持续心电监护护理常规
ICU一般护理常规
ICU一般护理常规
一、每日根据病房患者情况，分派管床责任护士。
责任护士负责当班患者等所有治疗、护理、饮食、活动、特殊检查等相关工作。
二、持续心电监护，每小时观察、记录神志、瞳孔、心律及生命体征（呼吸、脉搏、体温、血压）及其他病情变化等情况。
如有变化，应立即报告医师，及时作必要处理。
三、妥善安置患者，采取适当体位，保证患者安全、舒适；在病情允许等情况下，对患者进行功能锻炼。
四、保持气道通畅，及时吸除呼吸道分泌物，遵医嘱予氧疗，持续监测氧饱和度。
对人工气道患者，按气管插管和气管切开护理常规执行。
五、根据病情确定各种监测仪报警上下限。
六、熟悉患者病情，做好基础、生活及心理护理。
七、建立、保持静脉通道通畅，备齐急救物品、药品。
按医嘱设定电脑输液泵和微量注射泵参数，根据病情需要作及时调整。
八、留置导尿管，维持各种引流管固定在位、引流通畅，准确记录24小时出入量。
九、酌情确定饮食种类、方式。
十、及时、正确留送检验标本。
十一、加强与患者及家属的有效沟通，做好心理护理。
心内科护理常规
第三节循环系统疾病护理常规循环系统疾病一般护理常规[观察要点]1、症状观察胸痛、胸闷、气急、心悸等，并注意观察其部位、性质与持续时间，及时通知医师并采取相应措施。
2、体征观察根据医嘱定时测量血压、脉搏、呼吸和心率等生命体征，并注意观察心律及脉律有无异常。
注意观察水肿的消长、尿量的变化。
1、观察病人的活动能力。
2、观察病人使用各种药物后的反应。
[护理措施]1、生活护理保持病人清洁卫生，定期更换病员服，做好危病人口腔护理及保留导尿病人会阴部护理。
2、休息及卧位危重病人绝对卧床休息，病情平稳者指导其采取适合于个人的活动方式。
协助病人取舒适卧位，心衰患者取半卧位，长期卧床病人建翻身卡，每两小时协助病人翻身一次。
3、饮食护理根据医嘱指导病人的饮食，以高维生素、易消化为宜，少量多餐，鼓励病人进食适量新鲜水果及蔬菜。
高血压病、冠心病、心功能不全患者应给予低钠饮食。
4、氧疗护理根据医嘱予以吸氧，非严重缺氧患者采用鼻导管低流量吸氧，2－4L/min，严重缺氧患者予以面罩吸氧，急性肺水肿患者必要时使用无创呼吸机辅助呼吸。
吸氧期间做好鼻腔护理，保持鼻黏膜的清洁湿润；每日更换鼻导管和湿化液、瓶，双腔鼻导管每日碘伏面前涂擦出气孔，每周更换鼻导管。
5、排便护理鼓励长期卧床患者进食新鲜蔬菜、水果及富含纤维素食物，养成每日排便的习惯。
便秘患者根据医嘱给予缓泻剂、开塞露肛注或低压温水灌肠。
根据医嘱记录24小时出入量。
6、皮肤护理对于入院时一般情况较差的老年患者应检查皮肤的完整性，注意预防压疮。
卧床病人建立翻身卡，定时翻身，做好皮肤护理。
保持床单元整齐、清洁、干燥，如有污染及时更换。
7、用药护理掌握心血管常用药物的剂量、用药方法、药物作用及副作用，如应用洋地黄类药物时应准确掌握剂量，用药前后密切注意心率、心律变化；利尿剂应用中应注意尿量及电解质变化；扩血管药物应用时应定时测量血压，嘱患者避免突然改变体位；抗凝药物使用时应注意患者有无出血现象；服用抗心律失常药物前应监测心率/脉搏，如低于60次/分应暂停发药并报告医师。
心电监护仪使用常规
心电监护仪使用常规( 一) 使用对象：凡是病情危重需要进行持续不间断的监测心搏的频率、节律与体温、呼吸、血压、脉搏及经皮血氧饱和度等患儿。
( 二) 心电监护操作程序。
1. 准备物品。
主要有心电监护仪、心电血压插件联接导线、电极片、生理盐水棉球、配套的血压袖带。
2. 操作程序如下：3. 连接心电监护仪电源。
4. 将患儿平卧式半卧住。
5. 打开主开关。
6. 用生理盐水棉球擦拭患儿胸部贴电极处皮肤。
7. 贴电极片( 巳有导电糊) 连接心电导联线，屏幕上心电示波出现，按( 心电图) 一菜单栏( 连接导联)- 按( 报警) 。
8. 将袖带绑在至肘窝3 一6 处。
按〈测量〉( 报警限)- 按( 测量时间) 。
( 二) 通常使用心电监护仪时用的电极以及各电极安放的位置：有五个电极安放位置如下。
右上() ：胸骨右缘锁骨中线第一肋间。
右下() ：右锁骨中线剑突水平处。
中间(C) ：胸骨左缘第四肋间。
左上() ：胸骨左缘锁骨中线第一肋间，左下() ：左锁骨中线剑突水平处。
( 三) 监护系统临监测心电图时主要观察指标。
1. 定时观察并记录心率和心律。
2. 观察是否有P 波，p 波的形态、高度和宽度如何。
3. 测量p 一R 间期、间期。
4. 观察波形是否正常，有无"漏搏"。
5. 观察T 波是否正常。
6. 注意有无异常波形出现。
( 四) 注意事项1. 若存在规则的心房活动，则应选择P 波显示良好的导联。
2. 振幅应>0.5 ，以能触发心率计数。
3. 心电监护只是为了监测心率、心律变化，若需分析段异常式更详细地观察心电图变化，应做常规导联心电图。
血压监测：1. 主要功能：它分为自动监测，手动监测和持续监测及报警装置。
手动监测是随时使用随时启动键；自动监测时可定时，人工设置同期，机器可自动按设定时间监测；设置持续监测时，机器持续监测数分钟，一般为 5 分钟。
机器在这5 分支内不断充气、放气，直至测出结果。
心肺复苏高级和延续生命支持护理常规
心肺复苏高级和延续生命支持护理常规
【护理评估】
1．严密监测生命体征、意识状态等变化。
2．评估患者的皮肤是否完好。
3．准确评估尿量，尤其是每小时的尿量。
4．评估患者的心理反应，有无恐惧、害怕等。
【护理措施】
1．进行连续心电监护，每15~30分钟监测1次生命体征，严密观察意识、瞳孔等变化，出现异常立即通知医师处理。
2．持续吸氧，密切观察呼吸频率、节律的变化。
行气管术和使用呼吸机者，严密监测呼吸频率、深度、皮肤色泽、血气分析、血氧饱和度等。
3．保持呼吸道通畅。
气管插管者定时湿化气道和气管，及时抽吸气道及口腔内分泌物，防止呼吸道阻塞。
吸引过程中严格无菌操作，气管切开者按气管护理常规护理。
4．高热者按高热护理操作。
5．保护脑组织，及早使用冰帽。
遵医嘱给予脱水剂、激素、促进脑细胞代谢等药物，从而减轻脑缺氧，降低颅内压，防止脑水肿。
6．记录24小时出入量，注意每小时尿量变化。
7．做好各项基础护理，预防压疮、肺部感染等并发症，做好各项记录。
8．备好各种抢救用物，做好心脏骤停复发的抢救。
【健康指导】
1．安抚和鼓励患者，使其树立战胜疾病的信心。
2．与家属沟通，取得家属理解与配合。
CRRT护理常规
CRRT护理常规【定义】是指用净化装置通过体外循环方式，连续、缓慢清除体内代谢产物、异常血浆成分以及储蓄在体内的药物或毒物，以纠正机体内环境紊乱的一组治疗技术。
【观察要点】1.严密观察生命体征变化。
2.监测电解质及肾功能变化。
3.观察各个监测压力值的变化。
4.观察并发症的早期征象。
【护理措施】1.严密观察生命体征 CRRT治疗过程中，应密切监测患者的体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压,持续心电监护,及时发现和处理各种异常情况并观察疗效。
2.监测血电解质及肾功能配置置换液时必须严格遵医嘱加入钾、钠、钙、镁等电解质，严格执行查对制度，无误后方可用于病人。
治疗过程中，应定期检测患者内环境状况，根据检测结果随时调整置换液配方，现配现用，以保证患者内环境稳定。
3.血管通路的管理维持血管通路的通畅是保证CRRT有效运转的最基本要求。
患者均建立临时血管通路，治疗期间，保证了双腔静脉置管、血液管路的固定通畅，无脱落、打折、贴壁、漏血等发生。
置管口局部敷料应保持清洁、干燥，潮湿、污染时要及时予以换药，以减少感染机会。
注意观察局部有无渗血、渗液、红肿等。
导管使用前常规消毒铺巾，抽出上次封管的肝素液弃去，确定导管内无血栓且血流畅通(20ml/6秒)后方可行CRRT，取下的肝素帽消毒备用。
4.做好基础护理由于患者病情危重、治疗时间长、活动受限、生活不能自理，所以应做好口腔、皮肤等基础护理，动作应轻柔、仔细，防止各种管路的脱落、扭曲；注意牙龈有无出血；保持床单整洁、干燥，防止皮肤压伤5.液体的管理准确记录出入液量，在CRRT治疗中保持出入液量动态平衡至关重要，根据患者心、肺、肾的功能状态制定相应的计划，正确制定血流量，每小时脱水量，置换液速率等，每小时统计出入量，根据病情及血流动力学检测指标及调节各流速，达到好的治疗效果。
6.其他疼痛、焦虑、隔离和各种机器的噪音是重症患者的心理应激源，易导致患者出现心理情绪波动，因此护士应特别加强患者的心理护理、防止患者出现严重的情绪变化。
心血管系统急危重症护理常规
心血管系统急危重症护理常规第一节急性心肌梗死急性心肌梗死（AMI）是急性心肌缺血性坏死。
是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。
临床上表现为持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属急性冠状动脉综合症(ACS)的严重类型。
1. 紧急处理（1）病人绝对卧床，保持环境安静，限制探视，减少干扰。
（2）持续鼻导管或面罩给氧，氧流量4~6L/分，病情稳定可改成1~3L/分，逐渐间歇吸氧。
（3）监测：持续监测心电图、血压和呼吸的变化，除颤器随时处于备用状态。
（4）建立静脉通道，保持给药途径通畅。
（5）镇痛：尽快解除病人疼痛，可根据医嘱肌内注射哌替啶50~100mg 或皮下注射吗啡5~10mg，必要时1~2小时后再注射1次，以后每4~6小时可重复应用，注意呼吸功能的抑制。
2. 再灌注治疗的护理迅速准确执行溶栓疗法，用药前注意出血倾向，溶栓后严密观察再通指标。
3. 病情观察（1）持续观察心电图、血压和呼吸的变化，必要时监测肺毛细血管压和静脉压。
（2）尽早发现病情变化①心律失常：常见为室性心律失常，以发病24小时内最为多见，密切观察心电图有无频发室性期前收缩(>5次/分)，成对出现或短阵室性心动过速，多源性或落在前一次的易损期（R-on-T）等心室颤动的先兆。
②休克：如疼痛缓解而收缩压低于10.7kPa（80mmHg），病人表现为面色苍白、皮肤湿冷、脉细速、大汗、烦躁不安、尿量减少(20ml/小时)，甚至晕厥，为休克的表现。
③心力衰竭：病人表现为呼吸困难、咳嗽、烦躁、发绀等，重者出现肺水肿。
4. 药物护理（1）溶栓疗法严格掌握禁忌症、适应症，密切观察出血倾向。
（2）控制休克使用血管活性药物，注意补充血容量，控制输液速度。
（3）在梗死发生24小时内尽量避免使用洋地黄制剂，易发生室性心律失常。
心内科护理常规
心血管内科一般护理常规一、根据病情及心功能状况，采取合适体位，为病人制定活动计划并督促执行，观察活动中反应。
活动受限者给予生活护理。
二、给予低盐、低脂、低胆固醇、高蛋白、清淡、易消化、维生素丰富的食物。
少食多餐，进食不可过饱。
禁烟、限酒。
多食蔬菜水果，保持大便通畅。
三天未解大便者汇报医生，遵医嘱给予缓泻剂。
三、保持室内安静、整洁、安全、空气流通，减少探视。
注意保暖，避免受凉，防止呼吸道感染。
四、观察心率、心律、血压、呼吸并记录，必要时测体重、记尿量。
如需吸氧者，根据病情选择合适的湿化液和给氧方式。
五、按时按量服药，观察药物作用及不良反应。
六、评估患者身心状况，做好心理护理。
七、评估患者及家属的需求，做好健康教育。
心血管内科常见症状护理常规心源性呼吸困难护理常规一、取半卧位或端坐位，协助翻身、生活护理。
二、给氧：根据缺氧程度调节氧流量，急性肺水肿时予高流量乙醇湿化给氧。
三、病情观察：呼吸困难的程度、特征、伴随症状，有无发绀。
四、用药护理：遵医嘱给予利尿剂、ACEI或ARB类、ß受体阻滞剂等药物，观察疗效及副作用（电解质紊乱、咳嗽、心动过缓等）。
五、控制输液速度，防止急性肺水肿。
心悸护理常规一、心悸发作时卧床休息，给氧。
二、病情观察：评估引起心悸的原因，必要时做心电图、心电监护，观察心率、心律，判断有无心律失常，观察血压变化。
注意有无低钾血症等诱发室早、室速的因素。
三、用药护理：遵医嘱用药，观察疗效与副作用。
必要时做好准备好抢救器材与药品，保留静脉通道。
心源性水肿护理常规一、饮食：低盐饮食，限制含钠量高的食物及水分摄入，用排钾利尿剂者注意补充含钾丰富的食物。
二、病情观察：观察水肿的部位、程度、皮肤是否完整，遵医嘱记出入量或尿量、称体重。
三、用药护理：遵医嘱给予利尿剂，观察疗效及副作用（有无电解质紊乱）。
四、皮肤护理：保持病人皮肤清洁、卧位舒适安全，床单元平整干燥；定时翻身，保护骨隆突处；使用便器时勿擦伤皮肤。
ICU护理常规
ICU护理常规ICU重症监护护理常规一、一般监护1、专科疾病或手术后按专科护理常规护理。
2、特级护理，热情接待患者，做好患者、家属的健康教育和心理护理，保证患者安全。
3、持续心电监护，观察生命体征、心律、瞳孔、血氧饱和度等。
动态监测血气和电解质，按需监测中心静脉压和有创动脉压。
4、根据评估资料拟定、修订护理计划，落实各项护理措施，并在观察记录中反映出来。
5、持续低流量给氧、面罩给氧或机械通气。
保持呼吸道通畅，做好人工气道的护理和呼吸机的管理，防止窒息、误吸。
6、使用微泵输入药物时，根据医嘱调整速度和药物浓度。
7、按需要监测血糖、尿糖和尿比重。
记录各种检验数据及用药情况，8、维持静脉输液和动、静脉测压管、引流管通畅，中心静脉置管和动脉测压管随时保持穿刺处敷料清洁、干燥。
引流瓶定时更换，观察引流液性状和量，准确记录出入量。
9、晨、晚间护理每日2次，尿道口护理每日2次，翻身、叩背每2~4小时一次，加强肢体被动活动或协助主动运动。
10、遵医嘱做好肠内营养和静脉营养的护理，长期留置胃管、尿管者三周更换一次。
11、配合医师进行床旁气管插管、气管切开、深静脉置管、各种穿刺引流术、心肺复苏术等操作。
12、做好床单元终末处理，床单元随时处于迎接、抢救患者的备用状态。
二、呼吸道监护1、根据患者的情况，采取不同的给氧方式，以确保氧疗效果。
(1)鼻导管吸氧：湿化后的氧气经鼻导管进入呼吸道，适用于轻度缺氧者。
鼻导管插入深度为鼻尖到耳垂的2/3.若为气管插管或气管切开的患者，导管插入深度不应超过气管插管或套管的长度，以免刺激患者引起呛咳。
吸氧浓度为：一般患者3~5L/min，慢性阻塞性肺气肿肺部疾病的患者给予低流量持续吸氧，流量为1~2L/min。
（2）面罩吸氧：面罩置于患者的口鼻部，氧流量为6~8L/min。
（3）呼吸机辅助通气：适用于各种原因导致的呼吸功能衰竭，经一般吸氧不能纠正缺氧者。
2、给予呼吸道辅助疗法，促进肺功能恢复。
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持续心电监护护理常规
[护理评估]
1、评估患者心率、心律，有无心悸、有无胸闷、胸痛；了解水、电解质平衡情况；对心电监护的认识，有无紧张、焦虑。
2、了解患者的心电图情况。
3、评估心电监护仪是否完好。
[护理措施]
1、向患者解释持续心电监护的目的、方法和配合要求。
2、确定电极片安放部位及清洁相应部位的皮肤。
3、安放电极片，连接心电监护仪。
4、根据心电监护所采集的患者的参数，合理设置报警值。
5、观察心电监护的动态变化，包括心率、心律等，定时或按需要记录。
对威胁生命的心律失常应及时报告医师和处理。
6、结合心电示波评估患者的临床表现，如胸闷、心绞痛等，了解病情变化特点。
7、监护过程中，注意检查电极片是否松动、移位、脱落等，以免影响监护参数。
[健康指导]
1、向家属说明在监护过程中，仪器报警等可能产生噪声及需要卧床造成患者生活不便，以消除患者的心理紧张。
依据人民卫生出版社《新编临床护理常规》、《2011版临床护理实践指南》结合科室工作修订
修订时间2012-7-1。