营养科会诊记录本
关于南十八区一例压疮全院会诊纪录
关于南十八区一例压疮全院会诊记录仇春勤护士长：非常感谢护理部领导和各位护理专家的光临，此次护理会诊的对象是一位脑瘤术后的患者，目前骶尾部有一处三度压疮，经过半个月的换药不见好转袁阿珍护理部主任：此次会诊我邀请了精神内科田兔红护士长，营养科谢建美护士长，`肿瘤科顾巧萍护士长，主要是为了提出很好的建议，使压疮尽早愈合。
仇长：下面先请责任护士周小江介绍一下该病人的详细情况。
周晓江：31床，顾桂玲，女，67岁，脑瘤术后，曾在本院放化疗多次，于本月二十八日入院，尿管带入，保留通畅，查体时发现骶尾部有10x10cm和5x4cm的三度压疮，前者表面有坚硬黑痂，左右髋骨各有一处一度压疮，左足跟有两个3x3cm的水泡，即予以生理盐水清洗，溃疡贴覆盖，隔天换药一次，目前其它几处压疮已基本愈合，但骶尾部黑痂周围开始腐烂，触其表面感觉内部有空洞，且渗液较多，伴有恶臭，暂用泡沫敷料覆盖。
目前患者白蛋白较低，27g/L，总蛋白62g/L，球蛋白78g/L。
谢长：患者颜面部水肿，低蛋白血症明显，处于中度期，需增加蛋白质的量。
袁主任：患者经济情况怎样？仇长：条件不怎么好。
田长：肿瘤科病人消耗较大，光靠经口饮食远远达不到患者的需要，可以通过静脉营养来供应。
共同看病人袁主任：周小江已经介绍了病人的详细情况，各位看看有无好的建议？田长：1、患者营养不良和水肿是主要问题，增加蛋白质的量，保持正氮平衡。
2患者翻身要到位，伤口的长和宽可测量，但深度不可测，需要清创，应与家属多沟通，取得同意以后才能清创。
3、先使用康惠尔清创胶，涂在黑痂表面，周围新鲜的肉芽组织需用皮肤保护膜涂抹，以避免正常组织收到清创胶的腐蚀，然后用消毒棉垫覆盖，隔天换药，直到出现红色组织以后再用生理盐水清洗，溃疡糊或藻酸盐填塞，继续消毒棉垫覆盖，根据创面渗液的多少换药，这个过程需要一段时间，等到肉芽组织长满后，用泡沫敷料，直到渗液被完全吸收，才能用溃疡贴覆盖，注意在清创时不要用剪刀剪，避免剪刀小的血管，引起出血。
营养科质量考核标准
考核内容考核标准扣分标准
扣分原因得分特殊检查室人员按照相关规定接受特殊检查专业技能培训，依法取得执业资格与授权的人员、专业技师，应有专业资格证书（5分）抽查相关人员资质，有无法定资质人员实施相关诊疗服
务者，发现1人次扣0.1分。
总分5分，扣完为止
相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求（5分）技师或医师，不知晓本部门、本岗位职责和履职要求
者，发现1人次扣0.1分。
总分5分，扣完为止
营养门诊与咨询服务，营养门诊每周不少于5个半天（5分）查看门诊日志，缺一个半天扣1分
肠内营养制剂的应用种类不少于10种（2分）查看配制记录，每缺少一种扣0.5分
严格执行食品留样制度，肠内营养制剂每餐留样50ml，冷藏保存24h（2分）查看食品留样记录，发现一次不符合要求扣0.2分
配送食品有保温措施，在盛装后能在40分钟内送至各病区（1分）现场抽查，不能在40分钟内送至病区，发现一次扣0.2
分
按照营养类《病历书写基本规范》的要求完成重点患者营
养病历记录，每周不少于5份（5分）
少一份扣1分对重点病区患者进行营养风险筛查，每周完成50人次以上（5分）
少一人次扣0.5分对重点病区患者进行营养与健康宣传教育服务，每周举行患
者集中营养讲座2次以上（5分）查看签到表、课件和照片，缺少一次扣2.5分
对重点病区医护进行临床营养学信息传递，每月1次以上
（5分）
查看签到表、课件和照片，缺少一次扣5分有明确的质量与安全管理计划和指标（2分）无明确的质量与安全管理计划和指标，扣2分
营养科质量考核标准
营养科质量管理部分（50分）
相关人员资质（10分）业务常规（30分）。
9、护理会诊记录本
9、护理会诊记录本科室外二科年份2013目录1、护理会诊制度2、护理会诊流程3、护理会诊记录护理会诊制度在护理工作中遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术等问题时，邀请相关科室会诊，保障临床疑难重症及实施手术，新疗法患者的护理质量。
1、护理会诊的申请凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。
临床科室收治疑难病例时，应及时提出申请。
由科护长组织护理会诊。
对特殊病例或典型病例。
可由护理部负责组织全院性的护理会诊。
2、科间会诊由要求会诊科室的责任组长或专科护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。
被邀请科室接到通知后12小时内完成（急会诊者应在2小时内完成），并书写会诊记录。
3、科内会诊由责任护士提出，护士长主持，召集有关人员参加，并行总结。
4、院内会诊由护士长提出申请，经护理部同意，确定会诊时间，通知有关人员参加，护理部主任或副主任主持。
5、会诊人员主持会诊人员原则上应具备专科护士或副主任护师以上资格，或由被邀请科室护士长指派人员参加。
6、会诊要求1）参加会诊的人员应根据会诊需要解决的问题，进行认真准备。
由申请科室管床责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，组长、护士长或专科护士补充。
参加人员对病情、护理问题、措施及成效等进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。
2）原则上高级责任护士或副主任护师以上人员具备申请会诊和参与会诊资质。
申请会诊需要写“护理会诊单”3）进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加人员，预做发言准备。
4）会诊结束时由专科护士或临床科室护士总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。
对一时难以解决的问题可以立项专门研究。
5）会诊结束后由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并签名。
石碁人民医院护理会诊流程备注：1）病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。
会诊记录本(表)
会诊科别
会诊科别
会诊医师
会诊医师
会诊医师
医师职称
□中级 □高级
医师职称
□中级 □高级
医师职称
□中级 □高级
会诊意见：
会诊意见：
会诊意见：
患者姓名
年龄
患者姓名
年龄
患者姓名
年龄
住 院 号
床号
住 院 号
床号
住 院 号
床号
会诊类型
□急□普□科内
□科间□院内□院外
会诊类型
□急 □普 □科内
□科间□院内□院外
会诊类型
□急 □普 □科内
□科间□院内□院外
外院名称
外院名称
外院名称
申请医师
申请医师
申请医师
申请时间
申请时间
申请时间
会诊时间
会诊时间
会诊时间
医院营养科工作流程及表格使用说明
.临床营养科工作流程（基本诊疗路径）一、住院病人临床营养科应组织实施对入院患者进行营养风险筛查与评估（筛查结果记录放入大病历），对无营养风险的患者定期复查；对存在营养风险、且有营养治疗适应症的患者在接到会诊单后24h内进行营养会诊。
（条件不足的可针对医院相关重点专科，如外科、慢性疾病、危重症、肿瘤、消化、老年及干部保健的住院患者进行营养筛查，为制定营养支持计划提供依据。
）通过必要的营养检测、评估和诊断，给予患者个体化营养支持/治疗方案。
对于需要连续营养治疗5天及以上的患者，营养医师应建立营养病历，并书写专门的营养治疗医嘱单放入大病历或直接在大病历上开具营养治疗医嘱。
对建立营养病历的患者进行三级营养查房、书写病程记录。
对于实施个体化营养支持/治疗的住院患者，定期进行营养治疗效果评价或出院前营养状况评估，对于出院时仍存在营养风险/营养不良的患者，应继续通过营养门诊随访。
患者出院后营养病历暂放临床营养科保存。
二、门诊病人临床营养科挂号问询病史能量代谢测定人体营养评价人体成分分析实验室/生化检测膳食营养评价个体化营养支持/治疗方案临床营养科的业务流程（一）住院患者营养评价工作流程1.临床营养科组织实施，由营养（技）师、营养护士或各病区经过临床营养专业培训的医务人员对新入院患者、定期对住院患者进行营养筛查和评价。
2.对于其中存在营养风险且有营养治疗适应症的患者，由主管床位医师开具营养会诊单，24小时内主治以上或有会诊资质的营养医师进行会诊（填会诊单），包括营养诊断、营养治疗。
3.对长期住院患者应定期进行营养筛查和评价。
有条件的应对患者进行营养治疗效果评价或出院前营养状况评估。
（二）营养查房工作流程1.经管营养医师应每天对所负责病区接受营养治疗的患者进行营养查房，了解病情变化，查看相关检查结果，检查医嘱执行情况，并与临床医师进行必要的讨论，提出进一步检查和营养治疗意见。
对疑难复杂情况应向上一级营养医师或科主任汇报。
医院营养科工作手册
医院营养科工作手册目录第一部分规章管理制度 (4)一、营养科的主要工作任务 (4)(一)临床营养评估及评价 (4)(二)营养治疗和营养会诊 (4)(三)治疗食谱的制订 (4)(四)首长的营养保健工作 (4)(五)食品安全和卫生的督查和检测 (4)(六)带教生 (4)二．常规工作制度 (4)(一)营养科管理制度 (4)(二)会议制度 (5)(三)值班管理制度 (5)(四)交接班制度 (5)(五)查房制度 (6)(六)分级查房制度 (6)(七)请销假制度 (6)(八)各级人员岗位责任制度 (7)(九)营养门诊管理制度 (8)(十)住院患者营养治疗管理制度 (9)(十一)住院患者营养评估制度 (9)(十二)营养风险筛查制度 (9)(十三)营养会诊制度 (9)(十四)特殊、疑难、危重及大手术伤病员的营养会诊制度 (10) (十五)营养宣教制度 (10)(十六)带教生制度 (10)(十七)医院感染管理制度 (11)三．员工培训制度 (11)(一)新入岗员工培训制度 (12)(二)日常培训制度 (12)（三）工作人员考核制度 (12)四．安全制度 (13)(一)行政安全管理制度 (13)(二)食品卫生和安全管理制度 (13)(三)食品采购半官制度 (13)(四)食物中毒应急预案 (16)(五)食品留样制度 (17)五．质量监管制度 (17)(一)质量与安全管理团队工作制度 (17)(二)患者饮食保障满意度调查工作制度 (18)(三)治疗膳食食谱制定制度 (18)(四)治疗膳食管理制度 (18)(五)营养科食品卫生管理制度 (18)(六)餐前检查制度 (19)(七)治疗膳食区域工作制度 (20)(八)肠内外营养配置室工作制度 (21)(九)住院患者营养评估制度 (21)(十)营养科工作质量指标 (21)第二部分营养科诊疗工作规范 (23) 一．基本诊疗流程 (24)二．处理膳食医嘱的工作流程 (26) 三．肠外营养治疗流程 (27)四．鼻饲操作流程指引 (28)五、部分常见疾病营养治疗流程 (29)六、营养门诊工作规范 (46)七．人体物理指标检测的技术规范 (46)第三部分附表及填写细则 (52)1.营养病历基本书写规范 (52)2.门诊病历书写要求及内容 (53)3.营养病历书写要求及内容 (53)4.营养病例中标准肠内营养医嘱单 (60)5.营养病例示范 (62)6.一般营养病例示范（适用于糖尿病、肾病等）示范 (68)7.新入院患者营养评估表（初评）填写细则 (75)8.住院患者营养评估表（再评）填写细则 (76)9.各种类营养评估表 (77)附表一：治疗饮食落实督查表 (81)附表二：营养会诊记录表 (82)附表三：营养宣教及培训记录表 (83)附表四：营养宣教资料发放记录表 (84)附表五：出院指导记录表 (85)附表六：医疗质量安全管理检查表 (86)附表七：科室培训记录 (87)附表八：食品留样记录表 (88)附表九：饮食卫生管理登记表 (89)附表十：特殊饮食医嘱单 (90)第四部分治疗饮食目录、标准、操作规范及肠外肠内营养支持使用规范 (91)一．医院常用膳食 (91)(一)基本膳食 (47)1、普通饭 (47)2、软饭 (48)3、普通半流 (48)(1)少渣半流 (48)(2)口腔半流 (48)(3)口腔硬化半流 (49)4、普通流质 (49)(1)清流 (49)(2)纯糖流质 (49)(3)冷流质 (49)(二)各种治疗饮食 (50)l、低盐膳食 (50)2、低脂膳食 (50)3、低胆固醇膳食 (50)4、低蛋白膳食 (51)5、低嘌呤膳食 (51)6、素食 (52)7、糖尿病膳食 (52)8、胃切术后膳食 (52)9、贫血膳食 (52)10、回民膳食 (52)11、幼儿膳食 (53)12、门冬餐 (53)13、低铜膳食 (53)14、低碘膳食 (53)15、高蛋白膳食 (54)l 6、匀浆膳 (54)17、高纤维膳食 (50)18、低纤维膳食 (50)19、透析 (50)20、要素膳 (99)(三)试验膳食 (100)l、胆囊造影检查膳食 (100)2、钡剂灌肠检查膳食 (100)3、潜血试验膳食 (100)4、肌酐试验膳食 (101)5、低碘膳食 (101)6、葡萄糖耐量试验膳食 (101)7、纤维检查肠镜膳食 (101)8、腹部B超膳食 (101)9、代谢膳食(即固定饮食) (102)10、无色素膳食 (102)11、无渣膳食 (102)二、各系统疾病膳食医嘱使用规范 (103)(一)消化系统疾病 (103)1、反流性食管炎 (103)2、消化性溃疡 (103)3、急慢性胃炎 (103)4、炎性肠道疾病 (103)5、肝硬化 (104)6、肝性脑病 (104)7、胆囊炎和胆石症 (104)8、胰腺炎 (105)(二)心血管系统疾病 (105)l、高脂血症、高血压、冠心病 (105)2、心肌梗塞 (106)3、心力衰竭 (106)(三)肾脏疾病 (106)1、急性肾炎 (106)2、慢性肾炎 (106)3、肾病综合征 (106)4、肾功能衰竭 (106)5、透析 (107)(四)内分泌和代谢疾病 (107)l、糖尿病 (107)2、高尿酸血症或痛风 (107)3、甲状腺功能亢进 (107)(五)呼吸系统疾病 (107)l、慢性支气管炎 (107)2、阻塞性肺气肿 (107)3、呼吸衰竭 (107)(六)神经精神疾病 (108)(七)神经系统营养性疾病 (108)(八)外科术后 (108)l、口腔颌面外科术后 (108)2、食道术后 (108)3、胃大部切除 (109)4、小肠切除术后及短肠综合征 (109)5、肝胆手术后 (109)6、肾移植 (109)(九)其他 (110)1、腹泻 (110)2、营养性贫血 (111)三、肠外肠内营养支持 (111)(—)总则 (111)(二)肠外营养支持规范 (112)1、建立静脉输入途径 (112)2、肠外营养液基本成分 (112)3、输注方式 (113)4、外源性胰岛素的补充 (114)5、肠外营养支持注意事项及处理 (114)(三)肠内营养支持 (115)1、使用原则 (115)2、输注方式 (115)3、肠内营养制剂使用原则 (116)4、肠内营养支持注意事项及处理 (117)5、经肠内管饲系统给药 (117)四．常用肠内营养制剂 (118)五．常用临床营养用药 (122)第一部分规章管理制度一、营养科的主要工作任务(一)临床营养评估及评价新入院患者：24小时内由责任护士按照《入院患者营养状况评估表》进行营养状况初步评似，评分等于和大于3分的一般患者，由营养科进行进一步的营养评估或会诊；营养不良的儿童和孕产妇，可由临床主管医生根据患者临床疾病表现，请营养科医生会诊，共同制定患者的营养治疗方案。
3.会诊记录本(含多学科会诊)
会诊记录本科室: 年份：自治区第一济困医院目录1. 会诊制度2. 科室会诊工作年度计划3. 多学科综合诊疗会诊记录4．科室会诊工作年度总结5. 会诊登记表会诊制度一、会诊包括院内会诊、院际会诊。
二、院内会诊（一）院内会诊包括院内常规会诊、院内大会诊及院内急会诊。
（二）凡遇下列情况，应及时申请会诊：疑难危重病例需要有关科室协助诊治；危急患者需要及时抢救；重大手术前因病情复杂，涉及多学科知识，需要提供协助；医疗纠纷需要分析判断；以专业基础性疾病收入院后经诊断有其他专业情况或存在合并症；家属或患者有会诊要求，需要转科治疗等。
出现以下情况时，可申请医务部组织院内大会诊：1．临床确诊困难（一般入院后超过3天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重病例；2．拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过3个专业）的病例；3．出现严重并发症的病例；4．已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。
（三）院内会诊管理实行科主任或医疗组长负责制，必须保证随时能找到会诊人员。
常规会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师、3年以上主治医师或高年资住院医师担任；院内大会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师担任；点名会诊被点名会诊医师应及时参加会诊，不能安排其他人员顶替；被邀请参与第二次会诊专业，应安排主任、副主任医师担任；紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。
（四）常规会诊一般须经主管医师提出，上级医师或科主任同意后方可实施。
（五）组织院内大会诊时，申请会诊科室必须提前一天向医务部递交《院内会诊申请表》（紧急会诊除外）并明确会诊主持人（主持人须副高或副高以上医师）。
医务部根据申请确定会诊专家后，将会诊专家名单反馈给申请科室，申请科室须提前将《院内会诊申请表》送达各受邀请专家，以便受邀专家了解病情。
组织会诊科室须提前做好会诊准备；受邀会诊专家须按时到达会诊地点，认真负责地完成会诊工作。
消化科护理会诊记录单模板范文
消化科护理会诊记录单模板范文英文回答：Digestive Department Nursing Consultation Record Template.Patient Information:Name: [Patient Name]Gender: [Patient Gender]Age: [Patient Age]Medical Record Number: [Patient MRN]Date of Consultation: [Consultation Date]Chief Complaint: [Patient Chief Complaint]Medical History:[Patient Medical History 1][Patient Medical History 2][Patient Medical History 3]Current Medications:[Patient Current Medication 1][Patient Current Medication 2][Patient Current Medication 3]Physical Examination:General appearance: [Observations]Vital signs: [Blood pressure, heart rate, respiratory rate]Abdominal examination: [Findings] Investigations:[Investigation 1]: [Results][Investigation 2]: [Results][Investigation 3]: [Results]Diagnosis:[Diagnosis 1][Diagnosis 2][Diagnosis 3]Treatment Plan:[Treatment Plan 1][Treatment Plan 2] [Treatment Plan 3] Nursing Care:[Nursing Care 1] [Nursing Care 2] [Nursing Care 3] Follow-up Plan:[Follow-up Plan 1] [Follow-up Plan 2] [Follow-up Plan 3] Patient Education:[Patient Education 1][Patient Education 2][Patient Education 3]英文回答：Digestive Department Nursing Consultation Record Template.病人信息：姓名，[病人姓名]性别，[病人性别]年龄，[病人年龄]病历号，[病人病历号]会诊日期，[会诊日期]主诉，[病人主诉]病史：[病人病史1][病人病史2][病人病史3]当前用药：[病人当前用药1][病人当前用药2][病人当前用药3]体格检查：总体外观，[观察结果]生命体征，[血压、心率、呼吸率]腹部检查，[检查结果]检查结果：[检查1]，[结果][检查2]，[结果][检查3]，[结果]诊断：[诊断1][诊断2][诊断3][治疗计划1] [治疗计划2] [治疗计划3] 护理措施：[护理措施1] [护理措施2] [护理措施3] 随访计划：[随访计划1] [随访计划2]病人教育：[病人教育1] [病人教育2] [病人教育3]。