压疮因素鱼骨图
患者压疮不良事件分析鱼骨图
患者住院发生压疮不良事件分析患者压疮PDCA循分析环目标P：计划D：实施C：检查A：处理S：标准化院内压疮发生率01.护理部修订压疮风险管理工作流程。
2.高危病人入院时风险评估率100%。
3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%。
4.正确使用体位垫5.合理使用气垫床。
6.保证足够人力7.建立皮肤会诊制度8.ET对全院监控员定期培训1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作 1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。
2）悬挂防压疮警示牌。
3）正确使用保护具。
4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡。
5.增加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控。
6.培训到位。
7 ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪。
1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。
2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。
3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。
4.考核护士防压疮措施的落实情况。
5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。
6.护理部危重病护理学组适时网上监控。
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。
提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。
3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化5质控常态化科室：日期：年月日。
患者压疮不良事件分析鱼骨图
6.护理部危重病护理学组适时网上监控。
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。
3.进行院级、科级压疮风险管理规范ห้องสมุดไป่ตู้培训，
4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。
4.正确使用体5.合理使用气垫6.保证足够7.建立皮肤会诊制度
8.ET对全院监控员定期培训
1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化
5质控常态化
科室：
日期：年月日
患者住院发生压疮不良事件分析
病、陪人因素护理人员警惕不足骨折、瘫痪、高热、代谢性疾病、应激照顾者重视不足
宣教不到位巡视不及时、病情观察不到位患者自身疼痛等原因拒绝翻身高龄、吸烟、肥胖、消瘦、营养不良等措施不得当评估不准确
疾病因素
气垫气过度未使用气垫、翻身垫等保护具感知能力不佳免疫抑制剂、激素血管活性药等
意识、神志不清持续承受摩擦力、剪切手术≥4h低温体外循环、血氧饱和低度二便失禁
持续潮湿、压力、
充人力不足
监控不到
护理人员因素
其它因素
患者压疮PDCA循环分析
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
S：标准化
院内压疮
发生率
压疮鱼骨图分析
④对大小便失禁者及时清理，保持局部清洁干燥
（3）避免摩擦力及剪切力：变换体位，协助翻身，搬动患者避免拖，拉，推等动作，床头摇高一般不高于30度，特殊情况除外
（4）感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤
④定时翻身，每两小时一次；受压皮肤在解压30分钟后压红不消退者应缩短翻身时间；
⑤躁动者有导致局部皮肤受伤的危险，可用透明贴膜予以局部保护；
⑥正确使用石膏，牵引、绷带及夹板，支具，随时观察血液循环；
（2）保护患者皮肤：
①保持床单位清洁，干燥，平整，无碎屑，及时更换潮湿被服
②温水擦洗皮肤尤其注意容易出汗的部位，使皮肤清洁干爽，必要时应用爽身粉；
分析该患者压疮发生的原因
高龄照顾者知识缺乏骨折肢体固定
营养不良老年痴呆长期卧床疼痛
消瘦依从性差不耐受被迫体位
交接班不仔细宣教落实不到位皮肤潮湿便盆质量差
剪切力
措施不够得当警惕性不足摩擦力夜间不影响
患者睡眠关灯
未及时巡视翻身长期使用尿不湿影响视线
符合评分未悬
评估重视不够挂警示牌管理者周末考核压疮风险工作流程，强化责任护士对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮。
2、患者入院时，责任护士对高危者及时评估和申报难免压疮，悬挂警示牌，并采取有效的预防措施：
（1）减少局部受压：
①正确使用气垫床；
②使用软垫时，软垫放置舒适，有效；
③禁止按摩骨突处，骨突处使用透明贴或减压贴，保护骨突处或易损伤皮肤；
患者压疮不良事件分析鱼骨图
4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定.
1.流程尺度化.
2.查抄经常化.
3.巡视频繁化.
4.损害最低化
5质控常态化
科室：
日期：年月日
患者住院产生压疮不良事件阐发之五兆芳芳创作
患者压疮PDCA循环阐发
目标
P：筹划
D：实施
C：查抄
A：处理
S：尺度化
院内压疮
产生率
0
1.护理部修订压疮风险办理任务流程.
2.高危病人入院时风险评估率100%.
3.护士及病人及家眷压疮知识知晓率100%.
5.公道使用气垫床.
6.包管足够人力
.
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素.
2.护士长查抄病区护士压疮风险评分的准确性.
3.调查病人及家眷防压疮知识的掌握情况.
4.考核护士防压疮措施的落实情况.
5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况.
危重病护理学组适时网上监控.
1.护士长定期组织科室压疮病例阐发讨论会，查找压疮产生原因.提高护理任务质量，杜绝压疮的产生.
2.总护士长督导改良护理措施和伤口护理办法.
3.做好宣教任务1）实施压疮风险奉告的安康宣教，如：入院评估、家眷签字、交代班指导等.2）悬挂防压疮警示牌.3）正确使用庇护具.
4.增强巡视、定时翻身、高危患者成立翻身卡.
5.增加高危时间段护理人力，增强对高危病人的监控.
6.培训到位.
7ET对全院压疮伤口造口失禁患ห้องสมุดไป่ตู้进行会诊跟踪.
1.护士长或质控小组查抄病区护士预防压疮任务流程的执行情况.
鱼骨图原因(头在后)(跌倒、坠床、非计划拔管、压疮、给药错误)
环境 管理 加床无床栏一 走廊、卫生间无扶手• 病情观察及评估不到位 巡视不到位
风险防范意识差缺乏经验入院宣教不到位 夜间未开启地灯 护士长对年轻护士的培训不及时 护士长检查力度不够 ------- ► 奖惩机制不完善 -------
无足够家属照顾年龄大，自理能力下降• 护士 不愿意麻烦别人
患者本身疾病原因但未引起重视 如患者自身因素•：意识不清 病人及家属 患者及家属安全防范意识差 功能锻炼方法不正确，如提前下床活动等
材料制度
各种管道未标识刻度材料
（胶布）不符合要求
未使用约束带及防抓手拍对管道高危患者未实施护理措施
护士未按管道高危标
准进行正确评估
护士沟通不到位护士评估、观察不到位一护士操作疏忽、移
动不当→护士知识、经验不足——►
缺乏有效的导管固定
医生延迟拔管
◄——医生未适度使用镇静剂
一患者及家属因素
依从性差
意识障碍
映乏有效的肢体约束
◄------- （先生、护士管道固定方法欠
妥
方法
患者舒适度不高
家属陪伴缺失、护理不当
管理 环境 标识不明显一未进行相关制度培训、考核 监察力府不够 护士工作量大，班次不合理—— 查对制度落实不到位 <—没有静脉配置中心 3—治疗室拥挤 未认真执行双人核对、药物查询制度 未按操作规程执行 责任心不强，意识不够、有侥幸心理——»/∙ 低年资护士工作经验不足、学历低 实习生擅自操作--► >交接班不到位 护上间配合不足、沟通不到位 带教老师未做到放手不放眼 药物易混淆 给药错误原因分析 病人擅自更换床位时，治疗单未及时转换 药物品种多，包装相似惯性思维 其他因素。
患者压疮不良事件分析鱼骨图
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。
3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，
4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
5.增加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控。
6.培训到位。
7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪。
1.护士长或质控小组检查病区护士预ห้องสมุดไป่ตู้压疮工作流程的执行情况。
2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。
3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。
4.考核护士防压疮措施的落实情况。
5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。
8.ET对全院监控员定期培训
1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。
4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡。
4.损害最低化
5质控常态化
患者住院发生压疮不良事件分析
患者压疮PDCA循环分析
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
S：标准化
院内压疮
发生率
0
1.护理部修订压疮风险管理工作流程。
2.高危病人入院时风险评估率100%。
3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%。
4.正确使用体位垫
5.合理使用气垫床。
患者压疮不良事件分析鱼骨图
7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪。
1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。
2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。
3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。
4.考核护士防压疮措施的落实情况。
5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。
6.护理部危重病护理学组适时网上监控。
患者
患者压疮PDCA循环分析
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
S：标准化
院内压疮
发生率
0
1.护理部修订压疮风险管理工作流程。
2.高危病人入院时风险评估率100%。
3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%。
4.正确使用体位垫
5.合理使用气垫床。
6.保证足够人力
7.建立皮肤会诊制度
对全院监控员定期培训
1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。
4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡。
5.增加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控。
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。
3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，
4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。
1.流程标准化。
2.检查经常化。控常态化
科室：
日期：年月日
患者压疮不良事件分析鱼骨图
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。
3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，
4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
8.ET对全院监控员定期培训
1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护士正ห้องสมุดไป่ตู้评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。
4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡。
5.增加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控。
6.培训到位。
7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪。
1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。
2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。
3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。
4.考核护士防压疮措施的落实情况。
5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。
4.损害最低化
5质控常态化
科室：
日期：年月日
患者住院发生压疮不良事件分析
患者压疮PDCA循环分析
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
S：标准化
院内压疮
发生率
0
1.护理部修订压疮风险管理工作流程。
2.高危病人入院时风险评估率100%。
3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%。
4.正确使用体位垫