锁骨骨折诊疗方案(内容清晰)
三.锁骨骨折优化doc
锁骨骨折诊疗方案优化、分析及评估
根据优势病种锁骨骨折中医诊疗方案对锁骨骨折患者进行手法复位、“8”字绷带加棉垫杉木条胶布固定并配合中药汤剂口服及功能锻炼等治疗发现对青枝型、横断型骨折患者疗效较好明显降低畸形愈合率对粉碎型骨折患者疗效相对较差尤其是骨折粉碎碎块翻转移位者手法复位不是很满意往往需要开放手术治疗。
现在交通事故伤患者及被直接打击伤患者较前增多此类患者受到的创伤较严重骨折移位多骨膜广泛剥离锁骨周围软组织损伤严重不管采取中医传统治疗还是开放手术治疗都有一定比率的患者出现骨折延迟愈合或不愈合。
针对此情况我们在下一年度诊疗方案中作出进一步优化处理措施
1.骨折愈合时间与患者年龄有很大关系老年患者适当延长固定时间。
2.规范手术操作尽量行微创手术减少对骨膜的剥离、减少手术对骨折的干扰。
3.依据骨折三期辨证施治分别采用医院自制中草药于早期予以血冰散中期予以伤痛宁后期予以温经散外敷以解除症状促进骨折愈合。
外敷药具有舒筋活络、消肿止痛、去瘀生新、温筋通络等功效。
外敷药通过皮肤渗透、吸收直达病所奏效迅速廉便效验与内服药同用互补所短。
2009年12月。
创伤外科锁骨骨折诊疗指南
创伤外科锁骨骨折诊疗指南【病史采集】1. 及时完成病史的采集，24小时内完成病历。
2. 内容应包括受伤的时间、机制、部位及伤后处理的经过。
【检查】1. 接诊后必须及时完成体格检查。
2. 尤其注意是否合并血气胸；锐利伤还应注意臂丛神经损伤及锁骨下血管的损伤。
3. 应摄锁骨X线片，如果体检怀疑胸腔损伤，应摄胸部X线片以利确诊。
必要时行CT、MRI检查。
4.入院行三大常规、血型RH血型、凝血四项、生化全系、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿三项、有高血压、心脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱检查等。
【诊断】1. 有明确的外伤史。
2. 伤处出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，有时局部隆起，伤侧肩及上臂拒动；局部压痛，有的可能触及到骨折端，可能触及骨擦感。
由伤侧肩向锁骨方向纵向叩击痛阳性。
3. 锁骨X线片可显示锁骨骨折及其移位情况。
【治疗原则】1. 手法复位：锁骨固定带或横“8”字石膏固定4周。
无移位或青枝骨折可直接用上法固定3周后拍摄X线片，骨折愈合可去除外固定。
2. 手术治疗：对锁骨骨折移位严重，骨折片刺破锁骨下血管或臂丛神经或胸膜顶，则在手术检查的同时行锁骨骨折切开复位、牢固内固定。
也可根据患者的要求施行手术，常规使用锁骨重建钢板。
3．围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。
4．术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。
术后定期换药观察伤口情况。
术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。
术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。
5. 一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松），而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。
锁骨骨折中医临床路径实施方案1
骨伤二科锁骨骨折中医临床路径实施方案一、临床路径一般应按以下流程实施：经治医师完成患者的检诊工作，科室个案管理员和科室临床专家对住院患者进行临床路径的准入评估。
符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划（术前注意事项）以及需要给予配合的内容；经治医师会同个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析，处理，并做好记录；医师版临床路径中的服务项目完成后，执行（负责）人应在相应的签名栏签名。
二、进入临床路径的患者应满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者。
三、出现以下情况时，患者应当退出临床路径：在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的；在实施临床路径的过程中，患者要求出院，转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；发现患者因诊断有误而进入临床路径的；患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的。
四、设立紧急情况警告值管理制度。
警告值是指患者在临床路径治疗过程中出现严重异常情况，处于危险边缘，应迅速给予患者有效干预措施和治疗。
五、临床路径的变异是指病人在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。
变异的处理的遵循以下步骤：记录：医务人员应及时将变异情况记录在变异记录单内；记录应当真实，准确，简明；经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。
报告：经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。
讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论，查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。
锁骨骨折中医诊疗方案.doc
锁骨骨折中医诊疗方案一、诊断（一）诊断名称：中医诊断病名：锁骨骨折；西医诊断病名：锁骨骨折（二）疾病诊断1、中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》(国家中医药管理局，南京：南京大学出版社，1999年)拟订。
1.有明显外伤史。
2.多发于锁骨中1/3或中外1/3交界处。
3.骨折局部肿胀、疼痛、功能障碍，畸形、压痛、异常活动、骨擦音。
4.X线片可明确诊断。
2、西医诊断标准参照《临床诊疗指南一骨科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)拟定。
1.外伤史。
2.多发于锁骨中1/3或中外1/3交界处。
3.伤后骨折局部肿胀、疼痛、功能障碍，畸形、压痛、异常活动、骨擦音。
4.CR或CT可明确诊断并确定骨折类型。
（三）证候分期早期指伤后1～2周内，多见局部肿胀、疼痛剧烈,胃纳不佳,大便秘结，舌淡红苔薄白，脉弦紧。
证属气滞血瘀。
中期指伤后3～4周，肿痛虽消而未尽,程度已有减轻,但活动仍受限，舌暗红,苔薄白，脉弦缓。
证属瘀血凝滞。
晚期指骨折4周以后，可见腰酸腿软,四肢无力,活动后局部隐隐作痛，舌淡苔白，脉虚细。
证属肝肾不足。
（四）骨折分型青枝型骨折横断型骨折粉碎型骨折二、治疗方案（一）非手术治疗青枝骨折或成人裂纹骨折、因合并其他疾病不能接受闭合穿针及切开手术治疗者、或极少数病人不接受闭合穿针及切开手术而愿承担保守治疗所可能带来的不良后果者，以“8”字绷带或锁骨固定带固定，配合颈腕带悬吊4周后逐步功能锻炼。
（二）闭合穿针治疗（该方法已被国家中医药管理局确定为第一批中医临床适宜技术推广计划项目，并出版了操作规范及操作影像材料。
）1、适应症（1）符合锁骨骨折诊断标准；（2）年龄12-70岁；（3）骨折发生在2周以内；（4）锁骨干部骨折，骨折端明显移位；2、禁忌症合并臂丛神经或锁骨下血管损伤需手术切开探查者；已接受其他治疗方法影响该法治疗者；合并严重疾病，不能耐受治疗操作者均不适合该方法。
3、术前准备（1）、术前常规检查血常规、肝功能、心电图、血凝四项，确认无手术禁忌症。
上肢外科-锁骨远端骨折单病种管理流程
锁骨远端骨折单病种诊疗流程一、锁骨远端骨折住院流程（一）适用对象。
第一诊断为锁骨远端骨折国家ICD-10编码S42.000 锁骨骨折S42.011 锁骨闭合性骨折行（ICD-9-CM-3：79.3903）锁骨骨折切开复位内固定术（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。
1.病史：外伤史。
2.体检有明确体征：患侧锁骨走形区远端肿胀淤血、疼痛、肩关节活动受限。
3.辅助检查：肩关节X线片显示锁骨远端骨折。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。
1.不稳定的新鲜（<2周）锁骨远端骨折。
2.无手术禁忌证；3.根据骨折严重程度，可选用锁定加压接骨板系统或锁骨钩接骨板固定系统。
（四）标准住院日7-10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合S42.000 锁骨骨、S42.011 锁骨闭合性骨折相关疾病编码。
2.当患者同时具有其他基础疾病诊断，但在住院期间诊疗方案预期不影响第一诊断的诊疗流程实施时，可以纳入单病种管理。
3.单纯闭合性新鲜锁骨远端骨折（<3周）。
4.除外病理性骨折。
（六）术前准备为住院第1-5天。
1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）血生化（肝肾功能、电解质、血糖等）；（3）凝血功能;（4）血型（5）输血常规；（6）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（7）肩关节正侧位X片；（8）胸片、心电图（9）肩关节CT三维重建。
2.根据患者病情可选择：（1）必要时行下肢深静脉超声检查（既往静脉血栓栓塞症或肺栓塞病史、肥胖、瘫痪、入院前后卧床超过3天、有下肢深静脉形成的症状和体征者）；（2）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺病史者）；（3）有相关疾病者必要时请相关科室（呼吸科、心内科、介入科和麻醉科）会诊，并根据要求进行相关检查；（4）双能X线骨密度检查（患者年龄≥60岁，低能量致伤）（5）骨折累及肩锁关节以及喙肩、喙锁韧带止点，需行肩关节MR检查（七）选择用药。
锁骨骨折的手术治疗
锁骨骨折的手术治疗锁骨骨折是由于肩部受撞击，暴力传导至锁骨而发生骨折。
根据骨折的部位可分为锁骨中段骨折、锁骨外侧骨折和锁骨内侧骨折，锁骨中1/3骨折最常见，其次是外侧1/3骨折，内侧1/3骨折较少见。
高能量损伤所致的锁骨骨折可伴有或合并臂丛神经、锁骨下血管损伤以及气胸。
锁骨中段或内侧骨折大多数可保守治疗，即使畸形愈合，对功能的影响也不大，锁骨外侧骨折大多需手术治疗。
1辅助检查1.1 X线平片①胸片：一张包括双侧锁骨、肩胛骨的胸部前后位片，可观察到锁骨、肩胛骨、肋骨是否有骨折，是否有气胸、血胸、血气胸或肺挫伤。
②锁骨正位片：标准的锁骨正位即锁骨前后位，球管射线向头侧倾斜20°～40°，可显示锁骨全长、骨折部位、形态与移位情况。
但对于锁骨外侧端常因曝光过度而显示不清，需调整好参数。
③双侧锁骨应力位片：双上肢悬挂5kg重物后照双侧锁骨标准正位片，主要用于锁骨外侧端骨折患者，了解喙锁韧带、肩锁韧带的完整性，但会加重患者的疼痛和骨折的移位，不作为常规检查。
④肩关节腋位片：适用于锁骨外侧1/3骨折，可了解骨折前后方移位和肩锁关节受累情况。
⑤肩胛骨正、侧位片：了解是否伴有肩胛骨骨折，对于诊断“飘浮肩”有重要意义。
1.2 CT扫描单纯锁骨骨折多不需要CT扫描，但在锁骨内侧端骺分离难与胸锁关节脱位鉴别时，或锁骨内侧端骨折向后方移位，X线平片显示不清时，可行CT检查。
2鉴别诊断要点2.1 胸锁关节或肩锁关节脱位锁骨内侧骺分离易误诊为胸锁关节脱位，锁骨外侧骺分离易误诊为肩锁关节脱位，对于锁骨骨骺未闭合者(最迟可到25～30岁才闭合)需注意区分，CT扫描可鉴别。
2.2 病理骨折①锁骨肿瘤：锁骨的原发或转移肿瘤可破坏锁骨，轻微外力可致骨折。
②锁骨放射性损伤：锁骨区放疗可使锁骨发生放射性骨炎，易发生病理骨折。
3手术治疗3.1 手术指征(1)绝对指征①开放骨折；②骨折短缩在2cm以上；③骨折端有软组织嵌插，闭合复位失败；④伴有血管神经损伤；⑤伴有胸肩关节分离。
锁骨骨折病历
主诉：外伤致右肩部疼痛、活动受限3天余。
现病史：3天前患者不慎摔倒致右肩部伤，伤即感右肩部剧烈疼痛，活动受限。
当时不伴昏迷，恶心呕吐及右上肢麻木等；到我院行X线片示：右锁骨骨折，因家人不在未经治疗，现来我院门诊以"右锁骨中段骨折"为诊断收住我科。
患者入院后，神志清，二便正常。
既往史：平素体健，否认有'高血压、糖尿病'等慢性疾病；否认有'结核、肝炎'等传染性疾病，否认有输血及献血史；否认有药物及食物过敏史。
患者多年前在当地医院行女扎术，预防、接种随当地社会计划进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，从事农业劳动，无烟、酒等不良嗜好。
月经史： 14 2-3/27-29 50 月经色正常，量中等，否认有痛经史。
婚育史：适龄结婚，爱人体键，夫妻关系和睦。
家族史：否认有高血压，糖尿病等家族遗传病史。
体格检查T:36.8℃ P:78次/分 R：20次/分 BP：132/88mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳。
步行入院，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及蜘蛛痣，体表毛发分布正常，体表淋巴结触及无肿大。
头颅大小形态正常，头发润泽。
眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，眼球无突出，无斜视。
结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏、调节反射存在。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
无鼻翼煽动，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。
口唇苍白，无紫绀，舌体发白，大小正常居中，咽腔无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无硬结。
胸廓对称无畸形，挤压试验阴性，胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。
无胸膜摩擦音，肺下界活动度正常。
心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内侧第五肋间。
未触及震颤及心包摩擦感，心界不大。
心率：78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。
“锁骨骨折”教案
“锁骨骨折”教案第一临床医学院骨伤科教研室曾展鹏班级：养生专业98 级本科班学科名称：中医伤科学授课时间：2000年3月25日3节题目：锁骨骨折教学目的：掌握锁骨骨折的闭合整复和外固定方法；了解锁骨的解剖、病因病理和诊断要点。
教学重点和难点：掌握锁骨骨折的闭合整复和外固定方法教学方法：课堂讲述和讲解为主，结合图片演示教具：幻灯教学进程：一、锁骨的解剖（5分钟）（一）“∽”结构：内侧段前凸，外侧段后凸；内侧--胸锁乳突肌、胸大肌附着，外侧--三角肌、斜方肌附着，中段--肌肉薄弱，是骨折好发部位。
（二）锁骨后有V、A、N、肺尖等结构，锁骨骨折可引起：气胸、腋动脉损伤、腋静脉损伤、臂丛神经损伤等并发症。
（三）肩关节与锁骨相邻，锁骨骨折经常影响肩关节活动二、病因病理（5分钟）多为间接暴力所致，跌倒时手掌或肩部着地，外力传至锁骨而发土骨折，骨折以横形为多，幼儿可为青枝骨折，极少数病例是由于直接暴力(如棒打枪伤)所致。
三、诊断要点（一）受伤史（2.5分钟）跌倒时手掌或肩部着地（二）临床表现及体征（10分钟）骨折后局部肿胀，伤者常以健侧手托着患侧肘部，并头向伤侧倾斜，下领偏向健侧，伤肩向内、下、前倾斜。
患处压痛均较明显，或可摸到移位的骨折端。
（三）X线检查（2.5分钟）可显示骨折类型和移位方向四、辨证论治（一）整复方法（5分钟）介绍复位手法：膝顶复位法（二）固定方法（2.5分钟）1、"8"字绷带的固定法2、双圈固定法（三）练功活动（2.5分钟）1、早期--手指、腕、肘屈伸活动2、中期--加作扩胸运动3、后期--逐渐加大肩关节活动（4--6周）（四）药物治疗（2.5分钟）1、早期---活血化瘀2、中期---壮骨续筋3、后期---益气养血病例讨论（5分钟）提供病例资料，让学生进行讨论，作出诊断，提出治疗方案。
教师归纳诊疗思路，结合介绍诊断方法进展。
小结（2.5分钟）课堂教学内容简要小结。
发言内容：郑开达主任（骨一科主任）：在教案中关于锁骨的解剖这一点中可以引入详细的局部解剖的图片，同时要求同学讲出锁骨的周围解剖关系，如锁骨的肌肉止点，手术中注意避免过度损失软组织，发散同学的思维，让同学更加深入了解关于肩部的解剖，不但掌握锁骨，整个肩部的解剖都能理解，有利于同学的进一步学习。
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锁骨骨折诊疗方案
2009
中医诊断：骨断
西医诊断：锁骨骨折
一、诊断
(一)诊断标准：
1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）及《中医正骨学》第二版（董福慧等主编，人民卫生出版社，2005年）。
(1)有外伤史。
(2)多发于锁骨中1／3或中外1／3交界处。
(3)主要症状：骨折局部肿胀压痛明显，有移位骨折可触及异常活动及骨擦音。
(4)X线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。
2．西医诊断标准：参照《临床诊疗指南——骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。
(1)有外伤史。
(2)多发于锁骨中1／3或中外1／3交界处。
(3)主要症状：骨折局部肿胀压痛明显，有移位骨折可触及异常活动及骨擦音。
(4)X线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。
(二)证候诊断
1．血瘀气滞证：伤后2周以内。
外伤后经络受损，血溢脉外，瘀于皮下筋膜，阻塞气血、气滞血瘀。
局部压痛，舌质淡，苔薄白，脉弦。
2．瘀血凝滞证：伤后2-4周。
仍有瘀凝气滞，肿痛尚未尽除，断骨已正，骨折未愈，伤处疼痛拒按则加剧，功能活动障碍。
舌红或有瘀点，苔白，脉弦。
3.肝肾不足证：骨折4周以上。
断骨未坚，筋脉疲软，可出现头晕耳鸣，腰膝酸软，两目干涩，视物模糊，五心烦热，遗精盗汗，舌红苔薄，脉细数。
(三)骨折分型
1．青枝型骨折：多见于幼儿，骨折处形成向上弯曲的弧形。
2．横断型骨折：多见于成年人，骨折端可有典型的重叠，近端向上后方移位，远端向前下方移位。
3．粉碎型骨折：多为直接暴力引起，常于中1／3处有小骨片呈垂直移位。
二、治疗方案
(一)手法复位
适用于有移位的锁骨骨折。
患者坐位，挺胸抬头，双手叉腰，术者将膝部顶住患者背部正中，双手握其两肩外侧向背部徐徐牵引，使之挺胸伸肩，此时骨折移位即可改善，如仍有侧方移位，可用捺正手法矫正。
(二)外固定治疗
1．三角巾悬吊固定
适用于幼儿青枝骨折或其他不全骨折，悬吊2—3周。
2．“8”字绷带固定
固定用布绷带做“8’’字交叉环形固定或锁骨带固定4周，包扎时必须将两肩固定，同时用棉垫保护腋窝内神经血管。
如病人有手或前臂麻木感、桡动脉搏动触不到．表明布带包扎过紧。
应即适当放松至解除症状为止。
(三)辨证选择口服中药汤剂
1．血瘀气滞证
治法：活血祛瘀，消肿止痛
方药：桃仁、红花、当归、赤芍、血竭、丹参、川断、牛膝、补骨脂、延胡索、甘草。
2．瘀血凝滞证
治法：和营生新，接骨续筋
方药：续骨活血汤加减。
当归尾、赤芍、白芍、生地、红花、地鳖虫、骨碎补、自然铜、续断、乳香、没药。
3．肝肾不足证
治法：补益肝肾、强壮筋骨
方药：六味地黄汤加减。
杜仲、枸杞子、山茱萸、黄芪、骨碎补、断续、当归、丹参、巴戟天。
(四)功能锻炼
初期可用手指、腕、肘关节屈伸活动或用力握拳活动，中期逐渐练习肩部功能活动，后期拆除外固定可作肩关节各方向活动。
(五)手术疗法
1．手术指征
(1)锁骨外端骨折伴喙锁韧带断裂。
(2)骨折块压迫邻近的血管神经如锁骨下动静脉和臂丛神经者。
(3)锁骨开放性骨折。
(4)伴有多发性损伤的锁骨骨折，尤其伴有同侧上肢创伤、双侧上肢骨折或者有移位的锁骨骨折合并同侧肩胛颈骨折者。
(5)不能接受可能存在畸形愈合后的隆起外观要求手术者。
(6)闭合复位后不稳定或复位失败者。
2．手术方法：可用采用闭合复位或开放复位骨圆针固定，亦可选用钢板固定，有骨缺损者应同时植骨。
3．术后按骨折分型中药辨证施治。
(六)护理调摄
1．病人固定期间，站立行走时要求病人双手叉腰，昂首挺胸，这样骨折断端在外固定及病人的配合下，才能稳定。
2．睡觉时头部不能垫枕，要把枕头垫在背上，不能患侧卧位。
3．固定期间要密切观察患侧上肢血运情况，防止神经及血管的压伤。
三疗效评价。