【实用】2020等级评审-护理制度、操作常规修订的批准制度
2020年版三级医院评审标准护理部分解读(最新实用版)
坚持医院的公益性,把社会效益放在
首位,履行相应的社会责任和义务
➢ 坚持医院的公益性 ➢ 承担传染病、食源性疾病的发现、鼓治、报告 ➢ 预防等任务 ➢ 现范医师处方行为,优先合理使用林本药物
促进医疗资源下沉,完成政府指
令性任务
➢ 加强医联体建设,实行分级诊疗 ➢ 对口支援下级医院和支援社区卫生服务工作、 ➢ 慢性病管理 ➢ 承担援疆援藏、健康扶贫、为下级医院培养卫 ➢ 生技术人员等政府指令性任务
●
没有任何一版的标准，比2020版 标准更重视信息化
第一部分 3节25条
前置要求
标准
101节448条
第二部分 74节240条
数据监测
第三部分 24节183条
现场评审
✧ 总体要求 ✧ 一、评审结果各等次总得分要求和第二部分得分要求由各省 (区、市)卫生健康行政部门确定 ✧ 二、第二部分分数在整个评审分数的权重占比不低于60% ✧ 三、评审结果判定为甲等的,第三部分得分不能低于90%;判定为乙等的,第三部分得分不能低于80%; 判定为丙等的,第三部分得分不能低于70%。
人员 配备
卫生技术人员数与开放床位数比 全院护士数与开放床位数比 病区护士人数与开放床位数比 医院感染管理专职人员数与开放床位数比
相关手术科室年手术人次占比 床位使用率 人员支出占业务支出的比重
运行 指标
科室 配置
急诊科 中医科 ICU 康复医学科 麻醉科 感染性疾病科
第二章 医疗服务能力与医院质量安全指标 医疗服务能力指标
第二章 与护理管理相关的重点内容
医疗质量管理体系和工作机制 医疗质量安全核心制度 医疗技术临床应用管理 医疗安全风险防范 诊疗质量保障与持续改进 护理质量保障与持续改进 药事管理与临床药学服务质量保障与持续改进 检查检验质量保障与持续改进 输血管理与持续改进 医院感染管理与持续改进 中医诊疗质量保障与持续改进
【实用】2020等级评审-护理新技术准入制度
【实用】2020等级评审制度
护理新技术准入制度
1．在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准入管理体制和申报、准入流程，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，未经批准的不得开展。
2．开展护理新技术、新业务应是结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要，与医院功能、任务和业务能力相适应，应当是在核准的执业诊疗科目内。
3．开展近期在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在院内尚未开展过的项目和未使用的临床护理新手段被认定为新技术、新业务。
4．护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，应包含确保患者安全的内容。
凡增加或撤销项目必须经护理部同意并报主管院领导批准后方可进行。
5．临床应用时要严格遵守患者知情同意原则并有记录。
6．护理部应定期对护理新项目进行检查、考核与评价，在正式被批准临床应用后，护理部应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。
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安全生产规章制度和操作规程评审、修订制度（5篇）
安全生产规章制度和操作规程评审、修订制度1目的为了加强对安全生产规章制度和安全操作规程的管理，及时评审和修订，确保公司安全生产规章制度和安全操作规程持续合规性、充分性、有效性、适用性和可操作性，保证岗位所使用的为最新有效版本，制定本制度。
2适用范围本制度适用于公司范围内的安全生产规章制度、安全操作规程的评审和修订管理。
3引用文件《公司安全生产标准化基本规范》4职责(1)安保部负责组织公司安全生产规章制度的编制、评审、修订工作。
(2)公司主要负责人负责安全生产规章制度、安全操作规程的审批工作。
(3)安保部负责组织公司安全操作规程的发布工作。
(4)各部门、班组负责制定本部门、班组相关的安全操作规程并适时修订。
(5)公司安全管理领导小组组织负责对相关制度、规程评审、修订的参与与监督。
5内容与要求5.1安全生产管理制度的制订(1)安保部组织有关的专业部门制订公司级的安全生产规章制，并送达相关部门进行会签，征求修改意见。
(2)安保部根据会签提出的修改意见，对初稿进行修改，形成审批稿。
(3)审批稿经分管安全的领导审核后，由总经理审批，发布实施。
5.2安全生产规章制度的评审与修订5.2.1评审(1)评审的频次正常情况下，每三年组织评审一次；当出现以下情况时，可随时组织评审。
①适用的法律法规、标准及其他要求废止、修订或新颁布时；②公司的管理机构或体制发生重大调整时；③公司的生产活动、服务发生重大变化时；④当安全检查、风险评价或其他情况下发现涉及到规章制度的缺陷时；⑤当上级管理部门提出相关整改意见时；⑥当分析重大事故和重复性事故原因时，发现制度性因素时；⑦采用新工艺、新技术、新设备、新材料时；⑧当生产设施新建、改建、扩建时；⑨其他相关事项。
(2)评审组织安全生产规章制度评审，本着制订部门组织相评审的原则。
(3)评审内容：①与法律、法规符合性；②与公司发展总体水平的相适应性；③与工艺流程和装置变化的相适应性；④安全管理制度之间的相容性和匹配性。
【实用】2020等级评审-护理安全制度
护理安全制度1．节假日期间严格遵守医院、病房的各项规章制度。
2．加强劳动纪律。
节日期间不允许请假、换班、替班、迟到、早退、串岗、脱岗、睡岗。
通讯工具保证畅通，如有更改通讯号码及时登记在护士通讯录上，确保随时可联系到每一个人。
3．仪表要求：衣帽整齐，着装符合规定，长发者戴发饰，佩戴胸卡，穿工作鞋，指甲不许过长，不涂指甲油，不戴耳钉、戒指等首饰，不化浓妆。
4．严格执行交接班制度，抢救物品、药品、器械保证完好、定位、齐全，各班清点、检查；普通用物、药品也要做好计划，物品齐全。
注意液体登记，贵重药品上锁。
5．注意安全，防火、防盗。
出入要锁好门（示教室、休息室、治疗室随手关门，换药室在换药高峰过后也要及时锁门）。
对住院患者要作好防火防盗宣传。
6．严格执行查对制度，尤其是三查八对制度，执行各项操作，严格遵守操作规程。
7．严格执行六不交接制度，必须床头交接班，内容：意识、生命体征、皮肤、液体、引流管、输液部位，输液部位不能只看回血，要看整个肢体情况并与对侧肢体对比。
8．注意和家属与病人的沟通。
节日前召开公休座谈会，征求意见，有不满意之处马上解决，及时向护士长汇报。
注意服务态度，语言、语调、语气，回答问题不能过于简单。
值班时，对于陌生人，主动询问，要有礼貌。
9．病人安全：及时给病人安置床档，避免坠床，并向家属做好宣教，上卫生间要宣教台阶问题，避免病人和家属在卫生间摔倒。
10．加强巡视，不要在护士站扎堆聊天，主动巡视病房，尽量减少病人的呼唤。
11．上班期间要全身心投入工作，不要做与工作无关的事情。
休息室锁门，上班期间不许进休息室；不要在医生办公室聊天、看电视、吃零食；不要看与医学无关的书；不要当病人与家属面前接手机、接发短信；不要谈论与病情无关的话题。
12．危重病人必须详细记录重症记录，每小时对病人意识、生命体征、引流液情况有描述。
记录当时情况，重症记录及一般护理记录单不要提前写。
13．做好基础护理、重症护理，危重病人按时翻身，杜绝褥疮的发生。
管理制度、操作规程评审和修订制度(2020版)
( 安全管理 )单位：_________________________姓名：_________________________日期：_________________________精品文档 / Word文档 / 文字可改管理制度、操作规程评审和修订制度(2020版)Safety management is an important part of production management. Safety and production are inthe implementation process管理制度、操作规程评审和修订制度(2020版)为确保安全管理制度和岗位安全操作规程的有效性和适用性，保证所使用的安全管理制度是最新有效版本，特制定本制度。
一、修订时机1、当发生安全事故（包括其它单位的类似事故），通过分析原因，制度中没有相关规定时。
2、工艺、技术、材料、设备等发生变更时。
3、安全生产的法律法规修订或新颁布，导致管理制度不符合时。
4、风险分析后，制度中没有相关的规定时。
二、评审、修订频次1、常规情况下，每年对管理制度进行一次评审，评审后发现制度中存在缺陷，应修订管理制度。
2、非常规情况下，制度与有关要求不符合时，应及时修订。
3、管理制度的评审由安委会负责。
三、新修订的管理制度修订后，应将原制度回收作废，并将新修订的管理制度及时发放到相关岗位和人员，各单位要组织员工进行学习培训，让员工熟知，并严格遵守新制度。
四、本修订制度的管理责任部门由生产部负责为确保安全管理制度和岗位安全操作规程的有效性和适用性，保证所使用的安全管理制度是最新有效版本，特制定本制度。
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【实用】护理制度、操作常规修订的批准制度-【等级评审】
护理制度、操作常规修订的批准制度随着医学与护理学的不断发展，医疗技术的不断更新，护理人员水平逐步提高，护理管理制度、护理操作常规须不断修改完善，以加强护理管理，适应护理工作的需要，现就护理制度、操作常规的修订作如下规定：（一）护理制度、操作常规、流程修订均应遵守相关法律、法规和规章，立足于确保患者安全，实事求是，提高工作效率和工作质量。
（二）护理制度、操作常规修订由护理质量管理委员会负责。
如有修订需求，科室向该委员会提出申请，待委员会批准后，再做出修订。
（三）修订后文件应遵照施行、修改、批准、培训、执行程序，并有修订标识。
（四）变更程序1．对现有护理制度、操作常规的自我完善和补充。
2．对开展的新项目、新技术需要制定新的护理制度或操作常规。
3．将修改的或新制定的护理制度、操作常规提交护理质量管理委员会讨论，提出意见或建议，进一步完善。
4．护理制度、操作常规变更后或新制定的，应设置3—6个月试行期，经过可行性再评价后经护理质量管理委员会批准，方可正式列入实施。
5．护理制度、操作常规修订或新定后，文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。
（五）变更后的护理制度、操作常规及时通知全院护士，认真组织培训并贯彻执行。
（六）重大护理制度、操作常规变更要与医疗管理职能部门做好协调，保持医疗护理一致性，并向全院通报。
附：护理规章制度、岗位职责、护理常规、操作规范修订程序护理管理人员根据相关文件规定提出修订意见→报请主管院长批准→召开护士长会议议定修订内容→根据护士长会议讨论内容成稿→再次召开护士长会议定稿→发布征求意见稿→征求意见稿发布一周后收集意见，修改成稿→正式发布修订稿→组织相关人员学习→各级护理管理人员督导检查制度、职责、护理常规执行情况。
最新等级评审-护理制度总结医院等级评审规范
人性化护理服务制度1.护理人员对就诊患者必须做到来有迎声，去有送语，为病人服务有称呼声，合作后有谢声，遇有来人有询问声，工作不到位（或失误）有道歉声，接听电话有问候声。
2.护理人员对就诊患者必须做到接待热心，护理细心，解答耐心，接受意见虚心，对病人有同情心，奉献爱心，对工作有高度责任心，使病人、家属对护理工作放心。
3.严格按照“五个到位”内容服务，即就诊有人引，检查有人陪，手续有人办，困难有人帮，出院有人送，服务过程中要突出“以人为本，满意服务”的服务理念。
4.护理人员在做操作时必须做到说话轻、走路轻、操作轻、关门轻，及时准确完成各项治疗并向病人做好解释及病人隐私保护。
5.护理人员必须做到“三零服务”，即护理质量追求零缺陷，服务病人做到零距离，满足病人做到零投诉。
6.住院期间要真诚对待患者，尽量满足不同层次人群的需求，出院时做好健康宣教。
7.护理部和护士长采取科学的监控措施，不断督促、落实、提高服务满意度。
8.护办室备有便民服务箱，每日发放费用清单，随时提供费用查询，提供规范的护理服务。
9.提供舒适安全的住院环境，保持床单位清洁，体位舒适，每日整理床单位2次，指导和协助病人做好个人卫生。
10.对出入院、转科病人实行流程服务以方便患者。
护理部工作制度1、护理部对全院护理工作有明确的管理目标，有年计划、总结，季、月工作有重点，并组织实施。
2、建立各项护理工作制度和护理质量标准。
对各护理单元组织定期或不定期抽查，掌握全院护理质量情况，有检查记录。
3、制定各级护理人员岗位职责及考核标准，定期进行考评。
4、制定各级护理人员继续教育计划和培训计划。
对护士、护师进行专业理论知识考试和技术操作考核，成绩记入个人技术档案。
定期组织对各级护理人员的业务、技术能力进行考评。
5、充分发挥不同层次护理人员以护理程序为基础，运用辨证施护知识技能为患者提供整体化护理。
6、做好各科护理人员调配和轮换工作。
按职权范围行使院内升、调、奖、惩的权利，对护士进行有效的领导。
2020等级医院评审标准(护理部分)
C
查阅分层级管理相关制度、岗位设置、岗位职责、分级管理档案等；追踪护士晋级考核的落实；访谈护士各岗位层级上下流动情况。
任何一项指标未达到，不得“C”
1、医院有护理岗位管理制度，护理岗位符合《医院护理岗位设置名录（2013
版）》，明确岗位职责和工作标准。
2、实施护理人员分层管理，明确各层级岗位技术能力要求和培养方案，有统
1、有分层级护理人员在职教育培训与考评制度，有培训计划，并落实。
2、培训内容结合临床需求，体现不同岗位、不同专业、不同层次护理人员的
特点。
3、通过实施临床护士能力考核，对各层级护理人员岗位培训情况进行考评。
4、护理人员在职教育培训经费列入医院年度预算并执行。
符合“C”，并：
B
查阅资料、现场查看与访谈
各项指标符合要求：
C
查阅人事、护理部门绩效分配和考核相关资料、实地访谈合同制护士
任何一项指标未达到，不得“C”
1、建立科学合理的护士薪酬分配机制，薪酬分配重点向高风险、高强度、任
务重的临床一线护士岗位倾斜。
2、有基于护理风险与技术难度、护理工作量、质量、医德医风及患者满意度的绩效分配和考核方案，绩效考核结果与评优、晋升晋级、薪酬挂钩，并落
5-1-1-1 有在院长
（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。
各项指标符合要求：
C
查阅资料（发展规划、协调机制），访谈，现场查看落实
任何一项指标未达到，不得“C”
1、有在院长(或副院长)领导下的三级护理垂直管理体系，有协调问题的工作
机制，定期专题研究护理工作。
2、有护理工作中长期规划、年度计划，贯彻我省《关于促进我省护理事业改
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护理制度、操作常规修订的批准制度
随着医学与护理学的不断发展，医疗技术的不断更新，护理人员水平逐步提高，护理管理制度、护理操作常规须不断修改完善，以加强护理管理，适应护理工作的需要，现就护理制度、操作常规的修订作如下规定：
（一）护理制度、操作常规、流程修订均应遵守相关法律、法规和规章，立足于确保患者安全，实事求是，提高工作效率和工作质量。
（二）护理制度、操作常规修订由护理质量管理委员会负责。
如有修订需求，科室向该委员会提出申请，待委员会批准后，再做出修订。
（三）修订后文件应遵照施行、修改、批准、培训、执行程序，并有修订标识。
（四）变更程序
1．对现有护理制度、操作常规的自我完善和补充。
2．对开展的新项目、新技术需要制定新的护理制度或操作常规。
3．将修改的或新制定的护理制度、操作常规提交护理质量管理委员会讨论，提出意见或建议，进一步完善。
4．护理制度、操作常规变更后或新制定的，应设置3—6个月试行期，经过可行性再评价后经护理质量管理委员会批准，方可正式列入实施。
5．护理制度、操作常规修订或新定后，文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。
（五）变更后的护理制度、操作常规及时通知全院护士，认真组织培训并贯彻执行。
（六）重大护理制度、操作常规变更要与医疗管理职能部门做好协调，保持医疗护理一致性，并向全院通报。
附：护理规章制度、岗位职责、护理常规、操作规范修订程序护理管理人员根据相关文件规定提出修订意见→报请主管院长批准→召开护士长会议议定修订内容→根据护士长会议讨论内容成稿→再次召开护士长会议定稿→发布征求意见稿→征求意见稿发布一周后收集意见，修改成稿→正式发布修订稿→组织相关人员学习→各级护理管理人员督导检查制度、职责、护理常规执行情况。