护理缺陷分析鱼骨图
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护理_文书鱼骨图分析法
２
主 骨
１
特 性
鱼骨头分析法的步骤
③大骨和要因。 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
要因
支干
主干 更小原因 小原因 支干
要因
支干
中原因
结 果
支干
பைடு நூலகம்
要因
要因
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
鱼骨图分析法的步骤
④中骨、小骨、孙骨。
中骨「事实」。 （ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。） 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
1.WHAT 做什么
去除不必要部门和动作,改善对象是什么？改善目 的是什么？
是否无其他可做？应该做些什么？
2.WHERE 何地
3.WHEN 何时 4.WHO 何人 5.HOW 如何做 6.WHY 为何
改变场所或场所的组合，作业或作业者的方向是 否在正确状态？
改变发生的时间、时期或顺序。
为什么在那地方做？在何处做才是效 率最高？
鱼骨图分析方法基本结构
３
７
○○○○○
２ ４ ５
１
６
鱼骨图分析法的步骤
①决定问题的特性。 简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团 队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解 决的问题，并就此达成一致意见。
１
结 果
鱼骨图分析法的步骤
②特性和主骨。 特性写在右端，用四方框圈起来。 主骨用粗线画，加箭头标志。
系统错误导致医嘱未生成
护士惰性
操作流程掌握不到 护理人员未严格执行操作流程 忙于日常工作，疏于管理
工作量大
护理文书鱼骨图分析法
名称
「……」的特性要因图
.
制图日期及制图人
2015年11月25日 ***、***、***
鱼骨图分析法的步骤
绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。
1.WHAT 做什么
去除不必要部门和动作,改善对象是什么？改善目 的是什么？
是否无其他可做？应该做些什么？
2.WHERE 何地
3.WHEN 何时
躁动病人
增加整理次数
床单位整 理洁度欠佳
交接班时 仔细检查 及时填写
毒麻 药品 登记 有漏
加强学习，高年资护士 指导填写
入院评估表 专科疾病及
阳性资料 描述欠准确
基础护理
毒麻药品管理 .
半小时签字，由组长检查
临时医嘱执行 后签字不及时
护理文书
2015年7月5日 护理部：白丽
.
鱼骨图分析法的步骤
④中骨、小骨、孙骨。
❖ 中骨「事实」。 （ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）
❖ 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 ❖ 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
大骨
４
小骨
孙骨 曾孙骨
中骨
.
鱼骨图分析法的步骤
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。
❖ 要因记入 [没有对策的反馈｣。 例：「漏入院时间」 「填写不完整」 「出院漏评估」 「漏评估人签字」 「学习不足」 「注意不足」
.
第四部分：应用案例
.
认知因素
无菌观念差 医、护、患沟通不足
护士思想不重视 风险意识差
管理因素 不良事件原因分析
警示教育不够
分原因
薄弱环节督导不到位
分原因
护理不良事件鱼骨图ppt模板
目 录 的泪珠冲破了眼睛的禁锢顺着脸庞滴落下来，我赶紧擦
干了眼泪，调整了状态，走进了寝室装成一副什么都不
知道的样子，可是天知道现在在她们面前笑得那么没心
没肺的人，心里到底C有O多N难T过E ，N 这T 种S 状态一直持续到了
高一的同学到来，因为其中有一个是因病而留级的女生，
01 她破和 了我，同和寝我室关。系可稍是好这的种那友个好女的生氛也围转又校没了多，久她就又护又来被到理打我不良事件及安全隐患概述
护理不良事件鱼骨图ppt模 板
YOU LOGO HERE
后来闯入她们世界的人。因为我自私，我不愿意把我喜 欢的东西分享给其他人，包括她。那既然我的不到她的 话，我还不如成就别人。于是，我越来越避讳她们，终 于有一天，她们放弃了等我，我很低落，当时没有任何
护 理 不 良 一个人在等我，但是这毕竟是我一手造就的，我只能隐
的身边，又企图进入我的世界，只不过她这次退出了。
她成功的抢走了
02 护理缺陷及护理事故
03 案例分析启示
04 护理不良事件的防范对策
PART 我的好朋友，本使我已经对她没有好印象了。我开始避
讳她，疏远她，她发现我的意图，主动退出，那一刻，
01 我才感受到之前的孤独﹗万事万物，我们终归会一个人，
但是，在黑暗的时候，孤独却是不一样的感悟。孤独是 黑暗中的无助，那一次，我读懂了孤独以及你﹗高一状 物作文：落叶情丝750字当萧瑟的西风将天空洗涤得愈
主要内容
7、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
8、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
护理文书鱼骨图分析法
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因 素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理 清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图” 。 头脑风暴法（Brain Storming—BS）：一种通过集思广益、发挥团体智 慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。
未严格执行查对制度 信息系统不完善
行为因素
其他因素
护理文书质量低分析
护士认知 原因之四 入院评估表
责任心欠佳 对标准了解不够 制度执行不好 流程不严格 工作检查不够 漏入院时间 出院漏评估
填写不完整漏项ห้องสมุดไป่ตู้
漏评估人签字
年龄漏岁
体温单漏页码 转入病人漏血压、体重 体温、脉搏未连接
发烧病人漏复试或降温符号
系统错误导致医嘱未生成
护士惰性
操作流程掌握不到 护理人员未严格执行操作流程 忙于日常工作，疏于管理
工作量大
未及时审核 操作流程与临床脱节 质量监管不到位
制度流程
护士长
2015年7月5日 护理部：白丽
肛四科半年护理质量分析
病区管理
整理杂物 放入床头 柜及衣柜
院感控制
患者床下 杂物较多
告知洗手 重要性， 相互提醒
急救器材管理
输液时 两病人 之间有 时遗忘 使用 洗手液
护理技术操作
治疗 班定 急救 时进 车表 行清洁 面时 有药 滋和 灰尘 规范各项操作流程 抽查执行情况
操作 无菌 技术 及三 查八 对执 行欠 严格
安全使用 杀虫剂 夏日来临 出现蚊虫
组长监督 更换
有血 、尿渍的 床单未及时更换
交接班时认真检查 及时处理
护理文书鱼骨图分析法
护理文书质量低分析
制度执行不好 流程不严格 工作检查不够
入院评估表
漏入院时间 出院漏评估
填写不完整漏项 漏评估人签字
年龄漏岁 体温单漏页码 转入病人漏血压、体重 体温、脉搏未连接
发烧病人漏复试或降温符号
已取消医嘱仍签字
医嘱护士漏签字
血压体重写错行
已回的特殊检查仍用铅笔标注
呼吸写错行或漏写
医生漏签字 医生重打医嘱太多
１
结果
鱼骨图分析法的步骤
②特性和主骨。 ❖ 特性写在右端，用四方框圈起来。 ❖ 主骨用粗线画，加箭头标志。
２
主骨
１
特性
鱼骨头分析法的步骤
③大骨和要因。
❖ 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
要因
要因
支干
支干
主干 支干
要因
更小原因
中原因 小原因
支干
要因
结果
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
鱼骨图分析法的步骤
④中骨、小骨、孙骨。
❖ 中骨「事实」。 （ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）
❖ 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 ❖ 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
大骨
４
小骨
孙骨 曾孙骨
中骨
鱼骨图分析法的步骤
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。
❖ 要因记入 [没有对策的反馈｣。 例：「漏入院时间」 「填写不完整」 「出院漏评估」 「漏评估人签字」 「学习不足」 「注意不足」
有血 、尿渍的
床单未及时更换
急救 车表 面时 有药 滋和 灰尘
规范各项操作流程 抽查执行情况
操作 无菌 技术 及三 查八 对执 行欠 严格
护理不良事件鱼骨图分析之欧阳学创编
医院环境差
如医院卫生条件不佳、噪音过大等，影响患者的 休息和恢复。
社会环境因素
如医患关系紧张、医疗资源不足等，也会对护理 工作产生不良影响。
04
护理不良事件预防措施 与建议
提高护士素质和能力
加强护士职业道德教育
01
培养护士的责任心、同情心和职业操守，使其能够真正关心患
者，提供优质的护理服务。
提升护士专业技能
隐患事件
由于及时发现错误，未形成事实。
02
鱼骨图分析法简介
鱼骨图定义及作用
定义：鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的分析方法 ，也被称为因果图或石川图。它直观地展示了问题或效 应（鱼头）与可能的原因（鱼骨）之间的关系。 识别问题的潜在原因。
揭示原因之间的相互关系。
作用 对原因进行分类和整理。 为解决问题提供清晰的思路。
通过开展患者安全教育活动，提高患者对安全问题的认识和自我保 护能力。
强化患者身份识别
采用多种身份识别方式，确保患者身份信息的准确性和唯一性，防 止因身份识别错误导致的不良事件。
完善护理管理制度和流程
建立完善的护理管理制度
制定科学合理的护理管理制度，明确各级护 理人员的职责和权限，确保护理工作的顺利 进行。
优化护理工作流程
对护理工作流程进行全面梳理和优化，减少不必要 的环节和浪费，提高工作效率和护理质量。
加强护理质量监控
建立护理质量监控机制，定期对护理工作进 行评估和检查，及时发现问题并采取措施加 以改进。
营造良好的工作环境和氛围
改善护士工作环境
提供舒适、安全的工作环境，减轻护士的工作压力和疲劳感。
加强团队协作和沟通
建立良好的团队协作氛围，鼓励护士之间的交流和合作，共同提 高护理质量。
如医院卫生条件不佳、噪音过大等，影响患者的 休息和恢复。
社会环境因素
如医患关系紧张、医疗资源不足等，也会对护理 工作产生不良影响。
04
护理不良事件预防措施 与建议
提高护士素质和能力
加强护士职业道德教育
01
培养护士的责任心、同情心和职业操守，使其能够真正关心患
者，提供优质的护理服务。
提升护士专业技能
隐患事件
由于及时发现错误，未形成事实。
02
鱼骨图分析法简介
鱼骨图定义及作用
定义：鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的分析方法 ，也被称为因果图或石川图。它直观地展示了问题或效 应（鱼头）与可能的原因（鱼骨）之间的关系。 识别问题的潜在原因。
揭示原因之间的相互关系。
作用 对原因进行分类和整理。 为解决问题提供清晰的思路。
通过开展患者安全教育活动，提高患者对安全问题的认识和自我保 护能力。
强化患者身份识别
采用多种身份识别方式，确保患者身份信息的准确性和唯一性，防 止因身份识别错误导致的不良事件。
完善护理管理制度和流程
建立完善的护理管理制度
制定科学合理的护理管理制度，明确各级护 理人员的职责和权限，确保护理工作的顺利 进行。
优化护理工作流程
对护理工作流程进行全面梳理和优化，减少不必要 的环节和浪费，提高工作效率和护理质量。
加强护理质量监控
建立护理质量监控机制，定期对护理工作进 行评估和检查，及时发现问题并采取措施加 以改进。
营造良好的工作环境和氛围
改善护士工作环境
提供舒适、安全的工作环境，减轻护士的工作压力和疲劳感。
加强团队协作和沟通
建立良好的团队协作氛围，鼓励护士之间的交流和合作，共同提 高护理质量。
护理文书鱼骨图分析法PPT课件
3.WHEN 何时
4.WHO 何人
5.HOW 如何做
6.WHY 为何
改变场所或场所的组合，作业或作业者的方向是 否在正确状态？
改变发生的时间、时期或顺序。
人的组合或工作的分担，重新加以检查讨论。
改变方法或步骤，使所需人力更减少，熟练度较 低，使用费用更低的方法。 将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问，均 用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。
鱼骨图分析方法类型
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成团系。
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什 么……”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何 提高/改善……”来写。
编辑版pppt
7
鱼骨图分析方法基本结构
７ ○○○○○
３
２ ４５
１ ６
编辑版pppt
8
第三部分：步骤
编辑版pppt
分原因
不严格执行医嘱
分原因护理人力不足
未及时巡视病房
病情观察不分到原位因
工作强度大
未严格执行身份识别制度
未严格执行查对制度
信息系统不完善
行为因素
其他因素
编辑版pppt
20
护士认知
责任心欠佳 对标准了解不够
护理文书质量低分析
制度执行不好 流程不严格 工作检查不够
入院评估表
漏入院时间 出院漏评估
填写不完整漏项 漏评估人签字
制图日期及制图人
名称
「……」的特性要因图
2015年11月25日 ***、***、***
编辑版pppt
16
鱼骨图分析法的步骤
绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。
4.WHO 何人
5.HOW 如何做
6.WHY 为何
改变场所或场所的组合，作业或作业者的方向是 否在正确状态？
改变发生的时间、时期或顺序。
人的组合或工作的分担，重新加以检查讨论。
改变方法或步骤，使所需人力更减少，熟练度较 低，使用费用更低的方法。 将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问，均 用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。
鱼骨图分析方法类型
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成团系。
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什 么……”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何 提高/改善……”来写。
编辑版pppt
7
鱼骨图分析方法基本结构
７ ○○○○○
３
２ ４５
１ ６
编辑版pppt
8
第三部分：步骤
编辑版pppt
分原因
不严格执行医嘱
分原因护理人力不足
未及时巡视病房
病情观察不分到原位因
工作强度大
未严格执行身份识别制度
未严格执行查对制度
信息系统不完善
行为因素
其他因素
编辑版pppt
20
护士认知
责任心欠佳 对标准了解不够
护理文书质量低分析
制度执行不好 流程不严格 工作检查不够
入院评估表
漏入院时间 出院漏评估
填写不完整漏项 漏评估人签字
制图日期及制图人
名称
「……」的特性要因图
2015年11月25日 ***、***、***
编辑版pppt
16
鱼骨图分析法的步骤
绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。
门急诊护理不良事件鱼骨图分析格式
护理不良事件鱼骨图分析
鱼骨图（因果分析法）
分析和寻找影响质量问题原因的一种简便、有效的方法（由结果寻找原因）
人：指制造产品的人员；
机：制造产品所用设备； 物：（料）指制造产品所用原材料； 法：制造产品所用产品；
环：指产品制造过程所处环境。
根本原因分析法（RCA ）常用于分析与医疗护理相关的不良事件，目标是发掘5“W ”1“H ”。
What ：发生了什么不良事件，造成了什么样的不良后果。
Who ：在哪个病人身上发生的，当事人是谁。
When ：发生的时间是什么时候。
Where ：在哪里发生。
Why ：为什么会发生。
How ：怎么样才能杜绝此类事情再发生。
例：对急诊口服催吐患者的疏忽
例：用药错误（后附PDCA 分析）
用药错误PDCA 分析
绿色通道不通畅-----原因分析鱼骨图
为什么首台开台延迟率高-----原因分析鱼骨图
报告处理缺陷延迟-----原因分析鱼骨图
抗菌药物不合理应用-----原因分析鱼骨图
呼吸道感染-----原因分析鱼骨图。