医疗安全教育

医疗纠纷产生的原因引起医疗纠纷诉讼的原因，概括起来有以下五方面：一、医护人员医德素养差，其表现有：（1）在诊疗过程中，医务人员对病员不负责任，态度生硬，缺乏同情心。

例如，病人来看急诊，有的当班护士不问病情，不作预检，贪图自己工作方便借口推托说急诊“很忙” ，叫病人挂号去看门诊。

病人出于无奈只好去看门诊。

但是病人因病痛苦，心里嘀咕，指责医务人员对他（她）缺乏同情心。

事后病情表明，如果病者确因求诊时间上被耽误而造成不良后果，这便构成医疗纠纷的原因。

再如病人患急性阑尾炎并发穿孔，术后出现肠粘连，此时有的病家就会指控医务人员不能随便拒绝急诊和夜间出诊。

（ 2 ）病人或家属在诉说病情时，总希望医生全神贯注，细心倾听病情，以取得理想的治疗效果。

但是有的医生即表现为漫不经心，似听非听，或边看病边与旁人闲聊，甚至开玩笑，工作很不认真。

如果病人有病而医生没有及时发现（如主诉头痛，医生看作为一般性头痛，但后来经检查确诊为颅内肿瘤）；或将重症看成轻病（如流行性脊髓膜炎早期、流行性乙型脑炎早期误诊断为感冒，心肌梗塞误诊为一般性胸痛等）；或危重病人的预后事先没有向家属说清楚等，一旦病人发生了死亡或留下严重的后遗症，家属自然会指控医生不负责任，是医生当初不重视病人的主诉而引起的后果。

曾见报导因未听家属主诉，出现妊娠子宫当作肌瘤切除、糖尿病被手术后引起创面不愈合等情况。

随着科学技术的发展，人们对医学知识的需求也提高了，病家对自身疾病的了解也越来越多，其中有病人会对诊断工作提出各种意见与要求。

如上了年纪的人，因经常性腹疼，原因不明；或患有慢性肝炎的人因长期间歇性肝区隐痛会提出查癌的要求。

如果医生对此意见不屑一顾，甚至不耐烦地反问：“有这么多的癌吗？” “你提这个检查，那个检查，是你作医生，还是我作医生？”甚至讽刺挖苦病人，病人听了当然很反感，气愤抑在心里。

在医疗诉讼案件中有时确有巧合的意外例子。

有的病人因患慢性肝炎后来果真并发了肝癌。

原因不明的腹痛后来发现为内脏癌。

诸如此类，病家就会指控医生不理会病人的提醒，自命不凡而造成误诊，要求医生承担责任。

其心情应该理解。

从医疗上分析，实际上病人生癌与医生的服务态度无因果关系，但是因医生服务态度不好，说话不留余地，以致使医生陷于受谴责的被动地位。

（3 ）有的医生作风很拖拉。

病家要求迅速住院，及时抢救，而有的医生表现得磨磨蹭蹭，正是“急惊风”遇上了“慢郎中”。

如果病情恶化，或在用药过程中发生了严重的反应，抢救不及时或抢救中主师不在场，或者没赶上抢救的最佳时机，病人发生了死亡，家属因出于对死者的挽救、希望、遗憾等各种心理因素，也会因此而反目谴责医生。

医德差的情况，尽管医务界、社会上有所揭露与批评，但是目前在医、护工作中仍普遍存在，它是构成医疗纠纷最常见的原因。

因此，全面提高医务人员素质是预防和控制差错事故发生的关键。

提高医务人员的素质，主要从医德修养和业务能力培养两方面着手。

提高医务人员的业务能力，关键在于不断学习理论业务和练好基本功。

医德要求医务人员以高度认真负责的态度去对待医疗工作，严格遵守医疗制度和操作规程，全心全意为人民服务，克服对病员漠不关心、马马虎虎的工作态度，使医务人员懂得亲切、耐心、体贴、翔、救死扶伤精神的重要性，还要懂得病家的心理、意愿，在同情和做好解释工作的基础上，接受病人某些合理的意见和要求，它不仅可以提高医疗效果而且还可以避免事故和纠纷的发生。

反之，就很难避免医疗纠纷的发生。

医德虽然是无形的，但是每一个从事临床工作的医务人员都能体会和感知得到。

患者刘某，男，22 岁，工人。

在本厂医院被确认患有乙型肝炎后，他请医生不要将诊断结果告诉别人。

因为，他惧怕隔离治疗后同事们的疏远和歧视，更担心相识不久的妇女朋友因此而与他中断恋爱关系。

这位医生考虑再三，答应患者暂时不向他人透露，但要求患者抓紧治疗，注意休养，否则后果自负。

从《希波克拉底誓言》“凡我所见所闻，无论有无业务关系，我认为应守秘密者，我愿保守秘密”的信条，到现代《医学伦理学日内瓦协议法》“凡是信托于我的均予以尊重” 的规定，都把为病人保密视为一条重要的医德规范。

之所以如此，就在于它是维护病人利益和尊重病人隐权和需要，也是建立良好的医患关系的必要条件。

然而，医疗活动中的道德关系不限于此，还有医者与人群的关系、医学与社会的关系等其它医疗人际道德关系。

所以，医务人员在为病人的隐私或诊疗信息进行保密时，应全面考虑各种医德关系，尤其是病人需要与他人利益、社会利益发生矛盾时，更应周密考虑，谨慎从事。

我们认为，当病人需要合理时，即病人的隐私不涉及他人和社会的利益时，医务人员应无条件地坚持为病人保密的原则；当病人需要不合理时，即满足了病人需要将必然危及他人和社会的健康利益时，医务人员应以他人利益和社会利益为前提。

否则，一味地强调为病人保密原则，将可能是一种不道德的行为。

依据社会健康利益是为病人保密的最高判定标准，对于上述案例中刘某提出的保密要求医生是不应给予满足的。

因为在这种医患交往中，对于患者来说，其个人隐私已不属纯粹的个人隐私，其个人需要已不属合理的病人健康需要，其所谓“忧虑”并无确切根据，仅是主观臆想。

所以，无论是从患者健康利益出发，还是着眼于社会人群利益，医生都应将诊断结果告诉患者单位和家庭，争取他们的配合，采取隔离治疗措施，促使病人早日康复。

二、工作中的失职工作中的失职系指工作上的玩忽职守，或疏忽大意所造成的渎职情况。

例如：用错药、打错针、输错血、开错刀、或在手术后体腔内遗留纱布及其他异物等。

女性、59 岁，入院诊断：慢性支气管炎一肺气肿，肺原性心脏病心力衰竭三度，呼吸衰竭。

实施光量子治疗，考虑病人不能搬动，采取床边抽血再回输的方式进行。

当穿刺抽血仅仅10ml 左右，病人突然出现心跳骤停，经抢救无效死亡。

案情分析：该患者慢性疾病多次住治疗，此次病情很重，因条件所限，不能进行呼吸机治疗。

经治医生经过数日斟酌，为能改善病人的缺氧情况，决定上光量子一试。

分析该病历死亡原因，应为心源性猝死。

引发纠纷的原因在于：进行此项治疗前的半个小时才向患者及家属交待治疗的意义，突发的事件使家属不能予以理解。

一种治疗的选择，要看是否是必须采取的还是两可之间的；是病人积极争取或乐于接受的还是医生的主观选择，要结合病人的全身状况及其耐受程度全面地进行分析，做出决断。

对于重要的检查、治疗、药物的使用要向病人或家属进行交待，征得同意方可实行，正像某些医疗活动必须履行监护人签字手续一样，这是医疗管理的规程。

这不仅在于保护医生的合法权益，也保证了医疗的正常秩序。

此案例给予我们的教训是：应早一点向病人及家属交待治疗的问题；而更重要的是对于一个已经濒临死亡的病人在治疗方法的选择上如何更慎重一些。

女性、38 岁、已婚，诊断早孕做人工流产刮宫术。

术者未能找到明确的绒膜组织，请上级医生再刮仍未能肯定。

约第二天B超检查，报告为宫腔内异常回声：①积血；②残留物不除外。

后给中药“清宫逐瘀汤”口服治疗。

服药后第三天，以宫外孕出血性休克急诊入院手术，术中证实为输卵管狭部妊娠破裂出血，腹腔积血达2000 余毫升。

案情分析：该病人妊娠诊断无疑，选择终止妊娠刮宫术也无错误，因为宫内妊娠与宫外妊娠早期的临床表现和体症是没有区别的。

现代B 超诊断技术对于没有出现并发症的宫外妊娠诊断率也是很低. 问题在于，上下级两位医生的操作均未找到绒膜组织的时候，应该如何认识病情，分析病情，并如实地将病情分析向病人做一交待。

通常情况下，输卵管妊娠在并发症出现之前做出诊断的机遇很小，但这种并发症的发生对病人而言危险性又极大，这不能不提醒我们的医生交待病情的分析及下步治疗中可能会出的问题具有何等的重要性。

该病倒的教训也正是如此。

在处理这类纠纷中，我们常常听到医生这样的自诉：这些问题我们想到了，也做了必要的检查和证实。

但无论从科学的严谨性还是法律的严肃性角度上讲，它们追求的都是最终的结论和依据，至于你脑子里是怎样想的它们并不关心。

医疗作为一门严谨的自然科学，各种医疗文件的书写都可能成为最终的法律依据，我们许多医生恰恰对此没有足够重视。

三、技术上的原因有些疾病的早期症状不明显、不典型、医生在诊断时疏忽了；或者对某些罕见的疾病缺乏认识，尚不知其诊断方法以致于误诊；或对某些疾病的严重性认识不足，而未预见到病情会突然变化与死亡，因此未事先向家属作说明，家属缺乏思想上的准备，在这种情况下，病人突然死亡会引起医疗纠纷，应判为技术原因。

农民朱某某，男性，27 岁。

于1988 年 5 月28 日因右腹痛24小时到村卫生室就诊。

乡村医生程某接诊：T37.8 C, 心肺（一），腹肌紧张，右下腹明显压痛及反跳痛，未作其他项目检查，诊断为阑尾炎，决定就地手术治疗。

是日下午 1 时，程某自行麻腰执刀，由一名临时工化验员做助手。

历时2 小时，未找到阑尾，关腹腔，而后作保守疗法，第7 天拆线，创口一期愈合出院。

次日，病人因腹痛高烧又到卫生室接受观察，对症治疗30 小时，腹痛不止，出现中毒症状，及转县人民医院住院治疗。

因病情危重，经家属要求又转市人民医院，住院近两个月。

出院诊断为腹膜炎、肠粘连。

化费3000 多元。

家属多次上访，认为乡村医生处置不当，延误病情，导致身心痛苦，巨额化费，要求追究其责任，赔偿损失。

外科病人发病急，大多病情危重，多数以手术为主要治疗手段，还要分秒必争。

轻率选择手术方案，不顾条件贸然动刀违反操作规范，焉能保证安全有效？据调查：本安全病人就诊时医生轻描淡写地问了几句，随便摸了几下，就断定是急性阑尾炎，需要开刀。

至于这一切是否最佳选择，近期疗效会怎样，远期效果如何，据程医生说他根本没有想到那么多，他更多地考虑的是通过开刀可以扩大影响，提高知名度，增加收入。

从个人利益出发，他不顾农村小小卫生室药品、器械、技术等条件，把没有外科基础的临时工拉上台当助手，两人捣鼓了两个小时连阑尾都没有找到；不顾病人安危，把救人活命当儿戏，手术冒险而上，增加了病人的痛苦，这些都是违反道德的行为，应当受到谴责并追究其应负的责任。

本案例病人留下后遗症肠粘连，如果这位乡村医生当初尊重客观条件，不如此不自量力，轻举妄动，完全可以避免这一不良后果。

因此，最佳手术方案的选择、决定，是崇高医德的体现。

手术方案可能有多种，选择哪种方案，自己能否胜任，意外情况如何处理，都应考虑其中，而最主要的还是要一切从病人的利益出发，以解除病痛，救人活命，恢复健康，保持机体功能为目的。

同时也要注意避免在治疗疾病过程中增加病人及社会的负担，既应重视病人心理、手术效果，也不应忽视经济负担。

只有这样审慎、周密、细致的考虑，病人才会真正受益，医生才算尽到了道德责任。

这里还需指出的是，外科手术一般可收到立竿见影的效果，但当前农村卫生室大多不具备条件，施行外科手术显然不妥。