三级三层安全系统日检-周检-月检自检表格
三体系检查表
陪同
策划
4.3.1 4.3.1
查环境因素、危险源辩识清单，与本项目有关的环境因素、 危险源识别是否充分？主要环境因素及重要危险源的评价是 否合理？识别和评价过程中考虑相关方和法律法规的要求？
查危险源和重要危险源的识别是否充分？是否考虑了活动、 人员、设施以及常、非常规等情况？环境因素及重要环境因 素、危险源辩识和风险评价的方法是否适宜？是否及时更新 有关信息并按规定重新评价危险源风险?
查环境管理和职业健康安全管理的运行控制措施是否可行、 有效，是否符合程序的规定？
服务供方和其他相关方相应的活动所产生的环境影响和职业 健康安全影响是否建立了管理程序或规定，并将有关程序与 要求通报供方和承包方？
是否制定并保持了应急准备和响应程序/预案，其内容是否符 合要求？是否发生火灾、爆炸等应急情况，并按程序/预案的 规定实施？对发现的问题是否采取了适当的纠正和预防措检验/试验状态标识是否符合规定？对重要 物资（钢筋、水泥）的标识是否予以记录，以实现可追朔？
检查记录
生产和 服务提 供的控 制
涉及 7.5.5
涉及 7.6
10.6 查对工程阶段性成品是否采取了适宜的防护措施？效果如 何？
11.5 项目部检测设备的配置是否满足需要？抽查检测设备是否经 过检定或校准？自检设备如何控制？
4.3.4
是否定期并且在时间间隔内对方案进行评审？
是否有工程项目的变更，变更是否进行了书面签认？对变更 项目是否对管理方案进行了相应的修改？
7.3
三 体 系 检 查 表
受审核部门
检查内容及方法
接受审核人员
标准条款 过程
19001 24001 28001 50430
检查内容及方法
文件及 文件控 4.2.3 4.4.4 4.4.4 3.5
安全日检、周检、月检记录表
1 外电防护
已按要求设置防护措施
2
接地与接零保护系统
采取TN—S系统，工作接地及保护接 零符合有关要求
3 配电箱及开关箱
满足“三级配电两级保护”要求、箱 内各装置灵敏有效、设置环境及高度 满足要求
4 现场照明
设置高度和照明亮度符合要求、潮湿 环境已采取低压照明
5 配电线路设置
无严重老化、破皮、架设或埋地符合 安全要求、按照规定使用五芯电缆
9
架体与建筑结构拉接
按照规定与建筑结构设置拉接且拉接 牢固
10
杆件间距及搭接情况
立杆及大、小横杆间距符合规定且相 互之间搭接满足规范要求
11 脚手板与防护栏杆
脚手板满铺且搭接牢固、按照要求设 置防护栏杆及挡脚板
12 剪刀撑设置
是否按照规范搭设、有无缺失等
13 架体内防护情况
不超过10m设置水平防护网
设置齐全且灵敏有效
2 限位器
设置齐全且灵敏有效
3 保险装置
设置齐全且灵敏有效
4 附墙装置与轨道夹 按照规定设置附墙装置和轨道夹
5 基础
无积水、无覆盖情况、周边环境符合 安全要求
6 电气装置安全
设置齐全且灵敏有效
7 现场吊装操作
无违章操作情况、符合现场要求
8 多塔作业
防碰撞措施到位、现场运转符合要
9 其他
序 号
检查项目
基本要求
有无隐患 有无
隐患情况
1 临边防护
防护措施到位且稳固
2 坑壁支护
按照规定放坡、支护做法符合设计方 案、无变形
3 排水措施
已按方案设置排水措施、排水畅通
整改结果 备注
已排除 未排除
4 坑边荷载
安全周度、安全质量月度检查表
防火管
理
是否制定消防措施、制度以及配备灭
火器材，现场临时设施的材质和选址
是否符合要求，易燃材料的对方、灭
火器材的布局及配置是否符合要求，
是否办理动火审批手续并按要求设立
动火监护人员，是否设置消防水源并
满足消防要求。
现场布
置图
பைடு நூலகம்是否按现场平面布图要求布置设施、
堆放设备和材料，施工现场出入口是
否设五牌一图，五牌一图内容是否齐
杆、水平杆、扫地杆、剪刀撑等设置
是否符合要求，支架搭设前是否进行
交底并保存书面交底记录。
塔吊
安装、拆卸单位资质是否符合要求，
是否编制安装、拆卸、多塔作业方案
并报审，是否履行验收程序，特种作
业人员是否持证上岗。载荷限制装置、
行程限位装置、保护装置、附着、钢
丝绳、卷筒、滑轮与吊钩等是否符合
规范及方案要求，是否经过验收程序
检查项目
检查内容
检查结果
整改完
成时间
现场质量
管理制度
是否建立质保体系，质保体系中
要素是否完善。
质量责任
制
现场有无质量保证体系，现场质
量管理是否落实到人或管理是否
到位。
执业资格
证书管理
项目经理、安全员、技术负责人
等关键项目管理岗位人员是否按
国家法律法规持证上岗，人证是
否相符。
主要专业
工种操作
上岗证书
关键工种是否持证上岗
是否管好责任范围内的外来暂住人员
并及时申报暂住临时工花名册和用工
合同制（包括清工、点工），是否签订
用工合同，是否设置门卫并建立门卫
制度，是否对出入施工现场的人员进
安全日检周检检住建局
附件： 1. 企业“三级三层”安全生产检查用表实施细则2.“施工安全整治行动”执法工作统计表3.“施工安全整治行动”停工整改统计表4.“施工安全整治行动”重大安全隐患统计表附件1企业“三级三层”安全生产检查用表实施细则为进一步落实企业安全生产主体责任，严厉打击安全生产违法违规行为，消除施工现场安全隐患，在“百日亮剑行动”检查表的基础上，对企业自查用表进行修改完善。
现将检查用表具体实施要求如下：1.施工企业要成立项目部安全检查小组，每天对施工现场进行安全检查。
安全检查小组要制定日常检查工作方案，明确人员分工、组织形式、检查计划、检查要点等内容。
每日安全检查可根据当天安全生产要点突出重点进行检查，但每周要对施工现场存在的所有检查项进行全覆盖检查。
2、施工企业要根据现场实际施工阶段对检查用表的内容进行筛选，对于当前施工阶段不涉及的检查内容进行标识。
3、企业每次安全检查中发现的安全隐患要注明部位并留有影像记录。
安全隐患整改应留有整改前后对比影像记录。
4、施工企业项目部周检同监理单位周检合并进行。
监理单位每周对项目安全生产管理情况及周检工作质量进行评价。
5、我局将不定期对企业落实安全自查情况进行执法检查。
对于开展安全自查流于形式、填写内容弄虚作假的企业，我局将严厉查处。
表一项目安全小组日检自查表2.在完成本表内容的基础上，仍需按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）及相关专业规范做好检查工作。
3.检查中发现的隐患，应建立台账，按规定进行整改。
4.应根据检查情况，据实填报此表，并留存现场备查。
5.应在一周内覆盖本表中现场存在的所有检查项，表中“整改闭合”、“持证上岗”、“文明施工”“高处作业”、“安全防护”为每天必查项。
6.现场不涉及的检查内容，在“存在问题”栏填写“无此项”。
表二企业周检自查表（项目部/监理）2.在完成本表内容的基础上，仍需按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）及相关专业规范做好检查工作。
三级三层安全日检周检检自检表格
附件： 1. 企业“三级三层”安全生产检查用表实施细则2.“施工安全整治行动”执法工作统计表3.“施工安全整治行动”停工整改统计表4.“施工安全整治行动”重大安全隐患统计表附件1企业“三级三层”安全生产检查用表实施细则为进一步落实企业安全生产主体责任，严厉打击安全生产违法违规行为，消除施工现场安全隐患，在“百日亮剑行动”检查表的基础上，对企业自查用表进行修改完善。
现将检查用表具体实施要求如下：1.施工企业要成立项目部安全检查小组，每天对施工现场进行安全检查。
安全检查小组要制定日常检查工作方案，明确人员分工、组织形式、检查计划、检查要点等内容。
每日安全检查可根据当天安全生产要点突出重点进行检查，但每周要对施工现场存在的所有检查项进行全覆盖检查。
2、施工企业要根据现场实际施工阶段对检查用表的内容进行筛选，对于当前施工阶段不涉及的检查内容进行标识。
3、企业每次安全检查中发现的安全隐患要注明部位并留有影像记录。
安全隐患整改应留有整改前后对比影像记录。
4、施工企业项目部周检同监理单位周检合并进行。
监理单位每周对项目安全生产管理情况及周检工作质量进行评价。
5、我局将不定期对企业落实安全自查情况进行执法检查。
对于开展安全自查流于形式、填写内容弄虚作假的企业，我局将严厉查处。
表一项目安全小组日检自查表2.在完成本表内容的基础上，仍需按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）及相关专业规范做好检查工作。
3.检查中发现的隐患，应建立台账，按规定进行整改。
4.应根据检查情况，据实填报此表，并留存现场备查。
5.应在一周内覆盖本表中现场存在的所有检查项，表中“整改闭合”、“持证上岗”、“文明施工”“高处作业”、“安全防护”为每天必查项。
6.现场不涉及的检查内容，在“存在问题”栏填写“无此项”。
表二企业周检自查表（项目部/监理）2.在完成本表内容的基础上，仍需按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）及相关专业规范做好检查工作。
公司三级安全检查表汇总
文件编号：××××公司健康安全环保小助手三级安全检查表第×版×次修改受控状态：编制：审核：批准：发布日期：××××年××月××日实施日期：××××年××月××日目录1公司级安全检查表（每季一次）2车间级安全检查表（每月一次）3班组级安全检查表（每周一次）4综合安全检查表（每月一次）5日常安全检查表（每日一次）6季节性安全检查表（每季一次）7节假日安全检查表（法定节假日前）8电气设备安全检查表（每半年一次）9防火防爆及消防安全检查表（每半年一次）10防尘、防毒安全检查表（每半年一次）11压力容器安全检查表（每半年一次）12危险化学品安全检查表（每半年一次）13机械设备安全检查表（每半年一次）14监测仪表安全检查表（每半年一次）15厂房、建筑物安全检查表（每半年一次）16安全装置检查表（每半年一次）公司级安全检查表检查部门：检查人：检查时间：编号：AQTJ-01目的对生产过程及安全管理中可能存在的隐患、有害危险因素、缺陷等进行查证，查找不安全因素和不安全行为，以确保隐患或有害、危险因素或缺陷存在状态，以及它们转化为事故的条件，以制定整改措施，消除或控制隐患和有害与危险因素，确保生产安全，使企业符合《危险化学品从业单位安全标准化规范》的要求。
要求按照《危险化学品从业单位安全标准化规范》的要求认真检查，查出不符合项。
对查出问题及时处理，暂时无法处理得应采取有效的预防措施，并立即向公司安委会和市安监局领导汇报。
内容见检查项目计划每年不少于四次检查序号检查项目检查标准检查方法（或依据）检查结果存在问题整改措施1工作环境1、厂房内通风情况要求良好。
查现场□符合□不符合2、有毒气体、噪声、粉尘要有控制措施。
安全生产三级检查表
XXቤተ መጻሕፍቲ ባይዱX有限公司
车间级安全生产检查表
检查部门： 检查人/时间： 对生产过程及安全管理中可能存在的隐患、有害危险因素、缺陷等进行查证，查找不安全因素和不安全行为，以确保隐患或有害、危险因素或缺陷存在状态，以 目的 及它们转化为事故的条件，以制定整改措施，消除或控制隐患和有害与危险因素，确保生产安全，使班组符合《危险化学品从业单位安全标准化规范》的要求。 要求 按照《危险化学品从业单位安全标准化规范》的要求认真检查，不放过任何可疑点。对查出问题及时处理，暂时无法处理得应采取有效的预防措施，并立即向车 见检查项目 内容 每周检查一次 计划 序号 检查项目 检查标准 检查方法（或依据） 检查结果 存在问题 整改措施 1 劳动纪律 1、有无违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象。 检查现场 1、检查本班组（工段）各工艺指标的执行和工艺条件的变化情况。 检查现场和记录 2、检查工艺管线有无震动、松动、跑、冒、滴、漏、腐蚀、堵塞等情况；检 2 工艺 查工艺阀门开关是否灵活，是否有开关不到位、过紧、过松响动、内漏外流、 检查现场和记录 腐蚀、堵塞等情况。 1、检查运转设备的基础牢固情况、运转及润滑情况，润滑油的油质变化情况 检查现场 2、各运转设备运转部件是否有异常响声，裸漏的运转部件防护罩是否齐全可 检查现场 靠，辅机及管线是否有震动。 3 设备 3、检查设备的运转状态，检查温度、压力、流量等是否在范围之内。 检查现场 4、设备维护保养落实到位，现场无跑、冒、滴、漏现象，卫生状态良好。 检查现场 5、各设备的压力表、温度计、安全阀等安全附件完好并定期检测在有效期内 检查现场 1、检查电器设备的工作状态、电机声音、振动是否异常，保护接地是否牢 检查现场 靠，电机及电器元件是否有火花及异常声音、气味，电流、电压等是否在指标 4 电气仪表 2、检查仪表的工作状态，检查仪表的指示是否准确，反应是否灵敏，一次表 检查现场 和二次表及阀门动作是否统一。 3、检查仪表有无锈蚀、松动、泄露等潜在危险。 检查现场 1、检查工作现场是否清洁、有序。 检查现场 2、检查各种通道是否畅通无阻，应急灯具是否齐全可靠。 检查现场 5 现场管理 3、消防设施是否按承包牌进行管理和日常维护，是否完好无损坏。 检查现场 4、检查其它各种安全设施是否处于正常状态。 检查现场 1、检查开展班组安全活动情况，班组安全活动应有内容、有记录。 查现场查记录 6 安全教育 2、新员工的三级安全教育落实情况，要有完整的记录。 查现场查记录 关键装置 1、检查本班组时段内关键装臵及重点部位的运行情况，安全监控设施的运行 7 查现场查记录 及重点部 情况，安全隐患的发现情况，相关记录的填写情况。 1、检查本班组时段内是否有外来施工单位及其他外来人员进入所辖区域，他 检查现场 8 监督管理 们是否影响到生产操作。 2、监督施工方是否有违章行为，外来人员是否存在不安全行为。 检查现场 检查与责任制挂钩记录：
三检检查表格
质检员到场复验
□不合格
处理情况：
自检人：检查时间：
复
检
检查内容：（1）砼浇筑找坡及上翻高度
（2）砼收面情况
检查记录：
检查结果：
□合格
（）1、经复检本工序合格，并
于
年月日报质检工程
师/专职质检员/总工到场
复验。
□不合格
处理情况：
复检人：检查时间：
专检人：检查时间：
施工过程“三检”记录表
工程部位
工序名称
屋面聚氨酯防水涂层
自
检
检查内容：（1）基层清理是否达到施工条件
（2）聚氨酯是否涂抹两次，涂抹厚度以及四周上翻
高度
检查记录：
检查结果：
□合格
经班组自检本工序合格，并于
年月日报技术员/
质检员到场复验
□不合格
处理情况：
自检人：检查时间：
复
检
检查内容：（1）聚氨酯是否涂抹两次，涂抹厚度以及四周上
检查结果：
□合格
经班组自检本工序合格，并于
年月日报技术员/
质检员到场复验
□不合格
处理情况：
自检人：检查时间：
复
检
检查内容：（1）钢筋的品种、规格、数量、位置等
（2）钢筋连接方式、搭接长度、接头设置是否符合
要求等
（3）纵向钢筋、横向钢筋的间距等
（4）预埋件的规格、数量、位置等
检查记录：
检查结果：
□合格
□不合格
处理情况：
专检人：检时间：
工程部位
工序名称
铺设SBS沥青防水卷材
自
检
检查内容：（1）基层是否干燥干净
（2）先冷底子油一道涂刷是否全面
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附件： 1. 企业“三级三层”安全生产检查用表实施细则
2.“施工安全整治行动”执法工作统计表
3.“施工安全整治行动”停工整改统计表
4.“施工安全整治行动”重大安全隐患统计表
附件1
企业“三级三层”安全生产检查用表实施细则为进一步落实企业安全生产主体责任，严厉打击安全生产
违规行为，消除施工现场安全隐患，在“百日亮剑行动”检查表的基础上，对企业自查用表进行修改完善。
现将检查用表具体实施要求如下：
1.施工企业要成立项目部安全检查小组，每天对施工现场进行安全检查。
安全检查小组要制定日常检查工作方案，明确人员分工、组织形式、检查计划、检查要点等容。
每日安全检查可根据当天安全生产要点突出重点进行检查，但每周要对施工现场存在的所有检查项进行全覆盖检查。
2、施工企业要根据现场实际施工阶段对检查用表的容进行筛选，对于当前施工阶段不涉及的检查容进行标识。
3、企业每次安全检查中发现的安全隐患要注明部位并留有影像记录。
安全隐患整改应留有整改前后对比影像记录。
4、施工企业项目部周检同监理单位周检合并进行。
监理单位每周对项目安全生产管理情况及周检工作质量进行评价。
5、我局将不定期对企业落实安全自查情况进行执法检查。
对于开展安全自查流于形式、填写容弄虚作假的企业，我局将严厉查处。
表一
项目安全小组日检自查表
2.在完成本表容的基础上，仍需按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）及相关专业规做好检查工作。
3.检查中发现的隐患，应建立台账，按规定进行整改。
4.应根据检查情况，据实填报此表，并留存现场备查。
5.应在一周覆盖本表中现场存在的所有检查项，表中“整改闭合”、“持证上岗”、“文明施工”“高处作业”、“安全防护”为每天必查项。
6.现场不涉及的检查容，在“存在问题”栏填写“无此项”。
表二
企业周检自查表（项目部/监理）
2.在完成本表容的基础上，仍需按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）及相关专业规做好检查工作。
3.项目部安全周检应对本表容进行检查，同时应对项目安全小组日检工作质量、隐患整改和现场实体安全状况进行检查。
4.检查中发现的隐患，应建立台账，按规定进行整改。
5.应根据检查情况，据实填报此表，并留存现场备查。
6.建设、监理单位负责人应参加施工项目部周检工作。
7.现场不涉及的检查容，在“存在问题”栏填写“无此项”。
表三
施工企业月（季度）检自查表
2.在完成本表容的基础上，仍需按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）及相关专业规做好检查工作。
3.施工企业月（季度）检应对本表容进行检查，同时应对项目部周检、项目安全小组日检工作质量、隐患整改和现场实体安全状况进行检查。
4.检查中发现的隐患，应建立台账，按规定进行整改。
5.应根据检查情况，据实填报此表，并留存现场备查。
6.建设、监理单位负责人应参加施工企业月（季度）检工作。
7.现场不涉及的检查容，在“存在问题”栏填写“无此项”。
表四
建设单位月检自查表
2.建设单位应对项目组织管理情况（含总承包单位的分包行为等市场行为合法性）、施工单位项目经理履职情况、监理单位项目总监履职情况、施工单位及监理单位组织实施安全检查情况进行核查
3.检查中发现的隐患，应建立台账，按规定进行整改。
4.应根据检查情况，据实填报此表，并留存现场备查。
5.现场不涉及的检查容，在“存在问题”栏填写“无此项”。