假期学生返校情况统计表(数理)
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元旦假期学生返校健康状况和行程轨迹调查表
7. 你的家庭成员是否有以上情况：是否 描述细节（时间地点）：
8. 是否去过医疗机构发热门诊看病：是否 描述细节（时间地点）：
9. 体温是否超过 37.3℃：是否 10. 是否有呼吸道不适症状：是否 11. 是否有消化道不适症状：是否
最高体温： 持续时间： 持续时间：
持续时间：
假期行程轨迹调查
1.回家或返校途中是否有停留：是否
4. 是否接触过沈阳或其他地区确诊病例疑似人员（一密人员）、确诊病例密接接触者的密切 接触者（二密人员）和确诊病例密切者的密切者的密切者（三密人员）：是否
描述细节（时间地点）：
5. 是否接触过大连市金普新区来返人员：是否 描述细节（时间地点）：
6. 是否接触过沈阳市于洪区来返人员：是否 描述细节（时间地点）：
辽中二高中元旦假期学生返校健康状况和行程轨迹调查表
个人信息
姓名
班级
返校日期
月日
是否住校
是否
宿舍
监护人电话
家庭现住址
市
区
街道
小区
号楼
单元
健康状况调查
1.这个元旦假期你在哪里？
去过哪里？
本人近期：
2. 是否有大连、沈阳或其他有本地病例持续传播地区的旅行史：是否 描述细节（时间地点）：
3. 是否有与疑似病例、确诊病例或无症状感染者的接触史：是否 描述细节（时间地点）：
所使用的全部交通工具是：
（包括飞机、火车、汽车、地铁、出租车、私家车、公交车、其他等）
使用所用交通工具的具体信息（搭乘信息要保证连续性）：
本人已仔细核对，以上信息真实准确。 本人签名：
审核人：
时间：
学生返校情况统计表
实有人数未到人数及姓名来自班长签字备注1
2
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开学学生返校人数统计表日期：
班级
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寒假学生去向统计表模板
为了做好这次病毒的防控，请各位同学做好寒假去向统计，谢谢配合。
调查对象：学生调查内容：学生寒假去向调查方法：采用问卷调查形式，针对学生设计问卷调查内容，并对调查的结果进行分析。
具体可参考以下问卷范文：Q1：您的姓名____________Q2：您的学号____________Q3：所在学院人文学院外国语学院工学院理学院经济与管理学院法学院Q4：您的手机号____________Q5：寒假期间，您是否外出旅游？是否Q6：寒假期间，您的旅游地是？____________Q7：寒假期间，您的主要居住地是？省份城市区/县Q8：寒假期间，您是否乘坐过以下交通工具？飞机火车大巴轮船拼车其他Q9：寒假期间，您是否途径、中转或停留湖北省？途径湖北（请填写城市）在湖北中转（请填写城市）停留湖北（请填写城市）无Q10：寒假期间，您是否有以下情况？接触过来自湖北的亲友（请填写城市）接触过有发热、干咳、乏力、呼吸困难症状的人士以上均无Q11：近期，您的家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？是否Q12：您的计划返校时间是？日期____________Q13：您是否需要学校提供帮助？如有，请详细说明。
____________问卷网是一家专业易用的问卷调研、报名表单、考试测评平台，拥有26万+的免费问卷模板，用户一分钟就能制作出一份寒假学生去向统计表。
更多调查问卷模板详情，请进入问卷网官网查看。
《假期去向统计表》
校（×）名。 ××
乘坐的交通工具、车次/航班
×车
寒假学生情况汇总
注意事项
1.寒假自1月23日至2月25日，2月27日晚10点必须返校，如有特殊情况需及时向辅导员和书记请假； 2.放假前，各宿舍做好安全防范工作，要对门窗水电以及防火防盗设施进行检查； 3.假期学生要注意安全，不得提前离校，要按时返校，因学校为新校区周边环境复杂，请同学不要随便上山 下海，不要到周边村庄闲逛，夜间不要私自外出。 4.各班负责人将学校有关的假期通知贯彻落实；务必于开课第一日上午8：30分之前将本班返校人数上报公邮。
5.假期值班班长电话：×××××××××××
6.汇总：本班共有同学（××）名，其中回家（××）名，留校（×）名。
班级 ××口腔 假期去向详细地址及家庭电话 青岛市市南区 ××××××××××× 负责人 离、返校具体时间 ××.××--××.××
本人签名
张三
和书记请假； 检查；
同学不要随便上山
返校人数上报公邮。
学生假期去向统计表Excel模板
学生假期去向统计表
学 校：
序号 班主任 班级
年级： 姓名 性别
学号
假期去向情况
打暑 假工
回家 度假
访亲
留校
上培训/ 补习班
参加驾驶 培训
5 已填写学生数
其它
联系方式012-1 √
135xxxx0808
2
XXX
2班
xx2
女
29012-2
√
135xxxx0809
3
XXX
3班
xx3
男
29012-3
√
135xxxx0810
4
XXX
4班
xx4
女
29012-4
√
135xxxx0811
5
XXX
5班
xx5
女
29012-5
√
135xxxx0812
6
√
135xxxx0813
7
√
135xxxx0814
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
备注 说明
1、假期去向情况需要如实登记，不得随意填写。 2、假期去向中的其它，要在后面备注清楚，假期去向的具体事项。 3、假期大家也要注意安全，注重学习与生活。
出省信息查询
姓名
是否出省
班主任假期寄语：
xx1
否
人数 统计
联系地址
北京市xx 上海市xxx 重庆市xxx 北京市xx 北京市xx 北京市xx 北京市xx
2 出省人数
是否 出省
姓名
否
XXX
是
XXX
是
XXX
否
学 校：
序号 班主任 班级
年级： 姓名 性别
学号
假期去向情况
打暑 假工
回家 度假
访亲
留校
上培训/ 补习班
参加驾驶 培训
5 已填写学生数
其它
联系方式012-1 √
135xxxx0808
2
XXX
2班
xx2
女
29012-2
√
135xxxx0809
3
XXX
3班
xx3
男
29012-3
√
135xxxx0810
4
XXX
4班
xx4
女
29012-4
√
135xxxx0811
5
XXX
5班
xx5
女
29012-5
√
135xxxx0812
6
√
135xxxx0813
7
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135xxxx0814
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11
12
13
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15
16
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备注 说明
1、假期去向情况需要如实登记，不得随意填写。 2、假期去向中的其它，要在后面备注清楚，假期去向的具体事项。 3、假期大家也要注意安全，注重学习与生活。
出省信息查询
姓名
是否出省
班主任假期寄语：
xx1
否
人数 统计
联系地址
北京市xx 上海市xxx 重庆市xxx 北京市xx 北京市xx 北京市xx 北京市xx
2 出省人数
是否 出省
姓名
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是
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