镇卫生院护理文书管理制度
护士文书管理制度
护士文书管理制度一、总则为规范护士文书管理工作，提高护理质量，保障患者安全，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本院所有护士，包括在编、临时、派遣等各类护士。
三、文书管理基本原则1、准确性：文书必须真实、准确，不得造假、夸大，应表述明确、简练。
2、规范性：文书书写应符合规范格式，不得错漏、混乱。
3、时效性：文书应及时、及时地记录就诊信息，保证及时、准确的交流。
4、机密性：文书内容应保密，避免泄露患者隐私。
5、连续性：文书应有一定的连续性，包括记录完整、清晰。
6、一体化：护士文书与其他医疗文书应有机联系，形成完整的病例。
四、文书管理内容1、常规文书：（1）出入院记录：记录患者入院和出院的情况，包括入院时病情评估、医嘱、手术记录等。
（2）护理记录：记录护理过程、护理措施、患者情况变化等。
（3）个人护理记录：记录患者个人生活情况、喂饭、洗澡、换洗等。
（4）病程记录：记录患者病情变化过程，包括入院至出院的整个过程。
2、特殊文书：（1）手术护理记录：记录手术前后护理情况，包括术前准备、手术过程、术后护理等。
（2）急诊护理记录：记录急诊护理过程，包括急救措施、药物使用等。
（3）输液记录：记录输液情况，包括输液种类、剂量、时间等。
（4）输血记录：记录输血情况，包括血液种类、接收者信息、输血反应等。
五、文书管理流程1、记录：护士应及时、准确地记录患者信息，包括护理措施、病情变化等。
2、归档：各类文书应按照规定存档，归档应有编号，方便查询。
3、审核：文书应定期进行审核，发现错误应及时更正。
4、整理：文书应整理有序，便于查阅。
5、借阅：借阅文书应遵守规定，不得擅自移动、涂改。
六、文书管理责任1、护士长负责护士文书管理工作，确保文书管理规范。
2、护士应按照规定正确记录，不得造假、隐瞒。
3、医疗记录室负责文书的归档、整理、借阅等工作。
4、护士文书出现问题时，需及时向上级报告，并配合处理。
七、文书管理评估1、定期对文书管理工作进行评估，发现问题应及时改进。
科室文书管理制度
科室文书管理制度一、总则1.1 为了规范科室文书管理工作，提高文书管理水平，保障医疗质量和安全，制定本制度。
1.2 本制度适用于科室所有工作人员。
1.3 科室文书管理应遵守《医疗机构标准化管理规定》、《医疗文书书写规范》、《医疗纪录质量管理规范》等相关法规和标准。
1.4 科室文书管理委托某某负责具体执行，其他医务人员配合，实行全员参与的管理模式。
二、文书管理流程2.1 接诊登记2.1.1 接诊时，医务人员应当及时填写患者的接诊登记表，并准确记录患者基本信息、就诊症状、初步诊断等内容。
2.1.2 接诊登记表应当存档，作为患者的基本医疗记录，并应当经过患者确认和医务人员签字。
2.2 就诊记录2.2.1 医务人员应当按照规定，及时、准确地记录患者的诊疗过程，包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断结论、治疗方案、用药情况等内容。
2.2.2 就诊记录应当采用规范化的书写格式，字迹工整、内容完整、符合医疗规范。
2.2.3 如果遇到特殊情况，如手术、治疗等，应当在就诊记录中注明，并保留相关手术同意书、诊疗知情同意书等文件。
2.2.4 医务人员在书写就诊记录时，应当注明记录的时间和签名，并在记录出现错误时及时修改，并在错误下方签名注明修改时间。
2.3 护理记录2.3.1 护士在患者护理过程中应当及时记录患者的生命体征、护理情况、用药情况等内容，确保护理记录的准确性和完整性。
2.3.2 护理记录应当注明护士的签名和记录时间，并应当在出现错误时及时修改并签字注明修改时间。
2.4 急救记录2.4.1 医务人员在急救过程中应当及时记录患者的急救情况、急救措施等内容，确保急救记录的准确性和完整性。
2.4.2 急救记录应当注明医务人员的签名和记录时间，并应当在出现错误时及时修改并签字注明修改时间。
2.5 病历书写2.5.1 医务人员在书写病历时应当按照规范化的病历格式和内容要求，确保病历的完整性和准确性。
2.5.2 病历应当包括患者的个人基本情况、主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，并应当经过医生签名确认。
乡镇卫生院护理文书书写存在问题及对策
乡镇 卫 生 院护 理 文 书 书写 存 在 问题 及 对 策
Hale Waihona Puke 毛凤 菊 （聊城 市 东昌府 区人 民 医院 山 东 聊城 ２５２０００）
２００８、２００９两年度参加了我区卫生局组 织的对 乡镇 卫生 院年终 任务 目标考核 ，在考 核 中发 现 护理文 书书写 存在 不少 问题 。护 理 文 书 是 病 历 的 重 要 组 成 部 分 ，在 涉 及 医疗 纠 纷 时 是举证 和制定 司法责任 的重要依据 ”ｊ。现在随着新农合 的普 及 ，乡镇卫 生院的患者会越 来越 多 ，为防止 医疗 纠纷 的发生 ， 护 理 文 书 书 写 应 引 起 高 度 重 视 ，对 乡 镇 卫 生 院 护 理 文 书 书 写 中存在 的问题及原因 了解 分析 ，制定 出相 应对 策供 乡镇卫 生 院管理者参考 。现报告如下。 １ 资 料 与 方 法 １．１ 临床资料 ２００８、２００９年每年 对我 区辖 内 ２０个 乡镇 卫 生 院进行检查 ，两年共抽查病历 ４００份 。 １．２ 方法 对每个 卫生 院随机抽 查 １０份住 院及 出 院病 历 ， 根据《山东省 医疗护理 文书 书写 规范》、《山东省 医院 护理 质 量 控 制 标 准 及 评 价 细则 （试 行 ）》规 定 ，找 出 存 在 的 问 题 ，进 行 护 理 文 书 书 写 质 量 评 价 。 ２ 存在 问题 ２．１ 体 温 单 ２．１．１ ２００８、２００９年共 同存在 的问题 ①入 院当天或第二周 无体重记 录 。② 无 血压 记 录。③ 无 大 便记 录 。④ 无 出 院时 间。⑤短绌脉不会 绘制 。⑥ 呼 吸、大便 次数 没用 蓝色铅 笔填 写。⑦体温 ３９ ℃ 以上无降温标示 ，无 四时表测 试 。⑧ “测血 压 ｂｉｄ”无 记 录 。 ２．１．２ ２００８年存在 的问题 ① 出院后 还有血 压记 录。② 出 院后还绘制体 温。③ 体温都绘 制在 ３８℃ 以上 。④ 入 出院格 式填 写 不 对 。 ２．１．３ ２００９年存在 的问题 ① 未填写手 术后 天数。②未 填 写住 院天数 。③每 页第 一天 只写月 、日，无年 。④ 入 院时 “平 车”第二周仍“平车”。⑤“请 假 ”无 记 录，绘 制不 正确 。⑥ 手 术后前 ３ ｄ四时 表不 足 。⑦ 涂改 。⑧ 入 院 时 间写 成 出院 时 间 。 ２．２ 医嘱 单 ２．２．１ ２００８、２００９年共同存 在的问题 ① 临时医嘱无执行 时 间及执行者签名 。②同一时 间的多项 临时 医嘱 （特检除 外 ）， 不 是 每 项 医嘱 都 签 执 行 时 间 及 执 行 者 ，而 是 第 一 项 和 最 后 一 项签 中间用…”代替。③ 实 际分开 执行 的同一 时问 的多项 临 时 医嘱 （特检除外 ），每项 都签 了同一执行 时间及 执行者 。④ 医嘱时间 与 执 行 时 间 矛盾 ，如 定 于 １４：００做 某 手 术 ，术 前 ３０ ｒａｉｎ的肌 注针 ，１１：００或 ｌ４：ｌ０执 行 。⑤ “出 院 ”长 期 、临 时 医嘱单上都开写 ，护 士也 给予处理 。⑥ 出院长期 医 嘱单上最 后一项医嘱下面未画红线 。⑦长期医嘱单上术前 术后 医嘱 之 间未画红线。⑧ 青霉素皮试 无结 果。 ２．２．２ ２００８年存在 的问题 ①执行 医嘱时间矛盾 ，如 同一患 者的医嘱 ，８：Ｏ０执 行 出院医嘱 ，８：３０执 行换 药 医嘱 。② 无新 生儿临时医嘱单。③“出院”医嘱未处理 。
乡镇卫生院护理质量考核标准
乡镇卫生院护理质量考核标准乡镇卫生院护理质量考核标准检查单位考核项目：护理规章制度考核标准：制定疾病护理常规、技术操作规程、临床护理服务规范，护理核心制度，科室护士及护士长知晓相关内容。
有年度工作计划，月工作重点，并落实到位。
制定并实施护士在职培训计划；重点做好三基的培训，有培训落实记录；覆盖率≥80%。
改进措施要有资料可查。
考核项目：护理文书考核标准：体温单绘图点线清晰，绘图正确，各数值填写正确、规范、无漏项。
护理措施有针对性。
护理记录单要求真实、完整、准确，字迹清晰，应用医学术语。
长期、临时医嘱单执行及时核对准确有签名。
床单被褥干净，符合基础护理要求，住院患者做到“三短六洁”。
床头牌内容填写齐全，护理级别与医嘱相符置，无菌包有名称、消毒指示卡、灭菌日期，包布无破损，管理规范。
消毒登记本记录规范，消毒液的配制方法、浓度、时间规范。
液体现配现用，无菌物品分类放置，消毒隔离。
治疗室或换药室布局规范，一次性用品使用及销毁规范。
考核项目：急救物品考核标准：有抢救车；有常备急救药品、液体、输液管、针管等，在有效期内。
设备使用规范，呈完好备用状态，有急救物品、药品交接班本，班班交接，做到“五定”。
科室护理人员能掌握急救仪器使用的操作流程。
急救车应有各类消毒登记本记录规范。
考核项目：病房管理考核标准：病房干净整洁，地面无垃圾，物品放置有序、无杂物。
首次评估单在24小时内完成，要求填写准确，资料收集客观真实，无缺项、无涂改。
护理管理部门每月开展护理质量检查，有检查内容；检查结果；对存在问题有原因分析和改进措施。
护理安全及患者满意度要得到重视，危重患者有安全防护措施，床边有护栏、防跌倒、坠床标识。
各种引流管通畅，妥善固定，标示清楚，置管患者有防脱管措施。
医疗文书书写与档案管理制度
医疗文书书写与档案管理制度第一章总则第一条目的和依据为维护医疗质量、保证医疗安全、规范医疗文书书写和档案管理工作，订立本制度。
本制度参照相关法律法规、规范性文件以及医院实际情况订立。
第二条适用范围本制度适用于医院内全部临床科室、技术科室和医务处，包含全体临床医生、护士和行政人员等。
第三条定义•医疗文书：指临床医生依据患者的诊治过程、病情变动和治疗效果等记录的各类文书。
•档案：指保管医疗文书和相关资料的文件或电子记录。
第二章医疗文书书写规范第四条法律合规临床医生在书写医疗文书时，必需遵守国家相关法律法规，包含但不限于《医疗纠纷处理方法》《患者知情同意制度实施细则》等。
第五条书写要求医疗文书书写应清楚、规范、准确、完整。
书写内容应包含以下要素： 1. 患者信息：包含姓名、性别、年龄、住院号等； 2. 诊断和治疗：包含病情描述、诊断依据、治疗方案、手术操作等； 3. 医嘱和药品：包含医嘱内容、用药品种、剂量等； 4. 护理记录：包含患者察看情况、护理措施、护理效果等； 5. 检查和检验结果：包含检查项目、结果、影像等； 6. 病程记录：包含疾病进展、治疗过程、转归等； 7. 病历摘要：包含患者主诉、既往史、现病史、家族史等。
第六条书写要求细则1.书写工具：医生应使用规定的书写工具，如红、黑、蓝色水笔或字迹清楚的钢笔，并注明日期和签名。
2.书写格式：医生应使用规定的书写格式，如固定的病历本，或电子病历系统。
3.书写内容：医生应依照规定的内容要求书写医疗文书，并注明文书类型和时间。
4.书写权限：医生应依照职责和权限书写医疗文书，必需时需征得相关专科医师或科主任的看法。
第三章档案管理规范第七条档案保管医疗文书和相关资料应依照医院规定进行保管，采用文书档案馆和电子档案管理系统相结合的形式。
第八条档案分类医院应将医疗文书和相关资料依照病种、科室、时间等要素进行分类，并建立相应的档案目录。
第九条档案整理医院应定期进行档案整理，确保档案的完整性和准确性。
护理文书书写规范及要求
护理文书书写规范及要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
基层卫生院护理规章制度
基层卫生院护理规章制度第一章总则第一条为规范基层卫生院护理工作，提高护理服务质量，促进患者康复，特制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于基层卫生院各护理部门，包括护理部、护士站等。
第三条护理部门应当根据本规章制度制定具体的护理规程，并定期进行修订，确保护理工作符合法律法规，并符合医疗质量管理要求。
第四条护理人员应当严格遵守本规章制度的相关规定，履行职责，不得私自更改、违背规定执行护理工作。
第五条护理部门应当配备充足的护理人员，并进行定期培训，提高护理人员的专业能力和服务质量。
第六条基层卫生院护理部门应当建立健全护理质量评估机制，及时对护理服务进行评估和改进，不断提升护理服务水平。
第七条基层卫生院护理部门应当建立完善的护理记录和信息管理制度，确保护理工作的全程可追溯和统一管理。
第八条本规章制度由基层卫生院护理部门负责实施。
第二章护理服务第九条基层卫生院护理部门应当建立临床路径管理制度，对常见病、多发病患者制定标准化护理计划，并根据实际情况进行调整。
第十条护理部门应当建立科学的护理评估制度，对患者的病情进行及时评估，确定护理目标和措施。
第十一条护理部门应当积极开展健康教育工作，指导患者及其家属掌握相关健康知识，提高自我管理能力。
第十二条护理人员应当及时准确记录护理过程和护理效果，确保护理工作可追溯。
第十三条护理人员应当按照医嘱进行药物管理，保证用药安全和合理。
第十四条护理人员应当遵守患者隐私保护原则，尊重患者的个人权利和隐私。
第十五条护理人员应当保持良好的职业素养，与医生、患者及其家属建立良好的沟通和合作关系。
第十六条护理人员应当积极参加医院组织的继续教育和培训，不断提高自身的专业素养和服务水平。
第十七条护理部门应当根据需要建立病房感染控制制度，对院内感染加强管理和预防。
第三章管理制度第十八条护理部门应当建立健全护理队伍管理制度，包括护士、护工、助理护士等不同职业的管理。
第十九条护理部门应当建立护理人员轮岗制度，合理安排护理人员的工作时间和休息时间。
卫生院护理工作岗位职责制度
白沙镇卫生院护理工作岗位职责制度一、组织管理体系（一）护理管理组织乡镇卫生院实行院长领导下的护士长、护士二级管理或护士长一级管理负责制。
护士长采取公开选拔，竞争上岗的方式录用。
应选拔护理专业技术精良、管理经验丰富、德才兼备、年富力强的护士担任。
（二）护理管理人员任职资格与岗位职责１．护士长任职资格与岗位职责1.1 岗位职责1.1.1 在院长、业务副院长领导下，全面负责乡镇卫生院护理管理工作。
1.1.2 负责制订护理工作计划，并组织实施。
1.1.3 负责督导贯彻实施各项护理规章制度、疾病护理常规、技术操作规程等。
1.1.4 合理调配护理人力资源，逐步建立护理人员量化考核系统。
1.1.5 深入病区，指导护理工作，提出改进措施。
参加（组织、指导）急危重症、疑难病例、重大手术的抢救与护理。
1.1.6 定期主持护理质量安全分析会。
1.1.7 负责全院护理人员业务技术培训工作。
1.1.8 采用人性化管理，掌握全院护理人员工作、思想、学习情况。
1.1.9 及时向业务副院长汇报护理工作情况。
２．护士长（组长）任职资格与岗位职责2.1 任职资格具有护师以上技术资格，中专以上学历，临床护理业务知识扎实，护理技术熟练，有一定的组织管理能力。
2.2 岗位职责2.2.1 在总护士长领导和科主任的业务指导下，全面负责病区护理管理工作。
2.2.2 制订工作计划并组织实施、检查与总结。
2.2.3 负责本病区护士排班，落实各班工作流程，疾病护理常规，客观、准确、及时记录患者病情变化，确保护理措施落实到位，严防差错事故和医院感染。
2.2.4 参加并指导本病区危重、疑难患者的抢救与护理。
2.2.5 组织业务学习和技术考核，了解护理新进展2.2.6 负责对仪器设备、药品器材、被服等物资的管理。
2.2.7 及时了解本病区患者的意见和建议，提高等物资的管理。
2.2.8 做好患者、陪护及探视人员的管理，保持病房、治疗室、办公室的整洁、舒适、安静。
护理管理制度格式
护理管理制度格式一、总则1.为加强和规范护理管理工作，提高护理服务质量，保障患者安全和权益，制定本制度。
2.本制度适用于全院各临床科室、护理部门，所有从事护理工作的护士必须遵守本制度。
3.护理管理工作应当严格遵守国家有关法律法规和法定的护理标准，保证服务质量、安全。
4.护理管理工作应当坚持以患者为中心，保障患者的基本权益和生活质量。
5.护理管理工作应当坚持继续教育和不断提高护理技术水平，提高服务质量。
6.护理管理制度的执行与检查由院护理部门负责。
二、护理管理体系1.院内设护理委员会，负责制定护理管理政策、护理质量评估和护理工作规范。
2.护理部门设护理管理团队，由护理经理、护士长等组成，负责护理科室的管理协调和指导工作。
3.护理部门设护理质控小组，做好护理质量评估和持续改善工作。
4.各护理科室设主任护师，具体负责护理科室的护理管理工作。
5.护理部门设护士岗前培训小组，负责护士的培训和考核工作。
6.建立护理管理档案，将患者的护理记录、护理质量评估等相关文件留存档案。
三、护理工作流程1.患者接诊后，由接诊护士负责患者基本信息登记、护理评估等工作。
2.护理计划由主治医生和护士共同制定，并在患者同意下执行。
3.护理工作由专业护士负责执行，包括基础护理、专科护理等。
4.护理记录由执行护士及时、准确地完成，并由主治医生和护理部门审核。
5.护理质量评估由护理部门定期抽查，并根据评估结果进行改进和完善。
6.护理相关资料和器材应按规定使用、存放和清洁消毒。
四、护理管理制度1.护理工作要洁净、整洁，如有污损或磨损的护理用品，要及时更换。
2.护理用品存放应当分门别类，定点定量，严格按照标准操作程序操作。
3.护理工作应当严格遵守洗手、消毒、隔离、无菌操作等相关规定，确保患者安全。
4.护理人员应当接受专业培训，具备相关资格证书，遵守职业道德和规范。
5.护理工作中如有问题、疑问、意见，应当积极反馈，及时沟通解决。
六、附则1.本制度内容如有需要调整，应当由护理部门提出，并经护理委员会讨论通过后实施。
乡镇卫生院各级护士职责;护理核心制度;各班护士职责
乡镇卫生院各级护士职责;护理核心制度;各班护士职责护士岗位职责一、遵守劳动纪律，按时上、下班，不迟到、不早退和不脱岗。
二、文明礼貌、仪表端庄、衣着得体，态度和蔼、工作耐心细致；严格遵守医务人员职业道德行为规范，对病人一视同仁。
三、做好并保持病区的全部清洁卫生，做到物品摆放合理整洁。
XXX、爱岗敬业，主动协助医生做好对病人及其家属的咨询、接诊和治疗工作。
五、积极认真地协助医生完成处方和各种表格的填写和登统工作。
六、主动病区财、物管理工作，严格管理抢救药品，按规定完成有关的登统记录。
七、负责医疗文件和物品管理，爱惜公家财物，注意节约用水、用电和各种用品。
八、努力研究专业知识，提高业务素质和护理水平。
九、下班前作好安全检查，查看水、电、门、窗是否关好，物品带齐与否。
XXX、凡因不遵守岗位职责所造成的一切后果由当事人自己负责。
护士长岗位职责1、本科是各种护理工作制度、专科疾病护理常规、医德医风教育条例的健全，并定期组织研究、实施、检查和考核，对本科护理工作负有全面责任。
2、本科室工作安排合理有序，各种物品、药品及贵重仪器由专人管理。
3、有本科室工作年计划、月重点。
4、加强本科室的病房管理和基础护理，使病人安全、舒适。
5、定期组织护理业务查房，及时审阅护理病历、护理记录等，提出修改意见，并有记录。
6、对护士业务研究计划作具体放置，并按期组织考试。
7、牢记护士长岗位责任制。
8、定期考试、考核，检查教学质量。
9、落实护理部对护士素质、服务态度、服务质量要求，使本科护士做到：仪表整洁大方，讲话和气耐心，服务热情周到。
10、做好各种数据、信息记录，并及时上报。
11、协调医护、药剂师和护患各种关系，加强本科室工作人员团结，调动本科护士积极性，并与有关科室做好协调工作。
主管护师职责1、在本科护士长带领和主任护师指导下进行工作。
2、负责本科护理质量检查与技术指导。
协助护士长做好质量控制工作，把好护理质量关。
3、掌握护理理论基础，参与和指导护师运用护理程序。