会诊记录本
多学科会诊记录本
市人民医院
多学科院会诊记录本科室：
时间：年月
多学科院会诊
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多学科会诊记录本
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保山市人民医院
多学科院内会诊记录本
科室：
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中医内科会诊记录范文
中医内科会诊记录范文会诊日期：[具体日期]会诊科室：中医内科。
会诊医生：[医生姓名]患者基本信息：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]住院科室：[所在科室]住院号：[住院编号]一、会诊原因。
患者因[主要病症简述，如“反复咳嗽咳痰半月余，加重3天”]入院治疗，经[所在科室]常规治疗后，症状改善不明显，特请中医内科会诊，以寻求中医特色治疗方案。
二、现病史。
患者半月前无明显诱因出现咳嗽咳痰，咳白色黏痰，量不多，当时未予重视。
自行服用止咳化痰药物（具体药名不详），症状未见明显缓解。
3天前患者咳嗽咳痰加重，痰量增多，色黄质黏，伴有咽痛、口干，无发热、恶寒，无胸痛、咯血等不适。
遂来我院就诊，门诊以“咳嗽”收入[所在科室]住院治疗。
入院后给予抗感染、止咳化痰等对症治疗（具体用药：[列出所用药物]），但目前患者仍时有咳嗽，咳痰较前稍减少，痰色仍黄，咽痛、口干症状依然存在。
三、既往史。
患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术、外伤史。
四、体格检查。
1. 望诊。
神志清楚，精神尚可，面色略红。
口唇干红，舌体稍胖，舌质红，苔黄腻。
2. 闻诊。
咳嗽声重，咳痰黄稠，气息稍粗，未闻及明显哮鸣音。
3. 切诊。
脉象滑数。
五、中医辨证。
1. 病因病机分析。
患者外感邪气，入里化热，热邪炼液为痰，蕴结于肺，肺失宣降，故咳嗽咳痰。
痰热内盛，故痰黄质黏。
热邪伤津，故口干、咽痛。
舌红、苔黄腻、脉滑数均为痰热内蕴之象。
2. 辨证结论。
痰热蕴肺证。
六、会诊意见。
1. 中药治疗。
方剂：清金化痰汤加减。
药物组成：黄芩10g、山栀10g、桔梗10g、麦冬10g、桑白皮15g、贝母10g、知母10g、瓜蒌仁15g、橘红10g、茯苓10g、甘草6g。
方解：黄芩、山栀清热泻火，直折肺中实火；桑白皮清泻肺热；知母、麦冬养阴清热，润肺止咳；贝母、瓜蒌仁清热化痰，润肺止咳；桔梗、橘红宣肺理气，化痰止咳；茯苓健脾渗湿，以绝生痰之源；甘草调和诸药。
会诊记录表
表11 会诊记录表
姓名：编号□□-□□□□□
会诊原因：
会诊意见：
会诊医生及其所在医疗机构：
医疗机构名称会诊医生签字
责任医生：
会诊日期：年月日
填表说明
1．本表供居民接受会诊服务时使用。
2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。
来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。
会诊记录本
内江市中医医院会诊记录本科别科主任护士长年月日会诊制度一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
会诊前申请会诊医生做好准备，详细介绍病情，说明会诊目的，做好会诊记录。
二、门诊所诊视的病人，复诊三次尚不能确诊者，应请上级医师会诊或专科会诊；住院病人入院五天尚不能确诊者，科内应组织会诊讨论，十天不能确诊者，应进行扩大会诊（或请专科会诊）或院内会诊，使病人得到及时诊断和治疗。
三、住院病人的会诊范围，应与本次住院治疗有关的病情，或者本次住院治疗中新发生的疾病或并发症。
与本次住院治疗无关的慢性疾病，一般不列人住院病人的会诊范围。
四、院内各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或医疗管理相关规定，对疑难病例组织会诊，使患者得到及时、正确的诊断和治疗。
需要邀请其他科室的医师会诊时，应经过医疗组长或二线值班医师同意，经管医师或值班医师填写会诊单，主管医师或二线值班医师签名，将会诊单送达邀请科室。
五、病人会诊分为“急、普”二种性质的会诊。
急会诊，应随请随到会诊；普通会诊要求在24小时内（节假日在48小时内)完成。
紧急会诊应在10分钟内到达现场。
六、应邀科室接到会诊单后，应派出主治医师或医疗组长及时完成会诊工作；进修、住院医生不具备会诊资格。
七、急会诊，被邀请科医师必须随请随到。
急会诊时，被邀请科室主治、主任医师不在时，由总住院医师或二线班医师、值班医师立即前往会诊，会诊后应立即向主治医师或主任、副主任医师汇报，不能处理者，应请上级医师再去会诊。
八、邀请会诊医师应陪同会诊医师做好会诊工作，介绍患者情况、提供相关资料并协助完成会诊工作，做好会诊记录。
会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见。
九、院内会诊制度（一）急诊会诊：对本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症患者，由经治医师提出紧急会诊申请，上级医师签字同意，并在申请单上注明“急”字。
在特别情况下，可电话邀请。
相关科室在接到会诊通知后，被邀请的人员，必须随请随到，10分钟内必须到位。
会诊记录本
会诊记录本会诊制度，是为了加强各科室间的医疗协作，提高医疗质量，确保医疗安全；在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关的病例，须及时申请会诊。
一、会诊医师须做到：1、详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查；2、会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科医嘱，会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等；3、必须充分尊重病人的知情权，对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明，并告知患者和患者授权代理人履行签字手续；4、对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊；5、会诊过程中要严格执行诊疗规范；6、严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。
二、院内会诊：分为科内会诊、科间会诊（包括门诊会诊与病房会诊（普通））、急诊会诊、全院会诊、清院外会诊、远程会诊。
1、科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关医务及技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。
会诊时，由经治医师报告病例并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。
2、科间会诊：门诊会诊：根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，经治医师必须在门诊病历上记录患者的病史及体征，初步诊断，会诊目的等。
会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属于本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。
病房会诊（普通）：邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征，申请科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果，以明确会诊目的及要求，在会诊时必须由经治医师陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀请医师的尊敬。
被邀请会诊科室按申请科的要求，指定有一定临床经验，对科专业理论及技术操作有一定能力，工作责任心强，态度认真的主治医师或副主任医师（或高年资总住院医师）根据病情在48小时内完成会诊，为保证会诊质量，以达预期会诊目的及医疗安全，科室不得派住院医师承担会诊任务（急会诊例外）。
护理会诊记录 模版
患者姓名
性别
年龄
申请时间
会诊类型
科间会诊急会诊
会诊目的
指导压力性损伤护理
患者病情及护理措施：
申报人： 护士长：
会诊目的及理由：
指导压力性损伤护理
被邀会诊者： 职务/职称：
申请会诊科室： 申请人： 职务/职称：
申请科室护士长审核意见：
会诊意见：
会诊人员签名：
会诊时间：年月日时分
备注：1.急会诊应由申请会诊的病区打电话与被邀病区的护理专家联系，并立即进行。
2.普通会诊在收到会诊单48小时内完成。
3.会诊单一式两份，一份科室留底，一份护理部留档。
4.申报内容：申报当日患者基本信息、意识状态、主诉、生命体征、异常阳性体征、压力性损伤分期及大小深度、血红蛋白、白蛋白、血糖、诊疗措施、肿瘤患者有无放化疗。
儿科护理会诊记录本
儿科护理会诊记录本1、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 HR80 R18 BP120/78 SpO2 98。
2、意识：填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。
如患儿使用镇静剂无法判断意识状态，可写“镇静状态”。
3、瞳孔：根据瞳孔大小据实填写。
对光反射填写：存在、消失，如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。
4、呼吸支持及氧疗：记录呼吸机控制或辅助通气的相关参数；呼吸模式为SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等；FiO2记录呼吸机上设定的给氧浓度；气管插管深度是指气管导管平门齿或鼻孔口的刻度为准，无门齿的患儿以口唇为准；CPAP填写氧浓度，鼻导管填写氧流量。
5、静脉置管：填写PICC、CVC、留置针等置管类型，并注明静脉置管的部位。
在观察栏内记录穿刺、通畅、堵管、维护、拔针，异常情况在其他栏内如实描述，如异常表现、外渗面积及护理措施等。
6、入量：记录静脉输液、静脉注射、胃肠营养、进食、饮水等入量。
7、出量：记录尿量、大便、呕吐、咯血、痰液、胸/腹腔抽出液等。
8、出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于7时总结1次，并将总量记录在体温单上前一天的相应的栏目中。
9、卧位：根据患儿的实际卧位填写，如平、左侧、右侧等。
10、空格栏：填写因病情需要持续观察的管道或专科病情观察的内容。
如：胃管、尿管、胸腔引流管、血糖等。
11、其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内。
12、因抢救急危患儿未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间应具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名。
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会诊记录本
科室 ______________ 年度
定陶县人民医院
会诊制度
一、会诊要求
1、会诊医师必须具备中级以上职称（夜间急会诊除外），进修(轮转)医师不能单独参加会诊。
2、会诊前应将病历书写完整，做好必要的辅助检查，在病历上写明会诊目的。
3、会诊后，被邀医师应将检查结果及诊断意见写在病历或会诊单上，危重疑难病员应向经管医师交待清楚。
4、如会诊后诊断仍不能确定，经管科室应暂时承担主要诊治责任，不得相互推诿，并及时请有关上级医师检查，确定诊治方案。
5、危重病人的治疗应及时进行，不得因会诊而延误诊治。
6、会诊医师在规定时间内若无正当理由拒不会诊、拖延会诊时间或不看病人填写会诊意见、口头电话会诊等，将按严重违规行为进行处理，并承担由此引起的医疗后果。
7、特殊情况，应服从医务科对会诊工作的安排。
8、麻醉科术前访视按《手术管理制度》执行
二、会诊形式
会诊的形式有科内会诊、科间(普通)会诊、急会诊、全院会诊、院外会诊、外出会诊。
1、科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，科主任召集本科有关人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。
2、科间(普通)会诊：由于病情疑难复杂，非一个科室能够解决、需要其他科室协助诊断治疗时，由经管医师提出并填写会诊单，经上级医师同意并签名。
应邀医师一般要在24小时内完成会诊，并填写会诊记录。
邀请科室医生应陪同会诊医师会诊。
如需专科 (眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、妇产科)会诊的轻病员，可由专人护送、持会诊单到专科检查。
3、急会诊：对本科难以处理或病情紧急变化，急需其他科室协助诊疗的急、危、重症病人，由经管医师或主治医师提出，在会诊申请单上加注“急”字后送到被邀科室，由被邀科室主治医师以上(包括主治医师)或申请科室指定的医师负责会诊。
特别紧急，可电话联系，事后补写会诊单。
会诊医师必须在接到申请15分钟之内到达申请科室。
若1小时内没有到达会诊现场，造成不良后果者，由会诊科室负责。
4、全院会诊：平均住院7-10天诊断不明或治疗效果不好的疑难病例，需多科会诊者，由科主任提出，经医务科或总值班同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。
一般由申请科室科主任主持，医院领导或医务科派人参加,并将结果报分管院长。
5、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出申请，经医务
科批准，由医务科或科室负责联系实施，并填写院外专家会诊申请书，一切费用由患者负责，会诊由科主任主持，医务科主任参加。
6、外出会诊或手术：本院医师被邀请到外院会诊，邀请单位应首先持邀请函到医务科备案，在不影响科室正常业务工作和医疗安全的前提下，被邀请医师方可外出会诊。
接受会诊任务后，应详细了解患者的病情，亲自诊查，完成相应的会诊工作，并按规定书写医疗文书，在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。
若发现难以胜任的会诊工作，应及时、如实告知医院，并终止会诊；若发现邀请单位的技术力量、设备、设施条件不适宜收治患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应建议将患者转往其他具有收治条件的医院诊治。
三、会诊时应注意的问题
1、会诊科室应严格掌握会诊指征，本科室能解决的问题要自己处理，尽量减少不必要的劳动。
2、切实提高会诊质量，作好会诊前的充分准备，与会人员要仔细检查、认真讨论，以提出明确的会诊意见。
主持人要进行小结，遇有意见分歧时，要有上级医师或科主任提出诊疗意见，下级医师认真执行。
3、任何科室和个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊
要求，不服从调动的，一切后果自负。
定陶县人民医院会诊记录
姓名性别年龄科室床号病历号
会诊类型：□急会诊□科间会诊□院内会诊□集体会诊□请外院会诊。