心脏瓣膜病

心包积液
Perlcardial Effusion
（PE）
一 心包解剖：
心包为纤维浆膜囊，包饶心脏大血管的 起始部。心包分为两个部分：纤维性心包和 浆膜性心包。前者厚为心包的外层，后者薄 分为脏层和壁层。脏层紧贴心肌－－心外膜。 壁层附着纤维性心包上。 脏层和壁层之间潜在腔隙－－心包腔， 正常有少量液体起润滑作用，允许心脏在心 包腔内自由运动。
图4 左心耳血栓
图5 肺静脉入口血栓
图6左房侧壁后壁血栓
二尖瓣关闭不全 Mitral Regurgitation－MR
二尖瓣关闭紧密否主要取决瓣膜、瓣膜装 置(瓣环、腱索、乳头肌)、左室结构及功能协 调一致性等。任何原因所致上述结构、功能异 常导致二尖瓣关闭不拢或错位而出现一系列二 尖瓣关闭不全的表现。临床上非常多。
RV AO
LV MV LA
3. 频谱多普勒 (特征性价值)
CW：取样声束置放在二尖瓣口或左房内可探及
收缩期基线下方高速宽带充填频谱（湍流）
4 彩色血流显像：

（2）.在左房内或 探及收缩期以兰色 为主的多色镶嵌的 彩色返流束。
心尖四腔：显示心房内蓝色返流束
四：超声诊断及应用价值
应用二维超声心动图结合多普勒技术大大提高诊 断二尖瓣关闭不全准确性（定性＋半定量）。目前超 声心动图判断二尖瓣关闭不全血液返流程度应用方法 目测半定量法:根据返流束占具左房面积多少，大概估 算二尖瓣关闭不全返流程度： 轻度－蓝色返流束占左 房面积1/3 ； 中度－蓝色返流束占左房面积 ½ ； 重度 －蓝色返流束占左房面积2/3。 目前TTE仍为确诊二尖瓣关闭不全的首选方法。
微量心包积液： LVPW暗区：舒张期<0.5cm 量约<50毫升 少量心包积液： LVPW暗区：舒张期<1cm 量约100-300毫升 中量心包积液: LVPW暗区；舒张期1-2cm 量约500-1000毫升 大量心包积液: LVPW暗区：舒张期>2cm 右前壁>1cm 量约1000-2000毫升 极大量心包积液： LVPW暗区：舒张期2cm-4cm 整个心脏周围均可见 液性暗区 量约2000-4000毫升
五 诊断、鉴别诊断
1定性诊断 心包腔脏层和壁层之间可见液性暗区，心包腔液 性暗区随体位有变动 2半定量诊断（见心包积液定量方法）
鉴别诊断
1、心外脂肪垫 2、纵隔囊肿和心包囊肿 ：囊肿内属液体，外有完整 包膜呈圆形或椭圆形 3、左侧胸腔积液 4、扩张性心肌病和心肌心包炎
六 应用价值
1、超声心动图相对经济、简便、快捷。 2、全方位整体显示心包积液分布，较准确定位、定 量，诊断心包积液非常敏感为首选方法。 3、大心脏鉴别：大量心包积液、扩张性 肌病、风湿 性心脏炎等。 4、指导临床科学地选择不同治疗方案。
复习思考题
1、目前明确诊断心脏瓣膜疾病的首选方法是什 么？为什么？ 2、如何判断二尖瓣狭窄程度？ 3、应用什么方法半定量诊断二尖瓣关闭不全？ 4、如何判断心包积液量？
心脏瓣膜病
心脏瓣膜病指任何原因所致心脏瓣膜及瓣膜装置 （瓣环、腱索.乳头肌）发生形态结构异常以及功能障 碍者称为瓣膜性心脏病。病因可分为风湿性和非风 湿性两大类。临床风湿性的占绝大多数，尤其是川 南地区相当多。 心脏四组瓣膜，本次课重点介绍以二尖瓣为例 后天获得性瓣膜狭窄及关闭不全。
二尖瓣狭窄 Mitral stenosis－ Ms
左室长轴:正常对照
图1 左室长轴:增厚的二尖瓣开放受限
图2 心尖四腔 二尖瓣、 腱索增厚 回声增强 瓣膜开放 受限
心尖四腔:正常对照
图3 MV短轴 二尖瓣前 后叶明显 增厚，开 放小口
二尖瓣短轴:正常对照
心尖四腔心.MPEG
3.CDFI
舒张期二尖瓣下呈多色镶 嵌彩色血流束（以红色为主） 或呈多条状射流 。
二尖瓣狭窄发生率在心脏瓣膜病中具首位 一.病因 1、 风湿性占发病率95－98％ 2、 老年性性退变 3、 先天性(少见)
二.病理及血流动力学改变
1、 二尖瓣体游离缘、腱索、乳头肌增厚纤维 化，相互粘连→瓣膜运动受限（开放、关闭）
→功能障碍→二尖瓣狭窄
2、二尖瓣口狭窄→左房排血受阻→左房扩大→ 肺V 压力↑→肺循环淤血→肺动脉高压→右 室增大→心衰 3、二尖瓣口狭窄程度判断 正常开放面积大约4cm2 轻度二窄；瓣口面积1.5—2.0 cm2 舒张期跨瓣压 差10mmHg左右。 中度二窄：瓣口面积1.0－1.5cm2 舒张期跨瓣 压差10—20mmHg。 重度二窄；瓣口面积<1.0cm2 舒张期跨瓣压差 >20mmHg
DD肺V + DS返流→左房血容量↑→压力↑→左房
增大→肺淤血→左心衰 2、小循环血+返流入LA的血同时进入左室→左 心负 荷加重→左室增大 ，室壁搏动增强。 3、晚期右房及右室增大，肺动脉增宽。 4、瓣膜本身的改变（增厚、回声强、功能障碍 等）
三.超声表现
1.M型 （1）.来源于二尖瓣本身的征像，EF斜率增 快〉 160mm/s, 关闭双线。 （2）.二尖瓣前、后叶CD段于收缩中晚期或全收 缩期呈双线或吊床样下垂。 （3）.左室高流量改变，二尖瓣前叶 IVS与LVPW 波幅增大。 （4）.左房及左室增大。
正常二尖瓣血流 狭窄血流
MS：舒张期射流
4 频谱多普勒
二尖瓣口探及舒张期湍 流频谱，峰值流速明显增快
正常二尖瓣血流频谱 MS：湍流频谱
四：诊断依据、价值及鉴别诊断
根据M、2DE、DOP声像图的特征表现，二尖瓣狭
窄诊断准确率可达98％－100％。 超声心动图明确显示二尖瓣狭窄性质，并能较准确 评估通过二尖瓣口有效血容量。 常见并发症之一左房血栓的形态、大小、数量、附 着部位等均能清晰显示(TTE图像不好可选用TEE)。 超声心动图诊断二尖瓣狭窄特异性、 敏感性都非 常高。
M型：二尖瓣波区 右前壁、左后壁大量暗区，室间隔与
左室后壁运动近似同向
2 二维超声心动图
二维超声心动图多个切面观察心包积液的部位、 范围和相邻组织结构的空间关系。全面观察心包积液 的分布，并可显示积液腔内有无异常回声。 大量心包积液时，可见心脏在心包腔内呈钟摆样 运动，或者整个心脏随心搏有移位现象－－心脏摆动 征（swinging heart）。
一：病因
1、 风湿性 占34％ 2、后天非风湿性：感染性（细菌、病毒）、心瓣膜 脱垂、（功 能、病理）、代谢性疾病（甲心病 等）、结缔组织疾病（SLE等）、心瓣膜退行性 变（老年性瓣膜病）、 心肌病等。 3、先天性：二尖瓣叶裂（原发孔房缺）、双孔二尖 瓣 等。
二.病理及血流动力学
1、左房接受双期血液
四 超声表现
主要根据心包腔内显示无回声区域大小，估测心 包积液量的多少。 1 M型超声心动图： 检出心包积液最敏感的技术，但是由于M超视野 局限，整体全面显示心包积液分布情况欠佳，所以不 用于心包积液定量。
当心包腔内仅有10mm±积液，M超可显示左室 后壁少量暗区。当大量心包积液时即显示右前壁左后 壁大量暗区。左心室壁搏幅增强，IVS与LVPW运动呈 同向。
二、原因
感染：细菌(TB、金葡球菌、溶血性链球菌等)， 病毒 代谢及免疫性疾病；甲状腺功能减退、系统 性 红斑狼、 肿瘤；多见转移性肿瘤 外伤；心脏外伤 心脏术后；心脏移植术后 风湿活跃期；心肌心包炎 急性心肌梗塞、心力衰竭、肾功衰等
三 病理及血流动力学
任何原因所至心包腔内渗出液增多→心包 积液。积液可为浆液纤维蛋白性、浆液血性、化 脓性、外伤性心包积血等。 心包渗出液增多 → 心包腔内压力增高→ 心脏舒张受限→ 肺V回流障碍→ 体循环淤血 （肝大、下肢水肿、腹水、颈V怒张等）。 腔V回心血量减少→ 心脏充盈不足 → 心排 出量减少→ 动脉压降低→ 周围循环灌注差→ 循环休克→ 心脏填塞综合症。
心血管疾病超声诊断
1 心脏瓣膜病 2 心包积液
主要内容提示
一、二尖瓣狭窄 1、病因 2、病理、血流动力学 3、超声表现（重点：M 2DE DOP ） 4、诊断及鉴别诊断（重点） 二、二尖瓣关闭不全 1、病因 2、病理、血流动力学 3、超声表现 (重点：2DE DOP) 4、诊断及鉴别诊断 三、心包积液（重点：积液定量）
三.超声表现
1. M型
(1). MV曲线双峰消失, 呈城墙波或平台样改变, 瓣膜回声强、 粗、可呈多层回声。 (2). 二尖瓣后叶与前叶呈同向运动, E-E′间距缩小。 (3). 左房右室增大, 肺动脉增宽, 左室相应小。
M型二尖瓣波区：图1 正常声像图
图2二尖瓣前叶城墙波后叶同向
2. 2DE
二尖瓣游离缘增厚、粘连、回声强、瓣 体运动可, 在舒张期时呈圆顶状或气球样改变.
二维多切面动态图：全面观察心包积液分布
左室长轴：右前、左后 可见大量液性暗区
PE
双室短轴：各壁可见大量 液性暗区
PE
PE
3 心包积液定量
心包积液估测量的方法有多种，目前认为应用二 维超声心动图目测法半定量估计心包积液比较合理， 临床符合率较高（我院采用方法）。 目测法半定量通常分为微量、少量、中量、大量 极大量。但每级定量的定义各说不一，有一定差别。 大多数都应用：
M型：二尖瓣波区见图1、2
图2
IVS与LVPW波幅增大
图1 二尖瓣关闭CD段双线
2 DE
1 二尖瓣增厚，腱索增粗、缩短、回声强。 2 收缩期二尖瓣前后叶闭合不拢或错位， 关闭超 越瓣环连线脱入左房。 3 左室容量超负荷，同M型。 4 左房及左室内径增大。
4C粘液瘤二者临床表现基本雷同（症状、体征及
一系列检查）， 临床鉴别诊断非常困难。但声像图具有非常 明显特征性（M型、二维、多普勒）超声诊断不易混淆。 左房血栓与左房粘液瘤的鉴别根据左房腔内异常回 声大小、形态、附着部位、是否运动等。
二尖瓣狭窄
左房粘液瘤
左房血栓
左房明显增大伴有房颤时，常在左房内肺静脉入口 或左心耳并发血栓。血栓声像图显示：形态多样（团状、 条索状或不规则），附着面大（基底面宽），无明显运动。