心理咨询记录表格【范本模板】
下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。
您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的.
1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么?（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？
3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论?（1－3句话)
5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话）
6．你做了或没做什么家庭作业？
（第次咨询您的编号是：)
心理咨询协议
1。
协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。
2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。
3。
咨询时间从___年___月___日起算,咨询地点_________。
每次咨询____分钟,每周咨询___次。
4。
_____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。
如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。
特殊情况下的费用，由协议双方协商。
5。
来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。
来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。
6。
来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间，必须提前24小时通知,否则该次咨询时间将按标准收费。
7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到,咨询师可以不相应延长咨询时间，该次咨询仍按标准收费。
费用从预先约定的时间起算。
咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。
8.在心理咨询过程中，咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历，体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例，则需隐去来访者的个人信息。
9。
如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则.
10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议.剩余费用按第4条规定退回.
来访者签字：
咨询师签字:
______年__月__日。
心理咨询记录表(次咨询记录模板)
咨询师：第次咨询姓名性别出生年月学历职业家庭住址既往病史联系方式咨询时间年月日时来访者主诉：______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________咨询要点记录：______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 本次咨询作业与下次咨询计划：______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 咨询师签名：年月日咨询师：第次咨询咨询记录：_______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 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_______________________________________________________________本次咨询作业与下次咨询计划：_______________________________________________________________ _______________________________________________________________咨询师签名：年月日咨询师：第次咨询咨询记录：_______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________本次咨询作业与下次咨询计划：_______________________________________________________________ _______________________________________________________________咨询师签名：年月日咨询师：第次咨询咨询记录：_______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 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心理咨询心理辅导个案记录表格模板
个案编号( )
###
个案记录表
5.复康服务: （）身体残疾（）智障（）精神复康
6.不良行为: ( )吸毒（）酗酒（）赌博（）未婚怀孕（）滥交
7.家庭暴力: （）虐儿（）虐待配偶（）虐老
（）其它注明:
*（）怀疑／（）确定精神病
家庭／个案背景：
案主自述之服务要求：
二、会谈记录
三、个案阶段评估表
结案原因：
（ ）达到约定目标；
（
非常好
5
（ ） 转介服务 （ ） 管教子女技巧 （ ） 司法矫正/安置帮教
（ ） 行为问题 （ ） 学习问题
（ ） 复康工作 （ ） 健康问题 （ ） 人际关系 （ ） 就业辅导
（ ） 经济援助 （ ） 其它 (请注明) 3. 总体而言，服务能否协助你面对／解决你的困难？
完全不能 完全解决
1 2 3 4 5
4. 自接受本中心服务后，你的情况有否改善？
完全没有改善 完全解决
1 2 3 4 5
5. 与咨询师接触时，你对解决你的困难的积极性如何？
非常不积极非常积极 1 2 3 4 5
6. 本个案结束之时，你与咨询师双方同意的目标能否达到？
（）能(原因 :
)
（）不能 (原因 :
)。
心理健康咨询个案辅导记录表
心理健康咨询个案辅导记录表
一、基本信息
姓名：[XXXXX]
性别：[XXXXX]
年龄：[XXXXX]岁
职业：[XXXXX]
二、问题描述
[XXXXX]近期面临的主要心理问题是：[XXXXX]
三、咨询目标
本次咨询的目标是帮助[XXXXX]解决上述心理问题，提高其心理健康水平，促进其个人成长和发展。
四、咨询过程记录
1.初次咨询：了解基本情况，建立信任关系，明确问题。
2.深入咨询：探讨问题成因，提供心理支持和建议。
3.后续咨询：跟踪反馈，调整方案，巩固效果。
五、辅导效果评估
通过本次辅导，[XXXXX]的心理问题得到了一定的缓解和改善，具体
表现为：[XXXXX]。
辅导效果评估为：[XXXXX]（良好、一般、较差）。
六、建议与意见
针对[XXXXX]的情况，建议继续加强心理支持和辅导，并注意以下几点：[XXXXX]。
心理咨询记录文本表
（3）能给予求助者帮助的人和求助者帮助过的人有几个：
（4）举例说明社交中的相互影响：
（5）社交中相互在道德和法律方面的责任感：
（6）参加集体活动的兴趣如何：
4、社会交往：
（1）社交网以及社交兴趣和社交活动的主要内容：
（２）与自己交往最多、最密切的人有几个：
5、娱乐活动：
年 龄
2、咨询方法与原理：
3、咨询的步骤：
4、来访者与咨询师的权利与义务（详见协议）
5、咨询时间、次数：
6、咨询费用
心理咨询师签字：
年 月 日
双方各自的责任、权利与义务
求助者的责任、权利和义务：
责任
（1）向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；
（2）积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；
（3）完成双方商定的作业。
表1-3-4
会谈记录表
年 月 日
姓 名
性 别
年 龄
个人成长史资料：
1、婴幼儿期（围产期、出生时的情况，包括母亲身体状况、服药情况、是否顺产）：
2、童年生活：
（1）走路、说话的开始时间：
（2）与大多数儿童比较，有无重大特殊事件发生，现在对当时情景的回忆是否完整：
（3）童年身体情况，是否患过严重疾病：
（4）童年家庭生活、父母情感是否和谐：
（2）遵守咨询机构的有关规定；
（3）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
（4）尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者
（２）婚姻中有无重大事件发生，事件原因中有无道德和文化因素：
（3）家庭组成成员，对家庭各成员的看法，家庭成员在日常生活中的分工，自己在家庭中所起的作用：
心理咨询记录文本表
表1-1初诊接待表年月日第二方调查表年月日(1)睡眠状况：(2)食欲状况：(3 )躯体异常反应：A、是否有头痛、头晕、紧张出汗、惊慌气短；是否有躯体抖、颤现象B、是否有躯体疾病：2、心理功能状态：(1)认知方面(感觉、知觉、注意力、记忆力、思维能力)(2)情感方面(焦虑、抑郁、恐惧)(3)意向行为(是否有自杀倾向、回避行为或异常行为)(4)兴趣(理想、信念、价值观、性格)3、社会功能状态:(1)学习方面：(2)工作方面:(3)人际交往:接待咨询师姓名表1-3-1年月日会谈范围及内容：接待咨询师姓名表1-3-2年月日接待咨询师姓名年月日会谈记录表接待咨询师姓名7、求助者个人内在世界的重要特点： (1) 想象力: (2) 创造性:(3)价值观(对生活享乐方面、社会责任方面、追求精神生活质量方面的价值取向)(4) 理想(已经付诸行动的理想)(5) 对未来的看法：① 希望明年发生什么事:② 希望5-10年内发生什么事:③ 对未来事件发生的理由和判断依据:④ 对现实状况能否捕捉住关键和重点:8、其他资料:表 1-3-4 会谈记录表姓名(2)接待咨询师姓名表1-3-5会谈记录表年月日接待咨询师姓名心理咨询师的观察情况表心理咨询师的观察情况简述:心理咨询师签字：年月日表1-5初步诊断报告表1、定性评估:三原则六点2、定量评估：许又新的六分原则3、症状评估: 抑郁焦虑强迫4、鉴别评估：与精神病相鉴别与比之严重的问题相鉴别与与之相似的问题相鉴别5、程度评估：一般严重神经症性神经症6、病因评估:7、找出问题关键点:8、具体诊断:心理咨询师签字：年月曰表2-1-1制定咨询方案1、制定咨询目标:(1)近期目标(2)远期目标心理咨询师签字：年月日表2-1-2制定咨询方案2、咨询方法与原理:3、咨询的步骤：4、来访者与咨询师的权利与义务（详见协议）5、咨询时间、次数：6、咨询费用心理咨询师签字：年月日双方各自的责任、权利与义务。
心理咨询记录表模板
心理咨询记录表模板心理咨询记录表模板
1. 个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 职业：
- 教育程度：
- 婚姻状况：
2. 主要问题
- 问题描述：
- 持续时间：
- 影响程度：
3. 症状描述
- 情绪状态：
（如：焦虑、抑郁、愤怒、恐惧等）
- 身体症状：
（如：头痛、失眠、食欲减退等）
- 行为表现：
（如：社交障碍、自闭行为等）
4. 家庭背景
- 家庭成员情况：
（如：父母关系、兄弟姐妹情况等） - 成长经历：
（如：学习压力、家庭环境等）
5. 心理评估结果
- 心理测试结果分析
6. 咨询过程记录
1) 第一次咨询记录
（可包括以下内容）
a. 建立信任关系的过程；
b. 对主要问题的进一步了解；
c. 给予患者的建议和指导；
d. 确定下一次咨询时间。
2) 后续咨询记录
（可包括以下内容）
a. 患者的情绪变化；
b. 患者对建议和指导的反馈；
c. 咨询师对患者的评估和建议调整；
d. 确定下一次咨询时间。
7. 咨询结束记录
- 患者情绪状态；
- 建议和指导总结；
- 后续跟进计划。
8. 其他备注
- 患者需要特别关注的问题；
- 咨询师需要特别关注的问题。
以上是一个心理咨询记录表模板，可以根据实际情况进行调整，以达到更好的效果。
在填写时，应当注意客观真实地反映患者情况，并保护患者隐私。
同时，咨询师应当根据患者具体情况提供合适的建议和指导，以帮助患者尽快恢复健康。
心理咨询登记表
编号： 姓名 民族
性别 家庭地址
日期：
出生日期 联系电话
院系 父亲年龄：
职业：
年级 学历：
母亲年龄：
学籍号 职业：
学历：
父母婚姻状况 良好 一般 离婚 再婚 丧亲（父亲 母亲）
家庭经济状况 富裕 一般 贫困
是否独生子女 是 否（兄 人、弟 人、姐 人、妹 人）
有无寄养经历 无 有（兄 人、弟 人、姐 人、妹 人）
近一年来学习 成绩变化
上升
稳定 下降 大幅下降
交友状况 知心朋友 人（概数即可） 一般朋友 很多 一般 不多
个人精神类 疾病史
无
有（机构：
诊断：
服药情况：
）
是否曾有 自伤或自杀
无
自残或自杀想法 自残行为 自杀行为
家族精神类 疾病史
无
有（关系：
诊断：
）
过往重大负性 亲友生病 亲友亡故 家人失业 法律诉讼 父母分居
他( )
你来咨询的原因或其他希望咨询师了解你的信息
生活事件 父母离异 学业遇挫 受到学校处分 失恋 生病 其他（
）
既往咨询 经历
无 有 （次数：
）
第一次时间：
地点：
第一次时间：
地点：
咨询师： 咨询师：
本次预约方式 自行前来 同学建议 恋爱情感 亲子家庭 生涯发展
求助主题
情绪困扰 性别认同 适应问题 强迫行为 突发危机 身心健康 其
心理咨询记录表(自编模板)
心
理
咨
询
记
录
表一临床资料收集表
姓名性别年级学院来访原因
对家庭的
看法
早年回忆
健康及身
体状况
体育活动
人际关系
自我描述
求助者其
他资料
（是否实施心理测验及其结果，其他情况备注等）
表二第（）次咨询记录表
来访日期：年月日下次预约：年月日
咨询时长：时到时，历时分钟
本次咨询的主要问题：
咨询过程简记：
案例分析：
咨询效果评估：
咨询师自评：
表三咨询终结记录表
咨询开始时间：年月日咨询结束时间：年月日
咨询总次数：
咨询结束原因
结束时的状态
来访者的变化1．来访者自己的评估：2．前后心理测验的比对：3．来访者周围人士的评估：4．社会适应的现实：
5.咨询师的评估：
今后注意事项及
建议。
心理咨询个案记录表模板
15
记录时间二
实施方案二
预期目标二
王老师
实施方案一
预期目标一
张老师
8
记录时间一
实施方案一
预期目标一
张老师
9பைடு நூலகம்
记录时间二
实施方案二
预期目标二
王老师
10
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实施方案二
预期目标二
王老师
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预期目标二
王老师
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实施方案二
预期目标二
王老师
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实施方案二
预期目标二
王老师
14
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实施方案二
预期目标二
王老师
心理咨询个案记录表模板
序号
记录时间
实施方案
预期目标
负责人
备注
1
记录时间一
实施方案一
预期目标一
张老师
2
记录时间一
实施方案一
预期目标一
张老师
3
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预期目标一
张老师
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张老师
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张老师
6
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张老师
7
记录时间一
心理咨询记录表
心理咨询记录表(面询)(总31页)
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