慢性硬膜下血肿临床路径
浅谈慢性硬膜下血肿的临床护理路径应用
浅谈慢性硬膜下血肿的临床护理路径应用黄瑞英;黄利英【摘要】目的：探索临床护理路径模式在慢性硬膜下血肿病例护理服务中的应用效果。
方法对近一年收治的58例慢性硬膜下血肿患者随机分成两组，其中实验组按制定的临床护理路径实施治疗、护理和康复；对照组按常规护理模式进行护理，观察两组患者的住院天数、住院费用、患者满意度等指标。
结果观察组患者的平均住院日、待手术天数、平均住院费用均低于对照组（p ＜0.01），患者满意度、健康知识的认知度也明显优于对照组（p ＜0.05）。
结论运用临床护理路径模式能规范护理行为，增强医护人员与患者之间的信息交流和传递，提高护理质量的同时提高了护理服务的满意度及患者对疾病的认知，具有良好的应用效果。
【期刊名称】《现代医院》【年(卷),期】2014(000)007【总页数】3页(P86-87,90)【关键词】临床护理路径;慢性硬膜下血肿【作者】黄瑞英;黄利英【作者单位】梅州市人民医院广东梅州 514031;广东省妇幼保健院广东广州511442【正文语种】中文临床护理路径，是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是通过运用系统管理的科学手段进行管理的照顾模式，由医生、护士和其他专业人员对特定的诊断和手术做最恰当的有序性和时间性的照顾计划［1］。
慢性硬脑膜下血肿常见于中老年男性患者，是中老年人颅内血肿最常见的一种。
发病隐袭，大多数患者不能确切回忆头部受伤史，当出现颅内压增高症状或肢体功能障碍时才就诊。
指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔，并在3 周以上出现症状者，临床表现以颅内压增高为主，患者有头痛症状，部分有痴呆、淡漠和智力迟钝等精神症状，极少出现偏瘫、失语和局源性癫痫等。
治疗原则首选手术。
钻孔冲洗引流术是治疗该病最简单、安全，治疗效果最满意的首选方法。
为了规范护理行为，较短时间内使患者恢复健康，减少住院费用，提高患者的满意度，提高护理质量，达到护患双赢的目的。
本院神经外一科于2013 年1 月开始将临床护理路径管理模式应用于慢性硬膜下血肿手术的患者，以探讨其应用效果。
【临床路径】慢性硬膜下血肿诊疗常规
慢性硬膜下血肿诊疗常规【概述】成人单侧幕上慢性硬脑膜下血肿是指成人颅脑损伤后3周以上出现的单侧幕上硬脑膜下血肿，可有头痛、注意力涣散、记忆力下降，一侧肢体肌力减弱、走路不稳等局灶性症状、颅内压增高症状，头颅CT显示单侧幕上骨板下新月形低密度或等密度影。
【诊断标准】1、成年人。
2、可有头部外伤病史。
3、头痛、注意力涣散、记忆力下降、嗜睡、行走不稳、肢体无力，失语。
4、颅内压增高症状，头痛、呕吐、视乳头水肿。
5、CT或MRI扫描,符合单侧幕上慢性硬脑膜下血肿诊断标准。
【纳入标准】1、年龄18 岁以上。
2、综合病史、症状、体征及头颅CT或（和）MRI扫描确诊的慢性硬脑膜下血肿患者。
3、不合并其它类型颅脑损伤。
4、不合并重要脏器的其它病症。
【排除标准】不符合纳入标准者。
【治疗常规】1、手术（1）手术指征：慢性硬脑膜下血肿有脑受压症状体征者。
（2）麻醉方式：基础+局麻+监护。
（3）术后拆线换药，术后第3天或第4天复查头颅CT后拔管，术后第7天拆线，出院前复查头颅CT。
2、药物（1）术前半小时用抗生素预防感染。
（2）术后抗生素、止血药物、补液等。
3、检查（1）术前：血尿粪常规、肝功、肾功、血糖、电解质、凝血常规、输血体检、心电图、胸片。
（2）术后：血常规、头颅CT。
【出院标准】1、切口1/甲愈合。
2、体温正常，血象正常。
3、症状及体征改善。
4、头颅CT示血肿量明显减少，脑受压征象改善。
【质量标准】1、平均住院日：≤12天。
2、疗效标准：好转率≥99%，病死率＜1%。
3、切口感染率＜0.5%。
慢性硬膜下血肿临床路径编码：D32．902 M95300/0 疾病名称：慢性硬膜下血肿适用对象：慢性硬膜下血肿钻孔引流拟行：慢性硬膜下血肿钻孔引流术住院日期：年月日/出院日期：年月日预期住院天数：20 天/实际住院天数：天预期术前住院天数：1 天/实际术前住院天数：天。
神经外一科-慢性硬脑膜下血肿(医师篇)
慢性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程一、适用对象：1、第一诊断为慢性硬脑膜下血肿（ICD-10：I62.006）；2、行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:01.3101)。
二、诊断依据：根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）1、临床表现：（1）病史多不明确，可有轻微外伤史；（2）慢性颅内压增高症状和神经症状：常于受伤后1-3个月逐渐出现头痛、恶心、呕吐、复视、视物模糊、一侧肢体无力和肢体抽搐等；（3）精神智力症状：表现为记忆力减退、理解力差、智力迟钝、精神失常等；（4）局灶性症状：由于血肿压迫导致轻偏瘫、失语、同向性偏盲、视乳头水肿等。
2、辅助检查：（1）头颅CT扫描：颅骨内板下可见新月形或半月形混杂密度或等密度阴影，单侧慢性硬脑膜下血肿有中线移位，侧脑室受压；双侧慢性硬脑膜下血肿无明显中线移位，但有双侧侧脑室受压；（2）头颅MRI扫描：头颅CT不能明确者，选用头颅MRI。
三、治疗方案的选择：根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）1、慢性硬脑膜下血肿诊断明确，临床出现颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗；手术首选钻孔引流，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症；2、对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如果不同意手术，应履行签字手续，并予严密观察；3、对于严密观察保守治疗的患者，如出现颅内压增高征象应急诊手术。
四、标准住院日为 9-11 天五、进入路径标准：1、第一诊断符合慢性硬脑膜下血肿（ICD-10：I62.006）疾病编码；2、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
慢性硬脑膜下血肿临床路径
备皮（剃头）
术前禁食水8小时
定于明日在全麻/局麻下行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术
阿托品0.5mg手术前半小时肌注
地西泮针10mg术前前晚肌注（可选）
术前下尿管保留（可选）
生理盐水100ml+头孢曲松（罗氏芬）2.0-4.0静点
长期医嘱：
神经外科术后护理常规
一级护理
禁食水
吸氧
心电监护（可选）
（术后第1天）
住院第4日
（术后第2天）
主
要
诊
疗
工
作
病史采集，体格检查，完成病历书写
相关检查
上级医师查看患者,制定治疗方案，完善术前准备
向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书
安排次日手术
安排局麻+镇痛（不配合患者可行全麻）下钻孔引流手术
术后观察引流液性状及记量
临床观察神经功能恢复情况
完成手术记录及术后记录
精葡萄糖500ml+止血芳酸0.4+氯化钾1.0静点（可选）
复方氨基酸250ml+氯化钾0.5静点（
可选）
精葡萄糖250ml+脑蛋白
60mg静点
精氯化钠500ml +喜炎平150mg静点
临时医嘱：
复查头颅CT（可选）
长期医嘱：
神经外科术后护理常规
二级护理
半流食
吸氧（可选）
生理盐水100ml+头孢曲松（罗氏芬）2.0-4.0静点
可选）
精葡萄糖250ml+脑蛋白60mg静点
精氯化钠500ml +喜炎平150mg静点
长期医嘱：
神经外科术后护理常规
一级护理
流食
临床护理路径在MPST治疗慢性硬膜下血肿中的应用
炼 ， 于下 肢 截 瘫 患 者 指 导 按 摩 腓 肠 肌 、 四 头肌 及 行 膝 踝 关 节 对 股 的 被 动 活动 ， 以促 进 血 液 循 环 ， 止肌 肉萎 缩 、 节 僵 硬 和静 脉 血 防 关
理 过 程 中 密切 观 察 病 情 变化 ， 发现 问题 及 时 报告 、 时 处 理 、 时 及 及
１ 方 法 ． ２
１ ． 穿 刺 操 作 ： 有 患者 均 采 用 局部 麻 醉 ， ．Ｉ ２ 所 术前 依 据 Ｃ 片定 位 ， Ｔ
术 中将 长 度 为２ ｍ的Ｙ 一 针 微 创 钻 人 Ｃ 片 中显 示 血 肿 最 大 层 面 ｃ Ｌ１ Ｔ
地工作 ， 增加了护士 自豪感 、 成就感 ， 也使患者 自觉参与到治疗护
收稿 日期 ：０ １ ０— ６ ２ １－ ９ １
）
广 东 省 东莞 市 石排 医院
１ ． 评价指标 ： 院费用 ； ．３ ２ ①住 ②住 院天数 ； 患者掌握 疾病相关 ③ 知识 的程度 ； ④患者对护士工作 的满意度 ； ⑤手术后并发症 的发
生率。
卢媚媛 ： 本科 ， 女， 副主任 护师
１ 资 料 与方 法
的 中心 处 ， 引 流 袋 ， 后 定期 给予 血 肿 冲 洗 液 、 化 剂 冲洗 ， 接 术 液 术
后 引 流３ ５ 。 ～ ｄ
１ ． 护理方 法 ： 照组进行常规护理管理 ， 当班护士完成人 ．２ ２ 对 由 院 评 估 指 导 、 前检 查 内容 、 待 术后 注 意事 项 及 出 院指 导 等 ， 术 交 对 护 理 计 划 、 间 、 骤 不做 统 一 规 定 。 察 组 实 施 临 床 护 理路 径管 时 步 观 理 ， 者 入 院 即进 入 临床 护 理 路 径 ， 患 由责 任 护 士 按 照科 室统 一 制 订 的临 床 路 径 表 进 行 治 疗 、 理 ， 容包 括 饮 食 指 导 、 理 护 理 、 护 内 心 １常 治疗 、 科 护 理 、 康 教 育 、 院计 划 等 。 ３ 专 健 出
慢性硬脑膜下血肿临床路径表单
病情 变异 记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士 签名
医师
签名
□二级护理
长期医嘱：
□普食
□三级护理
□通知出院
主要
护理
工作
□观察患者一般状 况及神经系统功 能恢复情况
□观察记录患者神 志、瞳孔、生命体 征
□观察患者一般状况 及切口情况
□观察神经系统功能 恢复情况
□患者下床活动
□观察患者一般状况 及切口情况
□观察神经系统功能 恢复情况
□患者下床活动
□帮助患者办理出
□抗菌药物皮试
□急查血常规、凝血功 能、肝肾功、电解质、 血糖，感染性疾病筛查
□头颅CT扫描
□查心电图、胸部X光片
□必要时行MRI检杳抗菌药物
□补液治疗
长期医嘱：
□一级护理
□术后流食
□抗菌药物预防感染
□补液治疗 临时医嘱：
□复查头颅CT
长期医嘱：
□二级护理
□术后半流食
□继续应用抗菌药物、 补液治疗
主 要 护 理 工 作
□入院宣教
□观察患者一般状况 及神经系统状况
□观察记录患者神志、 瞳孔、生命体征
□完成术前准备
□观察患者一般状况 及神经系统状况
□观察记录患者神志、 瞳孔、生命体征
□观察引流液性状及 记量
□观察患者一般状况 及神经系统功能恢 复情况
□观察记录患者神志、 瞳孔、生命体征
慢性硬脑膜下血肿临床路径表单
适用对象：
第一诊断为
临床路径在慢性硬膜下血肿患者护理中的应用
临床路径在慢性硬膜下血肿患者护理中的应用目的探讨临床护理路径在慢性硬膜下血肿患者中的应用。
方法以2012年1～12月在上海市新华医院崇明分院神经外科行慢性硬膜下血肿钻孔引流术患者30例為对照组，以2013年1～12月行慢性硬膜下血肿钻孔引流术患者30例为观察组。
对照组按常规进行治疗护理，观察组按照临床护理路径综合治疗和护理。
比较两组患者平均住院时间和住院费用及患者对护理健康教育满意度情况。
两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
结果观察组平均住院时间和住院费用比对照组少且满意度高。
结论对慢性硬膜下血肿患者在临床护理中实施临床路径，规范了护理流程缩短了患者的住院天数，减少了治疗费用，提高了患者的满意度，有助于提高护理质量、促进护患关系，减少医疗纠纷，让患者早日康复。
标签：临床护理路径；慢性硬膜下血肿；钻孔引流术临床护理路径（CNP）是由医生、护士与其他人员共同对某一种疾病做最适当的有顺序和时间性的照顾计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的照顾品质[1]。
临床路径一般以治疗护理有一定模式可循、容量大、费用高、变异少、治疗效果和住院天数较明确的疾病为对象[2]。
慢性硬脑膜下血肿多发于>50岁老人，多有轻微头部外伤史或没有外伤史。
血肿可发生于一侧或双侧，随血肿的缓慢增大，一般在2～3 w由于颅内压增高和脑的直接受压两种原因引起临床病象[3]，钻孔冲洗引流术是治疗该病的有效手段。
我科于2012年1月开始采用临床路径对慢性硬脑膜下血肿患者进行管理，取得良好的效果。
现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料选择2013年1～12月，在我院神经外科住院的慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术的患者30例为观察组，男20例，女10例，年龄38～81岁，平均65岁，实施临床护理路径；以2012年1～12月行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术的患者30例为对照组，男22例，女8例，年龄42～78岁，平均年龄64岁，采用常规护理方法。
临床护理路径在慢性硬膜下血肿患者中的应用
收稿 日期 ： ０ ｌ ７—１ ２ ｌ 一０ ２
计两样本均数 比较的 ｔ 检验 ， 计数资料采用 检
验 ， Ｐ＜０ ０ 为差异有统计学意义。 以 ．５
・
７ ・ ６
实 用 临 床 医 药 杂 志
第１ ５卷
２ 结
果
Ｐ ．５ ＜００ 。
头、 沐浴 、 更衣 、 指导术前禁食 、 禁饮等 ， 保持情绪 稳定 。② 术后 进行 心理 状态 、 食 、 饮 睡眠 、 生命 体
征 、 口及 引流情 况评估 ； 切 观察神 志 、 瞳孔 、 生命 体
临床护理路径 （ Ｎ ） Ｃ Ｐ 是其中由护士实施服务计划
的路径 ， 由患者每个诊断的常规护理计划综合而 成 ， 指导 护 士 有 预 见 性 地 工 作 ； ＮＰ还 能 使 患 能 Ｃ 者明白 自己的护理 目 ， 标 积极 自觉地参与到疾病 的治疗和护理之 中， 能够用最经济的方式获得最 佳 的护理 效果 ， 是一 种全 新 的高效 率 、 品质 和低 高 费用的护理管理模式【 ３ Ｊ ． 。为进一 步探索 Ｃ Ｐ Ｎ 在慢性硬膜下血肿患者 中的应用 ， 院 ２ １ 本 ００年 ３ 月到 ２ １ ０ １年 ２月 收治 的慢性 硬膜 下 血 肿 患者 部 分实施 了 Ｃ Ｐ护理模式 ， Ｎ 取得了较好 的效果 ， 现 报道 如下 。
关键词 ：ｌ 护理路径 ；慢性硬膜下血肿 ； 用 临床 应 中图分类号 ：Ｒ ４３． ７ ６ 文献标 志码 ： Ａ 文章 编号 ：１ ７ —２ ５ （０ １２ ６ ２ ３ ３ ２ １ ）２—０ ７ ０ ５—０ ２
临床路径是医务人员为使患者获得最佳的服 务， 减少资源的浪费和促进患者的康 复而制定 的 整体服务计划 ， 有时 间性 和顺序性 的特点… 。 具 １
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慢性硬脑膜下血肿临床路径
一、慢性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为慢性硬脑膜下血肿（ICD-10：I62.006）
行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:01.3101)
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）
1.临床表现：
（1）病史多不明确，可有轻微外伤史；
（2）慢性颅内压增高症状和神经症状：常于受伤后1-3个月逐渐出现头痛、恶心、呕吐、复视、视物模糊、一侧肢体无力和肢体抽搐等；
（3）精神智力症状：表现为记忆力减退、理解力差、智力迟钝、精神失常等；
（4）局灶性症状：由于血肿压迫导致轻偏瘫、失语、同向性偏盲、视乳头水肿等。
2.辅助检查：
（1）头颅CT扫描：颅骨内板下可见新月形或半月形混
杂密度或等密度阴影，单侧慢性硬脑膜下血肿有中线移位，侧脑室受压；双侧慢性硬脑膜下血肿无明显中线移位，但有双侧侧脑室受压；
（2）头颅MRI扫描：头颅CT不能明确者，选用头颅MRI。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）
1.慢性硬脑膜下血肿诊断明确，临床出现颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗；手术首选钻孔引流，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。
2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如果不同意手术，应履行签字手续，并予严密观察。
3.对于严密观察保守治疗的患者，如出现颅内压增高征象应急诊手术。
（四）标准住院日为9天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：I6
2.006慢性硬脑膜下血肿疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需
特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1天。
1.所必需的检查项目：
（1）血常规、ABO血型、RH血型；
（2）凝血功能检查；
（3）肝肾功能、电解质、血糖；
（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（5）心电图、胸部正侧位CR片；
（6）头颅CT扫描。
2.其他根据病情需要而定（如头颅MRI等）。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。
一般选用二代或三代头孢类抗生素。
2.预防感染用药时间为术前1小时。
3.根据手术后引流时间，手术后可预防应用抗菌药物3-5天。
（八）手术日为入院第2天。
1.麻醉方式：局部麻醉+镇痛；患者无法配合者，可酌情考虑全麻。
2.手术方式：慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术。
3.钻孔置硬脑膜下持续引流。
4.术后保持硬脑膜下持续引流，观察性状及记量。
（九）术后住院恢复7天。
1.术后回病房，患侧卧位，引流袋低于头平面20cm，观察性状及记量，继续补充等渗溶液。
2.术后第3天复查头颅CT。
3.每2-3天切口换药一次。
4.通常在术后48-72小时拔除引流管；或根据引流量和头颅CT复查情况酌情延长引流时间。
5.拔除引流管后患者一般情况良好，体温正常，化验白细胞计数及分类正常后停用抗菌药物。
6.术后7天头部切口拆线或酌情门诊拆线。
（十）出院标准。
1.患者一般情况良好，恢复正常饮食，各项化验无明显异常，体温正常。
2.复查头颅CT显示颅内血肿基本消失，切口愈合良好后，予出院。
（十一）变异及原因分析。
1.对于不适合手术的患者，可适当采用甘露醇脱水治疗。
2.术后因血肿粘稠等原因造成引流不畅、血肿残留、血肿复发等情况，可适当延长引流时间。
3.对于个别术后复发、钻孔引流效果不佳或无效者，应
施行骨瓣开颅血肿摘除术，适应证：（1）血肿内容物为大量血凝块；（2）血肿壁厚，难以切开引流或引流后脑组织不能膨起者。
4.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术。
5.住院后伴发其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长。
二、慢性硬脑膜下血肿临床路径表单
适用对象：第一诊断为慢性硬脑膜下血肿（ICD-10：I62.006）
行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:01.3101)
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：9天。