三级医院评审科室二十四个档案目录(发科室)汇总
三级综合医院评审资料盒目录
资料盒
一、科室质量与安全管理小组工作
1、科室质量与安全管理小组组成人员名单与资质
2、科室质量与安全管理小组工作职责。
3、工作计划并落实，有工作记录
4、医疗纠纷预警、处理登记本
5、非计划再手术登记
二、科室新技术新项目开展情况
1.新技术、新项目审批制度，及审批单
2.新技术、新项目开展人员与资质
3.新技术、新项目开展记录本
4.新技术、新项目应急预案
5.新技术、新项目总结
三、医师培训
1.住院医师规范化培训计划
2.住院医师规范化培训内容
3.住院医师规范化实施方案
4.住院医师规范化追踪总结记录本
5.心肺复苏培训等三基三严培训
四、科务会记录
五、业务学习记录
六、药物应用管理工作
1.抗菌药物
2.药物不良反应及不恰当用药
3.毒麻药品
七、死亡病例、疑难病例讨论
包括院内多学科综合诊疗会诊记录
八、临床路径管理
1、临床路径实施病种、路径表单
2、满意度调查表
3、临床路径的病种疗效费用、成本等进行统计分析
九、院内感染管理
十、危急值管理
1、科室危机值项目
2、危机值报告制度
3、危机值处理流程
十一、医师交接班本
十二、临床教学、科研、继续教育
十三、科室工作制度
十四、各种应急预案及演练
十五、患者安全管理
1.查对，识别患者身份。
2.预防意外事件
3.预防压疮制度及流程
4.患者参与医疗安全
5．住院超过30天病人情况记录
十六、各专业诊疗常规，技术操作过程。
等级医院评审21个档案盒内容细条目
等级医院评审21个档案盒内容细条目-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN档案盒内容细条目（供各科参考）1、《科室简介》1）科室简介2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的社会公益活动登记表7）科室获得的荣誉和奖励2、《医护人员执业档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、《临床讨论记录档案》1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8、《各级医师医疗授权档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录11、《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录12、《感染管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院内感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录13：《传染病管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)传染病记录本，无漏报14、《危急值管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录15、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录16、《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录17、《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录18、《健康教育记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录19、《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录20、《临床诊疗指南及操作规范档案》1）目录2）指南和操作规范21：《统计指标》1)科室各类医疗统计报表2)报表分析记录22：《医德医风档案》1)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件2)科室优质医疗服务项目23、《应急预案》如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝。
三甲医院复审临床科室档案资料目录(精简版)
三甲医院复审临床科室档案资料目录（精简版）一、科室管理1、科室介绍2、学科带头人及业务骨干简介3、近5年科室工作计划、工作总结4、科室业务特色、特殊诊疗技术简介5、科室组织机构示意图6、近2年科室排班表二、依法执业管理1、卫生法律法规、医院规章制度、应知应会手册、意外应急预案（部门下发）2、科室各级人员岗位职责、工作制度、有关疾病的诊疗规范和常规、护理常规、工作流程和操作流程（科室制定）三、医疗质量及安全管理1、成立医疗质量管理相关小组并有相应职责（根据医务处评审要求）2、科室医疗质量及安全控制记录，并有体现PDCA的资料3、临床路径与单病种记录，并有体现PDCA的资料4、急救与“绿色通道”相关记录5、出院随访记录，并有体现PDCA的资料6、输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录7、患者身份识别及交接记录8、手术安全核查相关记录9、危急值报告及相关记录10、意外（不良）事件记录，并有体现PDCA的资料11、医疗风险管理（应急预案演练记录）记录，并有体现PDCA的资料12、院内、外会诊记录13、仪器设备操作规范、使用流程、使用记录、维修记录14、开展新技术新项目相关材料四、药事管理药物管理相关规定及记录，并有体现PDCA的资料五、护理管理（根据护理部要求）六、医院感染管理1、院感组织的相关会议记录和传达、感染监控小组会议记录2、相关制度、操作流程3、院感相关处置流程及预案（手卫生知识、职业防护和职业暴露、院感染暴发报告流程及处置预案4、科室每月进行手卫生依从性、正确率、知识知晓率的调查并有分析改进措施5、院感知识培训记录6、医院感染病例统计7、多重耐药菌感染病例统计8、医院感染防控工作自查报告9、医疗废物和污水处理相关规定及记录七、继续教育、科室培训1、继续教育相关档案2、住院医师规范化培训相关记录3、各专业、各岗位“三基”培训及考核记录并实现各专业、各岗位“三基”培训及考核制度4、下级医院支援相关材料八、科研1、科研科研规划、计划、实施方案等相关材料2、近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料、有科研成果3、科室论文、著作、专利目录，并有相应支撑材料九、教学（可在教学评估时资料的基础上进一步准备）1、师资建设有专（兼）职教师。
三级综合医院评审目录
目录第一章坚持医院公益性 .................................................. ..................................................... .. (5)一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 (5)1．1．1．1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
1．1．2．1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。
1．1．3．1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
1．1．4．1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
二、医院内部管理机制科学规范 (6)1．2．1．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
1．2．2．1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设1．2．3．1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
1．2．4．1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。
1．2．5．1按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。
1．2．6．1控制公立医院特需服务规模。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 (8)1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（★）1．3．2．1承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
1．3．3．1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
等级医院评审30个档案盒内容细条目
等级医院评审30个档案盒内容细条目(总8页)-本页仅作为预览文档封面，使用时请删除本页-**医院“三甲”迎评档案盒内容细条目㈠临床科室1、《科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件3、《制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本6、《交接班管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料7、《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表8、《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料09、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料10、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料11、《科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料12、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范13、《风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料14、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等5）演练记录6）科室的持续改进记录15、设备物资管理1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
三级医院创建科室迎评档案资料目录
（7）
新技术开展及手术分级
7.1新技术、新项目
7.1.1新技术、新项目开展管理制度
7.1.2临床新技术、新项目申报资料（表4）
7.1.3临床新技术、新项目开展总结、分析（表5）
7.1.4新技术开展病案资料收集（表6）
7.2科室常开展手术目录
7.3手术分级管理制度
7.4手术分级管理授权情况
4.2.5合理用药、输血培训
4.2.6院感知识培训
4.2.7应急预案培训
4.2.8三基三严培训
4.2.9医疗安全防范、法律法规培训
（5）
科研
论文
5.1科室人员科研情况一览
5.1.1科室人员发表论文收集
5.1.2科室人员科研项目收集
5.1.3科室人员科研获奖证书收集
（6）
实习
带教
6.1实习生培训表
6.2讲课培训资料
1.8科室会议记录本
1.9科室管理制度及流程（十三项核心制度、科室制度、流程）
（2）
科室
业务
技术
2.1科室常见病、多发病规范化诊疗方案。（包括湖南省县域三级医院综合医院能力建设规定的评审病种）
2.2三级综合医院能力建设规定的病种病人病案登记表（表3）
2.3科室临床路径管理（包括临床路径方案、表格及督查、改进、总结表3）
（8）
科室设施设备
8.1科室仪器设备一览表（表7）
8.2科室仪器设备保养维修记录本
8.3大型的医疗设备相关医师、操作人ห้องสมุดไป่ตู้岗位培训
（3）
医疗质量安全管理
3.1科室质量与安全管理小组成员及职责、及持续改进方案
3.2科室质控记录本（包括质控小组督查记录、总结分析、改进措施，每月出院病历讨论分析、总结、改进）
等级医院评审个档案盒内容细条目
1)科室简介(应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况)2)科室运行构架3)科室医护人员基本情况4)科室基本人员的流动情况记录5)科室专家简介及专家门诊时间6)科室开展的继续教育项目登记表7)科室开展的社会公益活动登记表8)科室获得的荣誉和奖励1)科室管理手册{科室每年工作计划；年度工作总结(以上材料按年份进行归档)。
必须包括 2022 年、 2022 年、 2022 年、 2022 年}2)科室报告{科室向医院、医务科部门的报告及回复}3)科主任管理记录本4)科室中长期发展规划5)每年医院与科室签订的业务目标管理责任书(由医院制定)6)科室制定的奖惩制度1)目录(医疗卫生法律法规{医疗卫生法律法规文件夹}、医务人员档案资料{医务人员执业证书复印文件夹}、科室月排表存档。
注：科室2022 年至目前的排班表{无执业医生资格不能单独排班})2)医院下发的相关文件3)执业医师档案登记表4)执业护士档案登记表5)医护人员资格证与执业证复印件6)特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证1)目录2)医院下发的相关文件3)科室在职教育培训计划、要求、考核，法律法规培训记录及考核4)三基培训记录及考核表、课件/试卷，签到/成绩5)业务培训记录与考核表6)职能部门的监管记录7)科室的持续改进记录8)科室业务学习记录本、政治学习记录本{含国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责、医疗法律、法规学习}、三基考试资料注：(1)2022 年、 2022 年、 2022 年、 2022 年科室职工外出进修或者短期学习计划{不包括学术会议}(2)科室业务学习课件(3)业务学习记录本及政治学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表，政策法规学习记录：记录学习时间、地点、主持人、内容、参加人签字，每月至少两次。
培训、签名、课件科室梯队建设计划、青年医师培训计划、科室人员继续教育工作的登记表(含科室人员外出学习进修、参加学术会议的登记)及个人进修、参会总结。
三甲医院评审临床科室档案资料目录
三甲医院评审临床科室档案资料目录（精简版）一、科室管理1、科室介绍2、学科带头人及业务骨干简介3、近5年科室工作计划、工作总结4、科室业务特色、特殊诊疗技术简介5、科室组织机构示意图6、近2年科室排班表二、依法执业管理1、卫生法律法规、医院规章制度、应知应会手册、意外应急预案（部门下发）2、科室各级人员岗位职责、工作制度、有关疾病的诊疗规范和常规、护理常规、工作流程和操作流程（科室制定）三、医疗质量及安全管理1、成立医疗质量管理相关小组并有相应职责（根据医务处评审要求）2、科室医疗质量及安全控制记录，并有体现PDCA的资料3、临床路径与单病种记录，并有体现PDCA的资料4、急救与“绿色通道”相关记录5、出院随访记录，并有体现PDCA的资料6、输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录7、患者身份识别及交接记录8、手术安全核查相关记录9、危急值报告及相关记录10、意外（不良）事件记录，并有体现PDCA的资料11、医疗风险管理（应急预案演练记录）记录，并有体现PDCA的资料12、院内、外会诊记录13、仪器设备操作规范、使用流程、使用记录、维修记录14、开展新技术新项目相关材料四、药事管理药物管理相关规定及记录，并有体现PDCA的资料五、护理管理（根据护理部要求）六、医院感染管理1、院感组织的相关会议记录和传达、感染监控小组会议记录2、相关制度、操作流程3、院感相关处置流程及预案（手卫生知识、职业防护和职业暴露、院感染暴发报告流程及处置预案4、科室每月进行手卫生依从性、正确率、知识知晓率的调查并有分析改进措施5、院感知识培训记录6、医院感染病例统计7、多重耐药菌感染病例统计8、医院感染防控工作自查报告9、医疗废物和污水处理相关规定及记录七、继续教育、科室培训1、继续教育相关档案2、住院医师规范化培训相关记录3、各专业、各岗位“三基”培训及考核记录并实现各专业、各岗位“三基”培训及考核制度4、下级医院支援相关材料八、科研1、科研科研规划、计划、实施方案等相关材料2、近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料、有科研成果3、科室论文、著作、专利目录，并有相应支撑材料九、教学（可在教学评估时资料的基础上进一步准备）1、师资建设有专（兼）职教师。
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创建“三级综合医院”临床、医技科室必备资料盒目录（以下仅供参考）一、《科室概况》目录：1.科室简介2.科室运行构架（各种管理组织的架构图等，如质量与安全小组、感控小组、病历质控小组、消防安全小组、抗菌药物管理小组等）。
3.科室床位编制。
4.科室专业组设置图。
5.科室开展专业技术项目。
6.科室人员学历职称结构表7.科室大型仪器设备清单。
8.科室获得的荣誉和奖励。
9.省市学术会任职复印件等;科室人员学历职称结构表（姓名、性别、年龄、学历、职称、工作年限职称年限等）：医护分开。
附.各类人员资质管理(包括科室人员的毕业证、学位证、技术职称资格证、执业医师资格证、医师执业证、护士执业证和特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证的复印件按人员名册顺序编排)。
二、《科室管理》目录：1.科室年度工作计划、工作总结（近2年）。
2.科室3-5年业务发展规划。
3.科室人员排班表（近2年）。
4.科室学科建设：（1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件，重点专科填写）（2）三级医院开展的医疗技术项目（各专科的指标，三级医院目录病种）：近三年开展情况：如：心脏骤停：2014年**例、2015年**例、2016年**例；心力衰竭：2014年**例、2015年**例、2016年**例诊断：出院诊断。
（３）近三年入出院出院病人情况。
（新开科室以开科时间为准）5.科内各种会议的会议记录本。
6.院周会记录。
7.针对每月职能科室检查提出问题的改进措施。
8.职能部门的监管记录。
9.科室的持续改进记录。
三、《制度建设》（1.2.3.4项医院统一发放，5各科可根据具体情况制定）目录：1.相关法律、法规。
2.医疗核心制度。
3.医院制度汇编。
4.院发文件汇编。
5.科室制度汇编。
四、《医疗技术准入管理》目录：1.上级或医院下发的相关文件。
2.二类以上技术准入申请书及批准文件。
3.医疗新技术、新业务管理（新技术、新项目申报、审批、运行表等）。
４.科室的一、二、三类技术目录。
５.职能部门的监管记录。
６.科室的持续改进记录。
五、《医疗技术及风险管理》(待定，根据具体情况填写）目录：1.上级或医院下发的相关文件。
２.紧急情况下人员替代方案。
３.科室高风险诊疗技术项目目录与管理流程。
４.科室高风险患者管理记录本。
5.科室的持续改进记录。
六、《医疗质量与安全管理》目录：1.上级或医院下发的相关文件。
2.科室医疗质量安全管理工作计划（内含有质量安全管理执行情况与科室成员奖惩、晋升职称、年终评优挂钩）。
3.医疗核心制度的有关规定。
4.住院患者（手术患者）的病情评估制度。
5.本科室质量管理小组：组长：科主任副组长：带组副主任医师或主治医师成员：科室所有医生6.每月医疗质量、医疗安全自查情况记录(1) 可以分专题每月有侧重：病历书写质量自查、病历完成及时性、及时归档情况、合理用药自查、抗生素合理使用情况（术前规范预防性使用、病区抗菌素使用率、使用强度、使用时间）、输血规范执行情况、三级查房内涵的质量情况自查、会诊制度执行情况（病程录内是否有相应记录）会诊不良事件分析、重点医嘱改动病程录书写情况、住院超30天统计、高费用病历分析……(2) 手术科室：除了以上内容外手术分级管理执行情况（手术通知单审签、术者手术记录书写执行情况、术前术者亲自谈话执行情况）、围手术期管理术前患者安全核对制度落实情况、手术并发症统计、非计划内第二次手术、住院超30天统计、高费用病历分析。
(3) 格式：①检查时间；②检查内容；③检查情况；④住院号****，执行好的或存在的问题；⑤改进意见：存在哪些问题，如何改进、改进措施。
7. 科室质量管理记录本（交接班、疑难讨论、术前讨论、死亡讨论、医疗差错事故，转诊、危重抢救、危急值报告）。
8.临床科室医疗质量自查资料。
9.职能部门的监管记录及质量检查意见反馈表。
10.科室的持续改进记录。
七、《医疗安全、不良事件投诉管理》目录：１.《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录》（1）《医院投诉管理办法》（医院文件）（2）科室投诉管理办法（流程）（3）投诉记录处理：投诉时间、投诉人、投诉事件（理由）、调查经过、处理结果、应吸取教训、改进措施、医院组织的安全分析记录。
２.《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录》（1）《医院不良事件管理办法》（医院文件）。
（2）***科不良事件上报规定：（自己制定）。
（3）***科不良事件登记记录（要求床位的10%以上）。
（4）每季度一次不良事件分析、改进措施评估。
例：坠床、病区滑倒、挂错药、漏发药等。
坠床问题通过加强入院宣教、医患沟通派人陪护、护士加强巡视、床栏杆架起等，本季度未再发生、滑倒问题加强与后勤部门沟通、放置警示标志、换防滑塑料地毯等，未再发生）。
（5）科室分析讨论意见。
（6）医院组织的安全分析记录。
八、《科室各级医师医疗授权管理》目录：１.医院下发的相关文件。
２.各级医师处方授权表。
３.各级医师手术授权表。
４.各级医师操作授权表。
５.一类医疗技术授权档案。
６.各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表。
７.职能部门的监管记录。
８.科室的持续改进记录。
九、《教学管理》目录：1.上级或医院下发的相关文件。
2.教学组职责和制度。
3.教学组名单。
4.进修、轮转和实习医生（护士）带教计划（近2年）。
5.中专、大专、见习、实习管理。
6.进修医生管理。
7.带教小讲座记录（图片、课件、签到）。
8.本年度实习生轮转表。
9.临床实习教学记录本。
10.出科考试成绩汇总及试卷。
11.医教科、护理部督导持续改进记录。
十、《科研管理》（有就填写）目录：1.上级或医院下发的相关文件。
2.在研课题。
3.可持续性的科研发展情况：（1）年度科研发展计划、人才梯队（医护）。
（2）近五年各级科研立项登记表（医护）。
（3）各级在研项目阶段性小结（或中期评估表）。
（4）近五年各级获奖科研项目登记表（医护）。
（5）近五年获授权专利登记表（医护）。
（6）科室人员主要学术或社会兼职登记表（医护）。
（7）医教科、护理部对科室督导及持续性改进记录。
4.获奖成果。
5.近几年科室人员发表的论文登记（附论文复印件）。
十-、《临床诊疗指南及操作规范》1.常见病专科诊疗规范及指南。
（必须包括县域三级医院评审的所有病种）2.临床技术操作规范。
3.外科手术操作技术规范。
4.持续改进记录。
十二、《单病种质控管理》《临床路径管理》（有则填写）（一）．单病种目录：1.上级或医院下发的相关文件。
2.单病种质量控制实施小组成员及分工表。
3.单病种质量控制的相关制度与工作流程。
4.单病种质量信息登记本。
5.职能部门的监管记录。
6.科室的持续改进记录。
（二）．临床路径目录：1.上级或医院下发的相关文件。
2.***科实施临床路径工作计划。
3.***科实施临床路径工作小组名单：组长：科主任副组长：带组副主任或主治医师成员：全体科室医师、护士长、责任护士4.科室实施的临床路径病种目录及临床路径文本。
5.临床路径患者的入组率和入组完成率。
6.变异和退出原因分析记录。
7.临床路径定期评估记录（半年或一季度分析评估一次，进入临床路径**例，完成**例，退出**例，退出临床路经的原因分析、半年或一季度实施过程中发现的问题、需改进的建议或措施）。
8.临床路径检测指标汇总表。
9.职能部门的监管记录及质量检查意见反馈表。
10.科室的持续改进记录。
十三、《“危急值”管理》1.上级或医院下发的相关文件。
2.医院危急值报告范围。
3.危急值管理制度、科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录。
4.科室常见的“危急值”项目表。
5.科室“危急值”登记本(时间、住院号、报告内容、记录人、处理意见)。
6.职能部门的监管记录。
7.科室的持续改进记录。
十四、《临床病例讨论记录》目录：1.上级或医院下发的相关文件。
2.疑难危重病例讨论记录。
3.术前病例讨论记录。
4.住院超过30天患者上报表及讨论分析。
5.院内多学科综合诊疗会诊记录。
6.死亡病例讨论记录本。
十五、《院内、外会诊记录》（一）《院内会诊记录》目录：1.上级或医院下发的相关文件。
2.一个或多个专科同时会诊：（暂时待定）（1）会诊登记本。
（2）会诊小结。
3.职能部门的监管记录。
4.科室的持续改进记录。
（二）《院外会诊记录》目录：1.上级或医院下发的相关文件。
2.医师外出会诊登记。
（有则填写）3.院外专家来院会诊：（1）来院会诊登记表。
（2）会诊记录本。
4.职能部门的监管记录。
5.科室的持续改进记录。
十六、《药事管理》目录：1.上级或医院下发的相关文件。
2.医院抗菌药物分级使用制度。
3.《xxx抗菌药物分级管理目录》。
4.抗菌药物临床应用管理制度。
5.抗菌药物处方权限名单(医院发文)。
6.临床科主任抗菌药物合理使用责任书（与院长签订的责任书）7.科室抗菌药物临床应用管理小组名单。
组长：副组长：成员：全体医师、护士长、科室院感责任人8.科室医师抗菌素处方权限：9.科抗菌药物临床应用管理实施目标：见职代会文件（1）门诊抗菌素使用率：（2）住院抗菌药物使用率：（3）住院抗菌药物使用强度DDD值。
（4）抗菌药物使用患者病原学送检率：？% 。
（5）手术科室预防性使用抗菌药物目标：（见抗菌药物使用原则2015版）①预防性使用，术前半小时-2小时用一次量，手术时间超过３小时，术中追加1次量、出血量大于1000ml术中追加一次量。
预防用药选用：②术后使用：24小时、48小时、特殊植入物（关节置换）的48小时6.每月科室抗菌药物实际使用状况：（药事会有数据）7.每一季度自查小结（分析存在问题、提出改进措施）。
8.职能部门的监管记录。
9.科室的持续改进记录。
十七、《输血安全管理》目录：1.上级或医院下发的相关文件。
2.输血管理制度和实施细则。
3.输血申请、用血管理流程。
4.临床输血严重危害应急预案。
5.临床用血医师分级管理目录（见授权管理）。
7.输血审核报批登记表。
8.识别输血不良反应的标准。
9.职能部门监管记录。
10.持续改进记录。
十八、《医院感染管理》（部分内容可咨询院感科）目录：1.上级或医院下发的相关文件。
2.医院管理组织、科室感控员。
3.医院院内感染知识的培训考核记录。
4.医院感染病例登记及院感报表。
5.多重耐药菌感染病例统计及管理资料。
6.职业防护及职业暴露、院感染暴发报告流程及处置预案。
7.特殊专业感染控制（手术、消毒、新生儿、手术室、重症监护等）。
8.手卫生项目推进管理资料及科室每月进行手卫生依从性、正确率、知识知晓率的调查并有分析改进措施。
9．围术期预防用药管理资料（手术科室）。
10．手术部位感染预防控制资料（手术科室）。
12.科室院感自查记录本。
13.科室常规消毒登记本。
14.消毒物品及紫外线灯使用登记本。