比 96.10%↑。降钙素原 16.980ng/mL↑。 • 替加环素50mg q12h+舒普深 3.0q8h
7.22 痰培养结果
治疗方案 舒普深3.0q8h
体温略有波动
7-26 CT
讨论1
“
• 痰培养为泛耐药鲍曼不动，患者 有体温织清创 舒普深3.0q8h+米诺环素100mg bid
XDR不动杆菌感染的临床特征
XDR不动杆菌感染最常见于医院获得性肺炎，主要发生在ICU病房有机械通气的患者
初见端倪
• 2016年07月22日 体温38.2度
• 查体:两肺听诊呼吸音粗,闻及湿罗音.
• 红细胞压积(HCT) 29%↓,碳酸氢根浓度 30.6mmol/L↑,二氧化碳总 量 32.0mmol/L↑,细胞外液剩余碱 6.6mmol/L↑,全血碱剩余 6.0mmol/L↑。2016.07.22 07:49 血清钾(干式) 3.2mmol/L↓,钙(干 式) 1.81mmol/L↓,肌酐(干式) 43μmol/L↓,尿酸(干式) 79μmol/L↓,总 蛋白(干式) 38g/L↓,白蛋白(干式) 18g/L↓,总胆红素(干式) 33μmol/L↑,乳酸脱氢酶(干式) 808U/L↑。2016.07.22 08:06 国际 标准化比值 1.23↑,D-二聚体测定 9.92mg/L FEU↑,纤维蛋白降解 产物 18.5mg/L↑。2016.07.22 08:09 红细胞计数 2.66*10^12/L↓, 血红蛋白 76g/L↓,血细胞比容 22.80%↓,血小板计数 88*10^9/L↓, 中性粒细胞百分比 92.80%↑,淋巴细胞百分比 2.80%↓,单核细胞百
病例分享
邹龑
病例介绍
• 戚某，女，56岁 • 2016年07月19日，诊断为“车祸伤，失血性休克，左小腿开放性
骨折，左臀部皮肤脱套伤，多发肋骨骨折”，急诊予胸腔闭式引流 术，左小腿清创术，患者入院后，血流动力学不稳定，予收入 ICU进一步治疗。 • 查体：左臀部皮下可及波动感，表面淤血、青紫，髋关节活动受 限，左小腿创面渗出明显，活动障碍，足背动脉搏动微弱，足趾 感觉减退，活动受限。
讨论3
“
• 泛耐药鲍曼不动用药方案？
”
替加环素为基础的联合治疗MIC明显降低
替加环素 MIC ug/ml 多粘菌素 MIC ug/ml
2
0.125
1.5
0.5
8
4
2
0.125
2
0.032
2
0.094
替加环素+多粘菌素MIC ug/ml
0.016 0.125
1.0 0.016 0.016 0.032
国内近期的一项HAP流调显示，不动杆菌属为HAP的最常见病原菌，其中对碳青霉烯类耐药为76.8%。
感染类型
鲍曼不动杆菌血流感染 鲍曼不动杆菌皮肤软组织感染 鲍曼不动杆菌中枢神经系统感染
临床特征
常继发于肺及腹腔感染，血培养鲍曼不动杆菌生长时应及时寻找原发感染灶及可能的迁徙病灶 多发生于有糖尿病等基础疾病、手术或外伤等患者，外伤并有水接触史者多见 入侵途径多为呼吸系统 ，应注意排除呼吸机携带耐药菌的可能
”
LOREM IPSUM DOLOR LOR
“
Thank you
”
初见患者
• 2016年07月19日
• 诊断：失血性休克，车祸伤，多发肋骨骨折，左下肢骨折清创术 后，左侧臀部脱套伤
• 辅助检查:PH 7.47↑,二氧化碳分压 37mmHg,氧分压 217mmHg↑, 乳酸 1.9mmol/L。尿常规：颜色 淡黄色,透明度 清,白细胞 37/ul↑, 红细胞 94/ul↑,上皮细胞 13/ul,小圆上皮细胞 0/ul,管型 0/ul,病理管 型 0/ul,粘液 阴性,结晶 阳性↑,红细胞形态信息 阴性,电导率 16.2mS/cm,尿比重 1.015,PH 6,尿白细胞酯酶 阴性,亚硝酸盐 阴 性,尿蛋白 +↑,葡萄糖 阴性,酮体 ++↑,尿胆原 阴性,尿胆红素 阴性, 隐血 +++↑。B型钠尿肽前体测定 762.2ng/L↑,降钙素原 1.780ng/mL↑。C反应蛋白 >200.00mg/L↑,白细胞总数 9.64*10^9/L↑,红细胞计数 2.74*10^12/L↓,血红蛋白 79g/L↓,血细
J Int Med Res. 2013 Dec;41(6):1830-7
头孢哌酮舒巴坦联合替加环素治疗
哌酮舒巴坦联合替加环素可以降低ICU内肺部感染PR-AB患者的炎症反应， 提高脱机成功率和生存率
A 组：头孢哌酮舒巴坦 B 组：头孢哌酮舒巴坦联合阿米卡星 C 组：头孢哌酮舒巴坦联合替加环素
多粘菌素为基础的联合： 多粘菌素+碳青霉烯类 多粘菌素+替加环素
三药联合
头孢哌酮舒巴坦+替加环素+碳青霉烯类 头孢哌酮舒巴坦+多西环素+碳青霉烯类 亚胺培南+利福平+（多粘菌素或妥布霉素）
XDR感染诊治与防控专家共识.2014.
8-5 CT
8-15 CT
除了抗生素我们还做了什么？
“
• 丙球 • 酸奶 调节肠道菌群/营养支持
• 一定范围内，相同浓度时，头孢哌酮/舒巴 坦联合米诺环素对多重耐药鲍曼不动杆菌 的抑菌率更高
中华医院感染学杂志.2008;18(10)：1431-1433
体温反弹
• 7.30 最高38.8摄氏度
• 凝血酶原时间 17.8秒↑,国际标准化比值 1.58↑,部分凝血酶原时间 49.5秒↑,D-二聚体测定 11.03mg/L FEU↑,纤维蛋白降解产物 21.0mg/L↑。2016.07.30 08:43 钙(干式) 1.89mmol/L↓,尿素(干式) 11.9mmol/L↑,总蛋白(干式) 40g/L↓,白蛋白(干式) 18g/L↓,γ-谷氨酰 酶(干式) 158U/L↑。2016.07.30 08:06 白细胞总数 12.86*10^9/L↑, 红细胞计数 2.54*10^12/L↓,血红蛋白 71g/L↓,血细胞比容 22.70%↓,平均红细胞血红蛋白浓度 313g/L↓,中性粒细胞百分比 93.30%↑,淋巴细胞百分比 3.20%↓,嗜酸性粒细胞百分比 0.10%↓, 中性粒细胞绝对值 12.01*10^9/L↑,淋巴细胞绝对值 0.41*10^9/L↓, 嗜酸性粒细胞绝对值 0.01*10^9/L↓,平均血小板体积 12.9fL↑
马明远等，中国中西医结合急救杂志，2013 20（6）： 349-52
XDR鲍曼不动杆菌感染的治疗方案推荐
两药联合
舒巴坦或其合剂为基础的联合： （头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）+替加环素 （头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）+多西环素 舒巴坦+碳青霉烯类
替加环素为基础的联合： 替加环素+（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦） 替加环素+碳青霉烯类 替加环素+多粘菌素