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心理咨询室档案表格
与家长沟通记录
年月日 自时分始，时分结束
家长姓名
性别
学历
职业
学生姓名
班级
性别
年龄
备注
家长自述：
初步分析：
解决方案：
沟通效果：
预约下次沟通时间：
年月日自时分
沟通感悟：
咨询员：
与教师沟通记录
年月日 自时分始，时分结束
教师姓名
性别
学历
职业
备注
沟通事由：
初步分析：
解决方案：
沟通效果：
预约下次沟通时间：
年月日自时分
沟通感悟：
咨询员：
高危学生情况记录
姓名
班级
性别
出生年月
民族
籍贯
学习情况
健康状况
家庭住址
寄住住址
主要表现：
初步分析：
转介情况：
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1、学生心理档案。
2、心理咨询记录
3、与家长沟通记录。
4、与教师沟通记录。
5、高危学生情况记录。精品文档，超值下载
6、心理测试（样卷、结果、建议）
7、心理咨询室章程（工作计划、管理制度、基
本任务）
8、团体心理辅导记录(面询)。
9、教师心理援助记录。
学生心理档案
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月
民族
籍贯
6
失败经历
1
2
3
4
5
6
4、自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控录
年月日 自时分始，时分结束
家长姓名
性别
学历
职业
学生姓名
班级
性别
年龄
备注
家长自述：
初步分析：
解决方案：
沟通效果：
预约下次沟通时间：
年月日自时分
沟通感悟：
咨询员：
与教师沟通记录
年月日 自时分始，时分结束
教师姓名
性别
学历
职业
备注
沟通事由：
初步分析：
解决方案：
沟通效果：
预约下次沟通时间：
年月日自时分
沟通感悟：
咨询员：
高危学生情况记录
姓名
班级
性别
出生年月
民族
籍贯
学习情况
健康状况
家庭住址
寄住住址
主要表现：
初步分析：
转介情况：
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1、学生心理档案。
2、心理咨询记录
3、与家长沟通记录。
4、与教师沟通记录。
5、高危学生情况记录。精品文档，超值下载
6、心理测试（样卷、结果、建议）
7、心理咨询室章程（工作计划、管理制度、基
本任务）
8、团体心理辅导记录(面询)。
9、教师心理援助记录。
学生心理档案
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月
民族
籍贯
6
失败经历
1
2
3
4
5
6
4、自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控录
心理辅导室使用记录表
2011—2012学年第一学期迪村中心小学
功能室使用情况记录表
场室名称：心理辅导室主管人：黄小玲
使用日期
学生姓名
咨询内容
辅导老师
备注
第二周星期一
心理承受能力差
第二周星期五
加强自我保护意识
第三周星期二
防范意识差
第三周星期四
要尊重他人
第四周星期五
常说谎
第五周星期二
心理承受能力差
第五周星期四
了解病情
第六周星期一
青春期发育问题
第六周星期四
询问病情
第七周星期一
妒忌别人
第七周星期三
心理接受能力差
第七周星期五
有暴力倾向
第八周星期一
常粗口
第八周星期五
自控能力差
第九周星期二
常欺负幼小
第九周星期四
自控能力差
第十周星期一
自控能力差
第十一周星期五
心理接受能力差
使用日期
学生姓名
咨询内容
辅导老师
备注
第十二周星期三
心理接受能力差
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
使用日期
学生姓名
咨询内容
辅导老师
备注
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
第十三周星期五
青春期发育问题
第十四周星期一
学习自觉性差
第十四周星期二
有暴力倾向
功能室使用情况记录表
场室名称：心理辅导室主管人：黄小玲
使用日期
学生姓名
咨询内容
辅导老师
备注
第二周星期一
心理承受能力差
第二周星期五
加强自我保护意识
第三周星期二
防范意识差
第三周星期四
要尊重他人
第四周星期五
常说谎
第五周星期二
心理承受能力差
第五周星期四
了解病情
第六周星期一
青春期发育问题
第六周星期四
询问病情
第七周星期一
妒忌别人
第七周星期三
心理接受能力差
第七周星期五
有暴力倾向
第八周星期一
常粗口
第八周星期五
自控能力差
第九周星期二
常欺负幼小
第九周星期四
自控能力差
第十周星期一
自控能力差
第十一周星期五
心理接受能力差
使用日期
学生姓名
咨询内容
辅导老师
备注
第十二周星期三
心理接受能力差
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
使用日期
学生姓名
咨询内容
辅导老师
备注
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
第周星期
第十三周星期五
青春期发育问题
第十四周星期一
学习自觉性差
第十四周星期二
有暴力倾向
心理咨询室档案表格模板
教师姓名
性别
学历
职业
《
备注
沟通事由：
初步分析：
。
解决方案：
#
"
…
)
沟通效果：
预约下次沟通时间：
年月日自时分
沟通感悟：
咨询员：
高危学生情况记录
姓名
班级
性别
出生年月
民族
籍贯
学习情况
健康状况
家庭住址
寄住住址
主要表现：
初步分析：
转介情况：
1、学生心理档案。
2、心理咨询记录
3、与家长沟通记录。
4、与教师沟通记录。
5、高危学生情况记录。
6、心理测试（样卷、结果、建议）
：
7、心理咨询室章程（工作计划、管理制度、基
本任务）
8、团体心理辅导记录(面询)。
9、教师心理援助记录。
、
学生心理档案
（
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月
-
民族
籍贯
学习情况
健康状况
序号
时间
事 件
1
…
2
3
？
4
5
~
6
失败经历
1
`
2
3
!
4
5
<
6
4、自我评价
很好
较好
一般
；
较差
很差
人际关系
!
学习成绩
学习态度
！
学习习惯
}
思想品德
[
行为习惯
身体状况
@
自控能力
:
5、困惑与烦恼
—
心理咨询记录
性别
学历
职业
《
备注
沟通事由：
初步分析：
。
解决方案：
#
"
…
)
沟通效果：
预约下次沟通时间：
年月日自时分
沟通感悟：
咨询员：
高危学生情况记录
姓名
班级
性别
出生年月
民族
籍贯
学习情况
健康状况
家庭住址
寄住住址
主要表现：
初步分析：
转介情况：
1、学生心理档案。
2、心理咨询记录
3、与家长沟通记录。
4、与教师沟通记录。
5、高危学生情况记录。
6、心理测试（样卷、结果、建议）
：
7、心理咨询室章程（工作计划、管理制度、基
本任务）
8、团体心理辅导记录(面询)。
9、教师心理援助记录。
、
学生心理档案
（
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月
-
民族
籍贯
学习情况
健康状况
序号
时间
事 件
1
…
2
3
？
4
5
~
6
失败经历
1
`
2
3
!
4
5
<
6
4、自我评价
很好
较好
一般
；
较差
很差
人际关系
!
学习成绩
学习态度
！
学习习惯
}
思想品德
[
行为习惯
身体状况
@
自控能力
:
5、困惑与烦恼
—
心理咨询记录