江门市基本医疗保险定点医疗机构名单
江门城乡居民基本医疗保险参保申请表
受理单位盖章：户主姓名：户籍号码（学校参保号）：
在
缴费户姓名：户主身份证号码：
（学校名称：学校类别：□幼儿园□中小学校□大中专学校）
开户银行：□建设银行 □工商银行 □中国银行 □交通银行
□发展银行 □农业银行 □邮政储蓄 □农村信用合作社联合社
缴费帐号：
特别提示：参保人参加城乡居民基本医疗保险的医保费直接从以上帐户中代扣代缴。若参保人需停保的，请于每年9月底前到当地社会保险所办理停保手续。未办理停保手续的，每年按新社保年度缴费标准由商业银行直接代扣代缴医保费。
参保人员名单：
姓名
身份证号码
人员性质
人员类别
门诊定点机构
1、__________
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[ ]
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2、__________
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3、__________
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4、__________
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5、__________
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6、__________
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2、学校统一参保需提交参保学生的电子文档。
3、社会保障卡（城乡医保卡）工本费由参保人个人支付。
[ ]
7、_________
[ ]
[ ]
[ ]
8、__________
[ ]
[ ]
[ ]
[人员性质]栏：请在A城镇户籍居民；B农村户籍居民；C区（县）属大中专技校学生；D市直属大中专技校学生；E非本地户籍城镇中小学生中，按项选择填写。
[人员类别]栏：请在①成年人、中小学生及儿童；②农村五保供养对象；③低保对象、低收入(60周岁以上)老年人；④转复退军人优抚对象；⑤重度残疾人员；⑥计生优待户（独生子女和纯二女结扎户）；⑦非本地户籍中小学生；⑧大中专技校学生中，按项选择填写。
江门基本医疗保险医疗机构系数年
7
新会区睦洲镇中心卫生院、新会区大鳌镇卫生院、新会区沙堆镇卫生院、新会区罗坑镇中心卫生院、台山市水步镇卫生院、台山市都斛镇卫生院、台山市广海镇中心卫生院、台山市海宴镇卫生院、开平市沙塘镇卫生院、开平市三埠卫生院、开平市月山镇卫生院、开平市大沙镇卫生院、开平市苍城镇卫生院、鹤山市桃源镇卫生院、鹤山市鹤城镇中心卫生院、鹤山市沙坪街道卫生院、鹤山市宅梧镇中心卫生院、恩平市圣堂镇中心卫生院、恩平市君堂镇中心卫生院、新会区会城街道办事处社区卫生服务中心
其他医疗机构
备注：本表基本医疗保险医疗机构系数适用2018年度，年度内因定点医疗机构的级别、病种结构、功能定位、病种次均医疗费用的客观差异、定点医疗机构绩效考核和“医联体”建设等情况发生变化，需改变医疗机构系数档次的，将在2019年度进行调整。特定人群疾病住院治疗费用周期性结算分值不计算医疗机构系数。
附件2
江门市基本医疗保险医疗机构系数（2018年版）
医疗机构
系数序号
医疗机构名称
医疗机构
系数
说明
1
市中心医院、市五邑中医院、市人民医院
市级三甲医疗机构
2
开平市中心医院
县级三甲医疗机构
3
市妇幼保健院、市第三人民医院、市第二人民医院、江海区人民医院、新会区人民医院、新会区中医院、新会区司前人民医院、新会区妇幼保健院、新会区第二人民医院、台山市人民医院、台山市中医院、开平市中医院、开平市水口医院、鹤山市人民医院、鹤山市中医院、恩平市人民医院、恩平市中医院、台山市第二人民医院
获得国家群众满意称号的一级医疗卫生机构
8
蓬江区潮连医院、新会区三江镇卫生院、新会区大泽镇卫生院、新会经济开发区医院、台山新希望医院、台山市城区人民医院、台山市大江镇卫生院、台山市白沙镇中心卫生院、台山市四九镇卫生院、台山市冲蒌镇卫生院、台山市三合镇卫生院、台山市端芬镇卫生院、台山市深井镇卫生院、台山市北陡镇卫生院、台山市川岛镇上川卫生院、台山市川岛镇下川卫生院、开平市蚬冈镇卫生院、开平市赤水镇卫生院、开平市金鸡镇卫生院、开平市龙胜镇卫生院、鹤山市古劳镇卫生院、鹤山市雅瑶镇卫生院、鹤山市双合镇卫生院、鹤山西江医院、鹤山市龙口镇卫生院、恩平市君堂镇江洲卫生院、恩平市横陂镇中心卫生院、恩平市良西镇卫生院、恩平市那吉镇卫生院、恩平市东成镇卫生院、恩平市大田镇中心卫生院、恩平市牛江镇卫生院
江门市基本医疗保险非定点医疗机构就医申请表
江门市基本医疗保险非定点医疗机构就医申请表
说明
一、本表应在就医前办理申请手续，批准后一次就诊有效，再次就诊前需重新申请。
二、参保人在非定点医疗机构办理就医结算手续后，在2个月内需附以下资料：
1、本人符合申请疾病资料的门诊病历或住院治疗过程的病历的原件及复印件（病历本复印封面）、疾病证明书、出院记录、与申请疾病相关诊断检查化验报告单；
2、医疗机构住院的收费收据原件，住院费用明细总清单（注：不是每日费用清单）；
3、本人身份证原件及复印件,社会保障卡验件，若无社会保障卡的，则需提供本人银行卡（存折）原件及复印件；
4、委托代理人代为办理的，代理人除携带以上有关资料外，还须携带委托书、代理人身份证原件及复印件。
5、以下特殊情况须提供有关资料：
（1）参保人住院期间使用白蛋白须提供病危通知书或抢救证明；
（2）所有血液及成份血（对抢救、手术中用血及血色素等于或低于60G/L）须提供相关证明。
6、若病情需要住院超过60日的，需医生出具延期住院证明。
三、办理医疗费用报销时需交回此批准后的申请表；
四、凡参加城镇职工基本医疗保险的参保人，携本表到开平市社保局医保服务大厅办理手续；
参加城乡居民基本医疗保险的参保人，携本表到参保所在地的镇（街）社会事务综合服务中心办理手续。
3.江门市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹_门诊定点机构名单
-5-
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50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101
√ √ √ √
-6-
102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155
江门市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹定点医疗机构名单
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 名 称 职工 医保 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 城乡 医保
-7-
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
江门市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构
江门市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构江门市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构一、引言1.1 目的本文档旨在详细描述江门市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构的要求和规定，以确保医疗机构准确执行相关政策，并提供良好的医疗服务。
1.2 背景为了保障江门市城乡居民基本医疗保险参保人群的合法权益，江门市决定设立定点医疗机构，提供基本医疗保险范围内的医疗服务。
本文档对定点医疗机构的选择、管理和服务进行了规定。
二、定点医疗机构的选择2.1 选择原则2.1.1 医疗机构资质：定点医疗机构应当具备相应的医疗机构执业许可证和相关医疗服务开展资质。
2.1.2 医疗技术水平：定点医疗机构应当具备一定的医疗技术水平，能够提供优质的医疗服务。
2.1.3 服务能力：定点医疗机构应当具备足够的服务能力，包括医疗设备、人员配置等。
2.2 选择程序2.2.1 筛选医疗机构：根据定点医疗机构的选择原则，通过招标、竞争性谈判等方式筛选合适的医疗机构。
2.2.2 审查评估：对筛选出的医疗机构进行审查评估，包括专家评审、实地考察等环节。
2.2.3 确定定点医疗机构：根据审查评估结果，确定定点医疗机构。
三、定点医疗机构的管理3.1 合同管理3.1.1 签订合同：定点医疗机构与江门市或相关部门签订合同，明确双方的权责和要求。
3.1.2 监督检查：江门市或相关部门对定点医疗机构进行定期或不定期的监督检查，确保其履行合同要求。
3.2 绩效考核3.2.1 考核指标：根据基本医疗保险政策要求，制定定点医疗机构的绩效考核指标，包括医疗质量、服务态度等方面。
3.2.2 考核结果：根据考核指标，对定点医疗机构进行评估，并根据评估结果进行奖罚。
四、定点医疗机构的服务4.1 服务范围4.1.1 基本医疗保险范围内的医疗服务：定点医疗机构应提供江门市城乡居民基本医疗保险范围内的医疗服务，包括门诊、住院等。
4.1.2 其他协议服务：定点医疗机构可以与江门市或相关部门签订协议，提供其他特殊医疗服务。
江门市基本医疗保险普通门诊统筹定点医疗机构名单(2018.10.19)
新会区会城镇南隅路8巷6号
101 江门市新会区东庆医疗门诊诊所
新会振兴一路38号116-2
102 新会康怡康复医院
江门市新会区大泽圩镇中心街东89号
103 新会区会城东关诊所
新会区会城街道东关路6号106
104 江门市新会东方医疗门诊部
新会区会城明兴路11号
105 李灵江个体诊所
新会灵镇中围仔新村1巷11号
12 江门梧岗门诊部
13 江门市丰乐门诊部
14 江门市残联康复医院
15 江门保和诊所
16 江门市莲平门诊部
17 江门市天龙便民诊所
18 江门康群联合诊所
19 江门市东风民安诊所
地址
2 江门市蓬江区北街海傍街23号 江门市蓬江区华园东路30号、江门市蓬江区环 市二路19-20号 江门市蓬江区高第里172号；江门市机关大院1 幢综合楼地下 江门市星河路2号；江门市蓬江区育德山庄建 德街20幢 江门市胜利路161号 江门市跃进路99号 江门市蓬江区江华一路2号-1 江门市跃进路62号之一 江门市建设路24号 江门市蓬江区东成村22号 广东省江门市蓬江区胜利路东仓里212号 江门市蓬江区梧岗里107号101 江门市蓬江区丰乐路36号地下 江门市蓬江区龙湾东路40号 江门市蓬江区建设三路99号101、105 江门市祁安街8号 江门市北郊天龙一街21座地下 江门市炮台北路23号 江门市蓬江区胜利北路13号之三首层
78 江门市新会区人民医院
新会区会城镇北门龙山路
79 江门市新会区中医院
新会区会城镇惠民东路47号
80 江门市新会区妇幼保健院
新会区会城镇知政北路29号
81 江门市新会区第三人民医院
新会区会城镇紫云路15号
82 江门新会新希望眼科医院有限公司
江门市基本医疗保险门诊定点机构登记表
附件5江门市基本医疗保险转院（诊）申请表说明：此表用于转院（诊）备案、转院（诊）审核及结算凭证。
由定点医疗机构填写,经定点医疗机构医务科（医保科）审核，通过国家医疗保障信息平台上报医保经办机构备案。
转院手续一般应在转出当日办结，特殊情形的，定点医疗机构可在参保人出院（指转入定点医疗机构）结算前通过信息系统补报医保经办机构备案。
报销须知一、参保人经定点医疗机构办理转诊申请手续后，在已建立基本医疗保险实时结算的医疗机构就医，应在入院后及时向医疗机构出示身份证、社保卡等有效凭证，参保人在就医期间应配合医疗机构及医疗保险核查人员对其进行身份信息、就医情况等资料核查。
就医结束时，医疗机构按参保人所享受基本医疗保险待遇有关规定进行结算，收取参保人个人应支付费用，其余的医疗费用由医疗机构与属地经办机构按有关规定结算。
二、注意事项：1.根据《江门市基本医疗保险管理办法》规定，异地转诊人员基金支付比例（含大病保险）在本市相同级别定点医疗机构标准基础上降低10个百分点,起付标准按异地定点医疗机构标准执行。
2.参保人住院期间不能同时享受特定病种门诊待遇和普通门诊待遇。
3.参保人住院治疗终结可以出院但仍不出院的，经医疗机构医疗技术鉴定小组或医务科鉴定，被确认治疗终结成立，从终结之日起，参保人所发生的住院医疗费用由本人自理。
4.转院有效期自审批日期始六个月内有效。
5.门诊转诊有效期自审批日期始30日内有效。
本人已阅读本表并理解以上备注内容。
（抄录处）_____________________________________________________________________参保人（代办人）签名: 日期: 年月日。
江门市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构
级别
基层卫生服务 定点医疗机构 基层卫生服务 定点医疗机构 基层卫生服务 定点医疗机构 基层卫生服务 定点医疗机构 基层卫生服务 定点医疗机构 基层卫生服务 定点医疗机构 基层卫生服务 定点医疗机构 基层卫生服务 定点医疗机构 基层卫生服务 定点医疗机构 基层卫生服务 定点医疗机构 —— —— —— —— —— 二级 二级 二级 一级 基层卫生服务 定点医疗机构 基层卫生服务 定点医疗机构 基层卫生服务 定点医疗机构 基层卫生服务 定点医疗机构 基层卫生服务 定点医疗机构 基层卫生服务 定点医疗机构 基层卫生服务 定点医疗机构
江门市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构名单
序号
131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156
医疗机构名称
开平市蚬岗镇卫生院 开平市金鸡镇卫生院 开平市赤水镇卫生院 开平市结核病防治所 开平市皮肤病防治站 恩平市人民医院 江门市五邑中医院恩平分院 恩平新希望眼耳鼻喉医院 恩平市妇幼保健院 恩平市恩城街道办事处平石社 区卫生服务中心 恩平市恩城街道办事处江南社 区卫生服务中心 恩平市恩城街道办事处东安社 区卫生服务中心 恩平市君堂镇卫生院 恩平市江洲镇卫生院 恩平市横陂中心卫生院 恩平市大槐镇卫生院 恩平市第二人民医院 恩平市圣堂中心卫生院 恩平市良西镇卫生院 恩平市大田镇卫生院 恩平市东成镇卫生院 恩平市牛江镇卫生院 恩平市那吉镇卫生院 恩平市人民医院门诊部 恩平市慢性病防治站 江门市中心医院中区综合门诊 部
江门市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构名单
序号
53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78
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新会区大泽卫生院
新会区大泽圩镇
94
新会区沙堆镇卫生院
新会区沙堆圩镇
95
新会区古井镇卫生院
新会区古井镇人民街1号
96
新会区睦洲镇卫生院
新会区睦洲镇江安路
97
新会区大敖镇卫生院
新会区大敖镇光华路1号
98
新会区崖门镇卫生院
新会区崖西京背路边
99
新会区三江镇卫生院
新会区三江镇葵园路
100
新会区皮肤病防治院
新会区崖西镇苍山
101
新会区中医院明翠社区卫生服务站
附件一：
江门市基本医疗保险定点医疗机构名单
序号
名称
地址
1
江门市中心医院
江门市北街海傍街23号
2
江门市中心医院中区综合门诊部
江门市蓬江区建设路194号首层
3
江门市五邑中医院
江门市华园东路30号
4
江门市五邑中医院第一门诊部
江门市跃进路62号
5
江门市五邑中医院第三门诊部
江门市紫沙路51号
6
江门市人民医院
江门市蓬莱路高第里172号
江门市水南路长发里1号
69
江门李根弟个体诊所
江门市蓬江区建达北路8号地下
70
江门市江海区外海人民医院中华诊所
江门市外海中华大道44号
71
江门市蓬江区中区卫生院农林门诊部
江门市农林横路11号
72
江门市江海区外海人民医院麻园诊所
江门市外海麻三仓前里上路一巷17号
73
江门市江海区外海人民医院下街门诊部
江门市外海大康下路21号
26
江门市口腔医院东华门诊部
江门市东华一路36号105
27
江门市口腔医院梧岗门诊部
江门市梧岗里107号
28
江门市口腔医院跃进门诊部
江门市跃进路20号
29
江门市口腔医院西区门诊部
江门市华园南36号
30
江门市口腔医院北郊门诊部
江门市北郊天龙一街九座103
31
江门市口腔医院常安门诊部
江门市农林东路36号
32
74
江门市疾病预防控制中心蓬江门诊部
江门市蓬江区尚行里1号
75
江门市蓬江区中区卫生院
江门市蓬江区东仓里167号
76
江门市蓬江区西区卫生院
江门市西区大道27-29号
77
江门育德李光辉牙科诊所
江门市蓬江区育德山庄育德街14号1-4轴
78
江门玛丽妇科医院
江门市迎宾大道西108号
79
江门市东风民安诊所
江门市蓬江区胜利北路13号之三首层
江门市北郊新城天龙一街地下
20
江门市皮肤医院
江门市跃进路62号之一
21
江门市皮肤医院第一门诊部
江门市范罗岗176号
22
江门市结核病防治所
江门市跃进路99号
23
江门市结核病防治所东观综合门诊部
江门市东观里外一巷15-16号
24
江门市疾病预防控制中心门诊部
江门市跃进路95号
25
江门市口腔医院
江门市建设路24号
新会区新城卫生院
新会区会城镇新桥路14号
87
新会区沙堤医院
新会区会城镇紫云路15号
88
新会新希望眼科医院
新会区圭峰东路26号
89
新会陈经纶骨科医院
新会区会城侨兴北路10号
90
新会区司前镇卫生院
新会区司前圩镇前路
91
新会区罗坑镇卫生院
新会区罗坑圩镇陈冲迎宾东路12号
92
新会区双水镇卫生院
新会区双水镇鸿福路36号
序号
名称
地址
80
江门市荷塘镇康怡门诊部
江门市蓬江区荷塘镇容大塘
81
江门市医药卫生研究所江华门诊部
江门市江华路129号
82
新会区人民医院
新会区会城镇北门龙山路
83
新会区中医院
新会区会城镇惠民东路47号
84
新会区妇幼保健院
新会区会城镇知政北路29号
85
新会区会城镇卫生院
新会区会城镇冈州大道中136号
86
江门市丹井里27号地下
63
江门外海供销社医疗室
江门市外海中华大道8号
64
江门市江海区外海街道麻三卫生站
江门市江海区（麻三）金星路150号
65
江门市蓬江区莲平门诊部
江门市水南祁安街8号
66
江门市江海区滘头卫生院
江门市江海区滘头西京里88号
67
江门育德唐小翼个体诊所
江门育德怡居苑24栋105号
68
江门市蓬江区江华口腔病防治所
江门市口腔医院外海门诊
江门市中华大道2号
33
江门市口腔医院将江海门诊部
江门市江海区东海路103号
34
江门市甘蔗化工厂（集团）有限公司医疗所
江门市甘化路一号
35
江门市社会福利院
江门市江海区滘北田良里1-2号
36
江门市第二人民医院
江门市北郊天福路6号
37
江门市第二人民医院白沙门诊部
江门市东观里外一巷3号之四
14
江门市红十字会良化南门诊所
江门市良化南13号101-102
15
江门市红十字会育德门诊部
江门市建德街20号首层
16
江门市红十字会美景门诊部
江门市美景里11号104
17
江门市职业病防治所
江门市蓬江区江华一路2号-1
18
江门市职业病防治所农林门诊部
江门市农林路象山新村40号
19
江门市职业病防治所北郊门诊部
44
江门市民政中医推拿门诊部
江门市胜利路127号之三
45
江门市蓬江区东区卫生院
江门市江右里136号6-11
46
江门市蓬江区堤东街道江边社区卫生服务站
江门市江边里153、154号
47
江门市江海区江南卫生院
江门市江海区江南路18号
48
江门市江海区礼乐镇卫生院
江门市礼乐三路200号
49
江门市蓬江区杜阮镇卫生院
7
江门市人民医院机关门诊
江门市市府大院内
8
江门市人民医院江南门诊部
江门市江海路27号
9
江门市人民医院东区门诊部
江门市吉利街22号
10
江门市妇幼保健院
江门市永利街4号
11
江门市妇幼保健院第二门诊部
江门市北郊天龙三街
12
江门市第三人民医院
江门市胜利路161号
13
江门市红十字会医院
江门市育德山庄建德街20幢
56
江门市江海区红十字会诊疗所
江门市河南新中大道68号
57
江门市江海区慢性病防治所
江门市江海路65号
58
江门市江海区机关门诊部
江门市堤东路202号
59
江门市黄南秋、陈颖医师牙科诊所
江门市东仓里214号地下
60
江门市丰乐门诊部
江门市丰乐路36号地下
61
江门市残联康复医院
江门市龙湾东路40号
62
江门保和诊所
38
江门市蓬江区潮连医院
江门市潮连镇巷头大街14号
序号
名称
地址
39
江门五邑大学医务所
江门市东成村22号内
40
江门市蓬江区白石正骨医院
江门市白石大道66号
41
江门市蓬江区北区卫生院
江门市良化西110号103
42
江门市蓬江区北区卫生院高沙门诊部
江门市高沙二街1号地下
43
江门市蓬江区北区卫生院良东门诊部
江门市良化大道67号
江门市蓬江区杜阮镇
50
江门市蓬江区棠下镇卫生院
江门市蓬江区棠下镇
51
江门市蓬江区荷塘镇卫生院
江门市蓬江区荷Βιβλιοθήκη 镇52江门市蓬江区红十字会门诊部
江门市丰盛里二号
53
江门市江海区梧岗门诊部
江门市水南梧岗里107-101
54
江门市海关医疗室
江门市海傍街43号
55
江门市江海区外海人民医院
江门市江海区外海镇江海四路段