医学生如何问诊ppt课件

5.发病以来一般情况： 简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、 大小便、体重等情况。
举例
主诉：怕热、多汗、多食、消瘦5年，心悸1月。 现病史：缘于5年前无明显诱因开始出现乏力、怕热、 多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，无多尿、胸痛、 咳嗽、咯血，每餐主食200—240g，每日进4—5餐。1月 后出现失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市xx医 院发现甲状腺肿大，以“甲状腺功能亢进”收住院，给 予“他巴唑每日30mg,”，2个月后好转出院，继续服药 8个月，病情稳定，自行停药。2年前开始月经紊乱、量 少、周期延长。1个月前开始甲状腺较前增大并出现劳 动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。门诊以“甲状腺 功能亢进”收入院。发病以来，精神可，睡眠不好，体 重饮食如上述，大小便可。


现病史是指患者本次疾病的发生、演变、 诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺 序书写。 内容包括发病情况、主要症状特点及其 发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗 经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的 变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴 性资料等。
问诊内容-----现病史（History of present illness）


1.发病情况： 记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、 可能的原因或诱因。 举例： 脑栓塞起病急骤、肺结核疾病缓慢；脑血栓形 成多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮 酒、情绪激动的状态下发生。先后出现几个症 状，应按照时间顺序叙述，如发热、胸痛20日， 呼吸困难10日，下肢浮肿1日。
问诊内容-----现病史（History of present illness）


举例 尽可能了解与本次发病有关的病因（如 外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候、 环境、情绪、饮食等）。 如胸痛发生在快走或者骑车过程中，休 息即可缓解，诊断心绞痛的可能性很大； 如高血压病人饮酒、情绪激动后突然出 现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等， 则脑出血的可能性很大。
问诊内容-----既往史（Past history )
问诊内容-----现病史（History of present illness）


3.伴随症状： 记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 同时记录与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 举例


急性上腹痛+恶心、呕吐=急性胃炎； 急性上腹痛+呕吐、腹泻=急性胃肠炎； 急性上腹痛+呕血=急性上消化道出血； 急性上腹痛+恶心、呕吐、发热、黄疸和休克=急 性胆道感染或急性胰腺炎
问诊内容-----一般项目 （general data）
包括：姓名、性别、年龄、籍贯 、出生地、民族、 婚姻、通讯地址（住址）、电话号码、工作单位、职 业、入院日期时间、病史采集日期时间、记录日期时 间、病史叙述者、病史可靠程度等。 年龄应记录实足年龄，不可以“成人”或者“儿” 代替，病史陈述非本人者应注明与患者的关系。
问诊内容-----现病史（History of present illness）




2.主要症状特点及其发展变化情况： 按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续 时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 举例 典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈压 榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般不会短语于1 分钟，不会超过15分钟，休息或者含服硝酸甘油后1— 2分钟缓解,不会超过5分钟。 如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位变化有 关，每次持续数秒钟，有局部压痛，则心绞痛的诊断 很难成立，应考虑局部因素。相反，如果胸痛广泛， “前胸”连者“后背”，每次持续数小时甚至数日， 也不能轻易诊断为冠心病或者心绞痛。 如肺气肿患者突然出现剧烈胸痛和呼吸困难应考虑自 发性气胸的可能性。
问诊内容------
主诉（Chief complaints）

主诉是指促使患者就诊的主要症状（或 体征）及持续时间。
问诊内容------
主诉（Chief complaints）



根据主诉能产生第一诊断。 主诉语言要简洁明了，一般以不超过20 字为宜。 不以诊断或检验结果为主诉内容，若要 写入病名须用引号。 主诉多于一项时，可按主次或发生时间 的先后分别列出。
问诊内容-----现病史（History of present illness）

4.发病以来诊治经过及结果： 记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检 查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药 名、诊断和手术名称需加引号 （“”）以示区别。
问诊内容-----现病史（History of present illness）
医学生如何问诊
问诊(inquiry)
概念：问诊是医师通过对患 者或相关人员的系统询问获 取病史资料，经过综合分析 而作出临床判断的一种诊法。
问诊是病史采集的主要手段，是每个临床医生必须掌握 的基本功。依据问诊时临床情景和目的不同，问诊可分为全 面系统的问诊和重点问诊，前者为后者的基础。 【问诊的学习要求】 一、熟悉问诊的重要性 二、掌握问诊的内容即住院病历所要求的内容学会询问和书 写，特别是主诉及现病史 三、掌握问诊的方法及技巧 四、了解重点及特殊情况的问诊技巧
问诊内容------
主诉（Chief complaints）


主诉举例： 持续发热6天，全身红色斑丘诊3天。 多饮、多食、多尿、消瘦5月。 劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5年余； 发现血糖升高1个月。 体检发现 “高血压”10年 。
问诊内容-----现病史（History of present illness）
问诊的重要采集的主要手段，是每个临床医生必须掌 握的基本功。 是解决病人诊断问题的大多数线索和依据来源。 有利于早期诊断疾病。 为随后对病人的体格检查和各种诊断性检查的安 排提供了最重要的基本资料。 有利建立良好的医患关系，让病人建立信任感， 可以达到教育患者的目的。 有时可有治疗作用。 是一种法律文书。