陕西省中小学生用眼健康问卷调查
学生“保护视力”知识问卷调查表
学生“保护视力”知识问卷调查表一、填空题：1、视力是指在一定距离内眼睛辨别物体形象的能力，是视觉功能中最重要的表现。
视力正常的标准包括：中心视力（视力表视力）、周围视力（视野）和立体视力。
因此，裸眼远视力达到 1.0，只能说明眼睛的部分视力正常。
2、人类在视物时，双眼所起的作用常不相同，其中一眼往往在一定程度上占优势，成为定位、引起融合的主要负担者，此眼称为主导眼。
3、对身心发育的影响：这种危害主要表现为：由于视力减退，视远不清，导致孩子不爱从事户外活动和体育锻练，进而使体质趋于虚弱，造成身体发育迟缓或不良。
近视眼者近视力好，喜欢凑近看东西，读书、写字姿势不正确，这也是青少年脊柱变形的主要原因。
近视眼多不愿意参加集体活动，容易形成内向的性格二、多项选择题：1、近视眼的青少年容易产生视疲劳，会出现（）。
A.视物模糊B眼睛干涩酸痛C精神难以集中D情绪烦躁甚至头晕等现象E能造成记忆力降低和学习兴趣减退、神经衰弱.F失眠，远视力越来越差，或形成其他视觉障碍2、近视眼会影响（）工作和学习：A高度近视选择文、理科受限。
B立体盲者不能报考“航海、航空、航天”等专业；C驾驶汽车时因眼睛判断车距的能力较弱，所以特别容易发生交通事故。
D双眼矫正视力均低于0.8（标准对数视力4.9）或有明显视功能损害眼病者，不合格。
（公务员录用体检通用标准（试行）第十九条）三、问答题：怎么做才能预防近视眼？2、保持正确的读写姿势。
3、培养良好的用眼习惯。
4、不要沉溺于看电视、玩电脑5、学习环境的光线要适宜。
6、坚持做好眼保健操7、要加强课外活动和体育锻炼。
8、保证睡眠时间。
9、养成良好的饮食习惯。
10、定期进行视力检测。
中学生用眼卫生调查
中学生视力情况调查与近视眼的预防眼睛是通往五彩缤纷世界的桥梁，视力的好坏直接影响到一个人终身的幸福。
眼睛是心灵之窗，呵护眼睛，关注视力健康，是一个永恒的话题。
随着改革开发的不断深入，人民生活状况有了较大的改进，提高国民身体素质，特别是青少年的身体素质被放到了非常重要的位置。
可是近年来，青少年中近视的比例却在不断上升，视力水平大幅下降——调查显示，随着中学生年级的增高，视力良好者的比例从26.2%下降到15.0%，患轻度近视的比例也从42.8%下降到30.5%，与此同时，中度近视和重度近视比例却分别从22.9%和8.3%上升至36.8%和17.8%。
与这一结果互为佐证的是，去年教育部和卫生部的一项联合调查显示，我国中小学生的近视率达34.6%，高中生近视率达70%，近视发病人数位列世界第一，发病率反次于日本居世界第二位。
这对青少年的身心健康以及中华民族的繁荣兴旺都将产生不利的影响。
据报道，从儿童期到成人期，其患病率随年龄增大而增加，其中以青少年患病率为最高而成年人随年龄增加，患病率逐渐下降。
近视的原因不外遗传和环境两大因素。
目前，近视防治的重点是环境因素所致的良性近视，这与近视调节、辐辏等有关，学生中绝大部分属此类。
由于课业负担和升学压力过重，几乎所有学生作息时间都一致。
在校中学生很难保证有充分的视力调节时间，这是近似组与正常组在用远时间上无显著差异的原因之一。
对在校学生来说，最好的调节方式就是积极参与体育锻炼。
青少年的眼球正处于生长发育的阶段，调节力很强，球体的伸展性也较大，不良的用眼卫生习惯必然会加强远的调节，造成睫状肌肉经常处于高度紧张的状态，从而引起屈折性近视即假近视。
这种近视若能及时纠正不良的用眼卫生习惯，进行适当的眼卫生保健和治疗，视力可以恢复。
但不及时治疗，必然会引起眼内充血，眼求内部的血液量增多，它的压力也就相对的增多，伸展性较大的球体对内外压力的抵抗力有所减弱。
但为了适应调节过渡造成的曲折力增强，久之眼球被拉长，形成了眼轴过长的轴性近视。
眼睛视力健康调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国居民的视力健康状况，提高公众对视力保护的认识，我们特开展此次视力健康调查。
您的参与对我们非常重要，请您根据实际情况认真填写以下问卷。
所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女- 其他2. 您的年龄：- 18岁以下- 18-25岁- 26-35岁- 36-45岁- 46-55岁- 56岁以上3. 您的居住地：- 城市地区- 乡村地区4. 您的职业：- 学生- 教师- 医疗卫生人员- 企业员工- 公务员/事业单位- 自由职业者- 其他二、视力状况5. 您目前的视力状况：- 正常- 近视- 远视- 弱视- 其他（请说明）6. 您是否有佩戴眼镜或隐形眼镜？- 是- 否7. 您佩戴眼镜或隐形眼镜的度数是多少？（如有）- 左眼：______度- 右眼：______度8. 您佩戴眼镜或隐形眼镜的原因：- 近视- 远视- 弱视- 其他（请说明）三、生活习惯9. 您每天使用电子产品的时间（如手机、电脑、平板等）：- 少于1小时- 1-2小时- 2-4小时- 4小时以上10. 您是否经常进行户外活动？ - 是- 否11. 您每天阅读的时间：- 少于1小时- 1-2小时- 2-4小时- 4小时以上12. 您是否经常做眼保健操？ - 是- 否13. 您是否定期进行视力检查？ - 是- 否四、视力问题14. 您是否有以下视力问题？ - 眼睛干涩- 眼睛疲劳- 视物模糊- 视野受限- 其他（请说明）15. 您因为视力问题遇到过哪些困扰？- 学习、工作受到影响- 生活不便- 社交受限- 其他（请说明）五、视力保护意识16. 您认为视力保护的重要性：- 非常重要- 重要- 一般- 不重要17. 您是否了解以下视力保护方法？- 眼保健操- 适当休息- 户外活动- 阅读姿势- 其他（请说明）18. 您认为以下哪些因素对视力保护有较大影响？ - 遗传因素- 生活习惯- 环境因素- 工作压力- 其他（请说明）六、其他19. 您对视力保护有何建议？- （请在此处填写）20. 您对本次调查有何评价？- （请在此处填写）再次感谢您的参与！祝您视力健康，生活愉快！。
用眼调查问卷调查表
用眼调查问卷调查表
请问您需要一个关于用眼习惯的调查问卷表吗？
以下是一个示例，请您参考或修改：
标题：用眼调查问卷调查表
感谢您参与此次调查，请您花费几分钟时间回答以下问题，以帮助我们了解大家的用眼习惯及相关健康问题。
1. 姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 职业：
5. 您每天使用电子设备的时间（手机、电脑、平板电脑等）是多少小时？
- 少于1小时
- 1-3小时
- 3-6小时
- 6小时以上
6. 您的工作/学习是否要求长时间专注于电脑/纸质文件?
- 是
- 否
7. 您是否定期进行眼保健操或眼部按摩？
- 是
- 否
8. 您是否经常阅读书籍或报纸？
- 是
- 否
9. 您是否戴眼镜或隐形眼镜？
- 是
- 否
10. 您是否经常感到眼干、眼疲劳或眼睛不适？
- 是
- 否
11. 您是否使用蓝光屏幕过滤器或戴护目镜？
- 是
- 否
12. 您是否定期进行眼健康检查？
- 是
- 否
13. 您是否有其他与用眼相关的问题或建议？
感谢您的参与！您的反馈对于我们的研究非常重要。
学生用眼情况调查问卷
学生用眼情况调查问卷1 我看电视时眼睛离书本的距离是（）。
A 1米以内B 1米——3米之间C 三米以上2 我连续看电视的时间是( )。
A 30分钟以内B 30分钟——1小时C 1小时以上3我看书时经常（）看。
A 坐直身体B 躺着C 姿势随便4 我躺着看书或趴着看书（）。
A 没有B 很少C 经常5 我在阳光下看书（）。
A 没有B 很少C 经常6 当阴天或光线暗时,班级（）。
A 打开灯,有足够的照明度.B 打开灯,还是光线不足。
C 不开灯，光线很暗。
7 看电视用电脑时，房间内（）好。
A 开灯B 不开灯8 我一天在学校和课外班总的学习时间是（）。
A 5小时以内B 5——7小时C 7小时以上9 我每天写家庭作业的时间是（）。
A 1小时以内B 1-2小时C 2小时以上10 我的任课老师对我的书写姿势（）。
A 经常指导，纠正不良姿势。
B 很少指导，发现姿势不对时指正。
C 从不过问11 眼睛离书本的距离是（）。
A 半尺左右B 1尺左右C 2尺左右12 我在学校室外活动时间是( )。
A 1小时以内B 1——2小时C 2小时以上13 放学后或双休日我在（）活动的时间多。
A 室内B 室外14 我做眼保健操的情况是（）。
A 认真做B 不经心地做C 不做15 我（）检查一次视力。
A 1年以内B 1年到2年C 2年以上16 我的父母对我的视力情况（）。
A 很关心B 一般关心C 不关心17 如果我觉得眼睛不舒服时（）。
A 立即去医院检查B 自己买点眼药水C 过一段时间再说18 戴上近视眼镜后（）。
A 不用更换眼镜B 过一段时间更换眼镜19 近视镜片的选择（）的好。
A 无色B 茶色C 随便什么颜色20 我认为写字姿势对视力的影响（）。
A 不大B 很大C 没关系21 我平时（）自己的视力。
A 注意保护B 不在意22 我认为眼睛近视了对自己的影响( )。
A 很大B 不大C 没有影响23 我认为我现在的学习状况对视力（）影响。
A 有B 没有C 不知道有没有24 现在我的视力情况是（）。
关于小学生近视情况的调查问卷
关于小学生近视情况的调查问卷第一篇：关于小学生近视情况的调查问卷关于小学生近视现状调查问卷各位同学，您们好！为了详细了解青少年近视的现状，我们小组设计了这份调查问卷，以便对小学生的近视现状进行反思，从而进一步了解并改善同学们的近视问题。
本调查采取不记名的方式，我们承诺：获得的数据只用于调查研究，所有的答案不会公开，请您放心作答。
调查将会耽误您宝贵的几分钟时间，请您谅解！请同学们根据自身的真实情况，认真并且如实回答下列问题，感谢您的支持与合作！注意事项：①所有问题都没有标准答案，也没有对与错。
②请根据您的实际情况，将您的答案写在括号里.性别：年龄：年级：1、你是否近视？（）A.是B.否回答是的同学请继续作答2--19题回答否的同学请继续作答20--31题2、你们班级中有多少近视的同学？（）A.没有B.10个以下C.10--20个D.一半以上3、你现在近视的度数是多少？（）A.100度以下B.100--200度C.200--300度D.300--400度E.400度以上3、你的眼睛度数是否越来越高？（）A.不是B.是4、你是从什么时候开始近视？（）A.上小学以前B.小学低年级C.小学中年级D.小学高年级5、你现在平均每天做多长时间的作业？（）A.半小时以内B.半小时--1小时C.1小时—2小时D.2小时以上6、你现在平均每天看电视的时间大概是多久？（）A.半小时以内B.半小时--1小时C.1小时—2小时D.2小时以上7、你现在有玩手机、电脑等电子产品的习惯吗？（）A.没有B.偶尔C.经常8、你现在平均每天上网、玩电子游戏的时间大概是多久？（）A.半小时以内B.半小时--1小时C.1小时—2小时D.2小时以上9、你现在有躺在床上看书的情况吗？（）A.没有B.偶尔C.经常10、你现在有走路、乘车看书的情况吗？（）A.没有B.偶尔C.经常11、你现在是否注意读写光线？（）A.从不注意B.偶尔注意C.经常注意12、你现在看书、写字的姿势是不是正确？（）A.不正确B.有时正确C.基本正确D.正确E.完全正确13、你现在每天有坚持做眼保健操吗？（）A.没有B.偶尔C.经常14、你是如何近视的？（可多选）（）A.疾病、遗传B.上网、看电视过长C.学习时间过长D.不注意用眼卫生E.看书做作业姿势不正确F.其他15、你觉得佩戴眼镜对生活有影响吗？（）A.没有影响B.有一点影响C.有影响D.很有影响E.其他16、你觉得近视会影响上课，进而影响学习吗？（）A.没有影响B.有一点影响C.有影响D.很有影响E.其他17、你觉得近视会让你苦恼吗？（）A.根本不会B.有时候会C.会D.很苦恼E.其他18、对预防近视的知识你了解吗？（）A.不了解B.了解一点C.了解D.很了解E.其他19、你认为如何才能保护视力或预防近视？（可多选）（）A.做眼保健操B.定期视力检查C.注意不要过度用眼D.合理饮食、睡眠充足E.其他——————————————————————————————————-20、你们班级中有多少近视的同学？（）A.没有B.10个以下C.10--20个D.一半以上21、你平均每天做多长时间的作业？（）A.半小时以内B.半小时--1小时C.1小时—2小时D.2小时以上22、你平均每天看电视的时间大概是多久？（）A.半小时以内B.半小时--1小时C.1小时—2小时D.2小时以上23、你有玩手机、电脑等电子产品的习惯吗？（）A.没有B.偶尔C.经常24、你平均每天上网、玩电子游戏的时间大概是多久？（）A.1小时以内B.1—2小时C.2小时以上25、你有躺在床上看书的情况吗？（）A.没有B.偶尔C.经常26、你有走路、乘车看书的情况吗？（）A.没有B.偶尔C.经常27、你是否注意读写光线？（）A.从不注意B.偶尔注意C.经常注意28、你看书、写字的姿势是不是正确？（）A.不正确B.有时正确C.基本正确D.正确E.完全正确29、你每天有坚持做眼保健操吗？（）A.没有B.偶尔C.经常30、你对预防近视的知识你了解吗？（）A.不了解B.了解一点C.了解D.很了解E.其他31、你认为如何才能保护视力或预防近视？————-————————-——————-—————————————-————-————————-——————-—————————————-—-—非常感谢您的支持与配合！祝您学习进步，生活愉快！小学生近视现状调查组第二篇：小学生近视调查问卷小学生近视调查问卷1．你有没有近视？A．有B。
眼睛调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国居民眼睛健康状况，提高大众对眼部疾病的认识和预防意识，我们特开展此次眼睛健康调查。
您的参与对我们非常重要，本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的职业：A. 学生B. 教师或科研人员C. 企业职员D. 医护人员E. 公务员F. 自由职业者G. 其他4. 您的居住地：A. 城市居民B. 乡镇居民C. 农村居民二、眼部健康状况5. 您是否患有以下眼部疾病（多选）：A. 近视B. 远视C. 弱视D. 白内障E. 青光眼F. 黄斑变性G. 眼底出血H. 角膜炎I. 眼底病变J. 其他（请说明）：__________6. 您的眼睛是否有以下不适症状（多选）：A. 视力模糊B. 眼干C. 眼涩D. 眼痛E. 眼疲劳F. 眼部异物感G. 眼部红肿H. 其他（请说明）：__________7. 您的视力矫正情况：A. 未矫正B. 矫正中C. 已矫正8. 您是否佩戴眼镜或隐形眼镜：A. 是B. 否9. 您佩戴眼镜或隐形眼镜的时间：A. 1年以内B. 1-3年C. 3-5年D. 5年以上三、生活习惯与眼部健康10. 您每天使用电子产品的时间：A. 1小时以内B. 1-3小时C. 3-5小时D. 5小时以上11. 您是否在长时间使用电子产品后进行眼部休息：A. 是B. 否12. 您的日常用眼习惯是否良好：A. 是B. 否13. 您是否经常进行眼部保健操：A. 是B. 否14. 您是否定期进行眼部检查：A. 是B. 否15. 您是否了解以下眼部健康知识（多选）：A. 近视的成因B. 近视的预防方法C. 眼睛疲劳的缓解方法D. 隐形眼镜的正确使用方法E. 白内障的早期症状F. 眼部疾病的预防措施G. 其他（请说明）：__________四、其他16. 您认为我国居民眼部健康状况如何：A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差E. 很差17. 您对提高我国居民眼部健康的建议：__________感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！您的反馈对我们非常重要，我们将认真分析问卷结果，为我国眼部健康事业贡献力量。
眼睛健康情况调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了解我国公民的眼睛健康状况，提高公众对眼部健康的重视程度，我们特开展本次调查。
您的参与对我们非常重要，请您认真填写以下问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 学历：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科（6）研究生及以上4. 职业：（1）学生（3）医生/护士（4）公务员（5）企业员工（6）自由职业者（7）其他二、眼部健康状况5. 您是否有以下眼部疾病或症状？（可多选）（1）近视（2）远视（3）散光（4）青光眼（5）白内障（6）眼底疾病（7）结膜炎（8）干眼症（9）其他（请说明：__________）6. 您是否佩戴眼镜或隐形眼镜？（1）是（2）否7. 您佩戴眼镜或隐形眼镜的原因是？（1）近视（2）远视（4）其他（请说明：__________）8. 您佩戴眼镜或隐形眼镜的时间多久？（1）1年以下（2）1-3年（3）3-5年（4）5年以上9. 您是否有过眼部不适或疼痛的经历？（1）是（2）否10. 您认为以下哪些因素对您的眼睛健康有影响？（可多选）（1）长时间使用电子产品（2）长时间阅读或写作（3）工作环境（如电脑屏幕、照明等）（4）饮食和生活习惯（5）遗传因素（6）其他（请说明：__________）三、眼部保健意识11. 您是否了解眼部健康的重要性？（1）非常了解（2）了解（3）一般（4）不太了解（5）完全不了解12. 您是否定期进行眼部检查？（1）是（2）否13. 您认为以下哪些措施有助于保护眼睛健康？（可多选）（1）合理用眼，避免长时间连续使用电子产品（2）保持良好的照明条件（3）保持良好的饮食习惯（4）定期进行眼部检查（5）其他（请说明：__________）14. 您是否愿意参加眼部健康知识普及活动？（1）非常愿意（2）愿意（3）一般（4）不太愿意（5）完全不愿意感谢您参与本次调查！请您认真填写以上问卷，以便我们更好地了解我国公民的眼睛健康状况。
中学生视力调查问卷
中学生视力调查问卷
前言：调查对象：实验中学的学生。
调查方式：问卷调查。
调查目的：了解中学生视力下降原因。
本问卷调查是为了知道中学生在用眼方面有身什么不良习惯以及中学生视力下降原因
使我们能正确用眼，减少近视的中学生。
问题：
（1）平时在什么情况下，哪儿读书？
（2）做作业一般到几点？
（3）上网和看电视到几点？
（4）饮食均不均衡？
（5）眼镜度数是多少？（近视者回答）
调查结果：青少年近视的原因有许多方面，主要注意以下几点：
（1）电视，电脑的屏幕亮度要柔和，明亮反差不要太大，否则会造成眼部疲劳。
（2）长时间定视后，要把视线移开休息一会儿。
（3）经常眨动眼睛，眨眼睛是天然的按摩法
（4）多看远处的山林与绿色植物。
（5）认真做眼保键操。
（6）看书，做作业姿态要正确。
眼睛是人类永恒的窗口——你我共同的财富。
所以，朋友，请珍惜你的眼睛！
中学生视力下降的原因有：
（1）长时间看电视；
（2）读书时离书本很近；
（3）用眼不卫生；
（4）眼镜度数和眼睛度数不符；
（5）长时间用电脑；
（6）在光线弱的地方读书；
（7）在汽车上读书；
（8）饮食不均匀；
（9）刺激眼睛；
（10）作业时间长；
（11）带阴型眼镜；
（12）不注意休息
1、是否近视。
[单选题]
选项小计比例
A、近视 3 50%
选项小计选项小计选项小计选项小计
选项小计选项小计选项小计。
用眼习惯小调查
体检数据
我校有学生466人，近视 率24%（112人）三年一班 15%（6人），三年二班24% （10人），国标11—12%， 我校按国标范围人数51—56 人。
用眼习惯调查问卷
1、 读写姿势端正，注意“三个一”（一拳、一尺、一寸）。 A是 B否 2、认真做眼保健操。 （ ） A是 B否 3、看书或写字时，每过。半小时休息一会 。 A是 B否 （ ） 4 不在阳光强烈的地方看书或写字。 A是 B否 ( ) 5、不长时间玩电子游戏。 A是 B否 （ ） 6、不长时间看电视。 A是 B否 （ ） 7、乘车或走路是不看书 A是 B否 （ ） 8、课间休息时向远处眺望。 A是 B否 （ ） 一、判断题: 1、 1.多吃对眼睛有好处的蔬菜和水果。（ ） 2、 2.写字时用什么样的姿势都可以。 （ ） 3、 3.可以在昏暗的灯光下看书或写字。 （ ） 4.可以躺在床上看书。 （ （ ）
设计要求：
1、题目不宜过多，表述要明确、 易理解； 2、题目设计成判断、选择的形 式，便于答题人直接填答；
第一节 揉天应穴
第二节 挤按睛明穴
第三节 按揉四白穴
第四节 按太阳穴
轮Hale Waihona Puke 眼眶作业1、继续完成用眼习惯调查 问卷设计。 2、课下完成问卷调查活动， 下节课整理、分析总结同 学们的用眼习惯情况。
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陕西省中小学生用眼健康问卷调查
学校班级
姓名性别□ 男□ 女
年龄民族□ 汉族其他
1. 你有没有近视？
A. 有
B. 没有
2. 您是怎样发现自己已近视的?
A. 学校体检
B. 自己感觉
C. 到医院验光时发现
D. 其他
3. 你的近视度数是多少？
A. 100度以下
B. 100－200度
C. 200－300度
D. 300－400 度
E. 400度以上
4. 你是怎样近视的？(多选)
A. 看电视
B. 打电脑
C. 看书
D. 遗传
E. 其他
5. 你有戴眼镜吗?
A. 有
B. 没有
6. 你几岁开始近视?
A. 天生
B. 6~12岁小学
C. 13~15岁初中
D. 高中
7. 你认为你近视的原因与学习负担过重有无关系？
A. 有很大的关系
B. 有一点关系
C. 没什么关系
8. 在学校有没有认真的做眼保健操？
A. 有
B. 有时有
C. 没有
9. 你觉得眼保健操有用吗?
A. 有
B. 没有
C. 不知道
10. 你觉得近视对你影响大吗？
A. 一点点
B. 很大影响
C. 没有影响
11. 你现在近视了,有后悔过吗?
A. 有
B. 没有
C. 没感觉
12. 你平时有揉眼的习惯吗？
A. 有
B. 没有
13. 你的父母对你的近视有什么做法？
A. 配眼镜
B. 不理睬
C. 不戴眼镜.
14. 用眼时间
（1）学生睡眠时间，小学生少于9小时，中学生少于8小时
A. 从不
B. 很少
C. 经常
（2）学生在课间外出活动，不留在教室内
A. 经常
B. 很少
C. 从不
（3）近距离学习及用电脑看电视每40-50分钟能休息10-15分钟
A. 经常
B. 很少
C. 从不
（4）每天近距离用眼时间累计
A. ＜8小时
B. 8-10小时
C. ＞10小时
15．用眼环境
（1）学生用灯
A. 40W的有罩，白炽灯
B. 日光台灯和护眼灯
C. 单纯用房间吊灯
（2）在光线暗或光线过强的环境下看书学习
A. 从不
B. 很少
C. 经常
（3）家庭的学生桌椅高度符合国家标准
A. 符合
B. 基本符合
C. 不符合
（4）日常写作姿势是否正确（一尺、一拳、一寸）
A. 是
B. 不能坚持
C. 从不
16．饮食习惯
（1）是否经常吃甜食
A. 很少吃
B. 喜欢但不是经常吃
C. 经常吃
（2）吃新鲜绿色蔬菜和粗粮
A. 经常
B. 一般
C. 很少
（3）喜欢吃坚果类食品
A. 很喜欢、经常吃
B. 喜欢但不是经常吃
C. 很少吃17．眼部保健
（1）是否定期到眼科机构检查眼健康
A. 半年一次
B. 是，但是不规律
C. 未做过
（2）学生视力检查次数
A. 每3月一次
B. 每6月一次
C. 很少检查
（3）学生佩戴的眼镜合格、舒适
A. 舒服
B. 有时不舒服
C. 很容易累，是有眼胀、酸疼、头痛
（4）在7岁以前做过规范检查及建立眼健康档案
A. 做过
B. 做过，没建立档案
C. 没做过
18．遗传因素评估
A. 父母都无近视
B. 父亲或母亲一方近视
C. 父母都近视
父亲近视度母亲近视度…………………………………………………………………………………………………
家长阅读后签字：。